السكري المستعصي

يُقصد بالسكري المستعصي، ويُسمّى أيضاً السكري المقاوم أو صعب ضبط السكر، ذلك الذي يبقى معه بلوغُ هدف ضبط السكر صعباً لفترة طويلة رغم التدبير المنتظم لنمط الحياة والعلاج الدوائي الكافي والمنظَّم (بما في ذلك الجمع بين عدة خافضات سكر فموية، أو العلاج بالأنسولين)، (فالهيموغلوبين السكري غير مكتمل الهدف)، أو تتذبذب فيه قراءات السكر، ويتكرر معه ارتفاع السكر وهبوطه. والسكري المستعصي ليس تشخيصاً مرضياً مستقلاً، بل يعكس صعوبات وتحديات إدارة السكري، ويكثر لدى المرضى طويلي المدة، كثيري المضاعفات، ذوي العوامل المتداخلة أو الأمراض المشاركة، وعدم بلوغ هدف السكر لفترة طويلة يزيد بوضوح خطر مضاعفات الأوعية الدقيقة والكبيرة. وتشمل الأسباب الشائعة لصعوبة ضبط السكر: ضعف الالتزام بالعلاج (نسيان الدواء، وعدم انتظام حقن الأنسولين، وإيقاف الدواء من تلقاء النفس)؛ ونقص إدارة الغذاء والحركة (عدم رشاقة كمية الطعام وتركيبه، وقلة الحركة المنتظمة)؛ والمقاومة الشديدة للأنسولين (السمنة، ومتلازمة التمثيل الغذائي) أو فشل وظيفة خلية بيتا؛ وعدم رشاقة اختيار الدواء أو نقص الجرعة، وعدم التعديل في وقتها؛ وتأثير الأمراض المشاركة والمضاعفات (العدوى، والإجهاد الحاد، وفرط نشاط الدرق، ومتلازمة كوشينغ، وأمراض الكبد المزمنة، والفشل الكلوي مما يؤثر في استقلاب الدواء وإطراحه)؛ وتداخل أدوية أخرى (الكورتيكوستيرويد، وبعض مدرات البول، وحاصرات β)؛ وعدم كفاية رصد السكر مما يمنع تعديل الخطة في وقتها؛ والعوامل النفسية (القلق، والاكتئاب، والإجهاد)؛ وتوقف التنفس أثناء النوم، والحمل وغيرهما من الحالات الخاصة.

وارتفاع السكر المستمر نفسه يزيد المقاومة للأنسولين وتلف خلية بيتا، مُشكّلاً حلقة مفرغة. وتتجلى المظاهر السريرية للسكري المستعصي في ارتفاع السكر المستمر: فيرتفع سكر الصيام و(أو) سكر ما بعد الأكل ارتفاعاً ملحوظاً، ويبقى الهيموغلوبين السكري غير مكتمل الهدف لفترة طويلة؛ وقد تظهر على المريض الأعراض النموذجية "الثلاثة زيادات ونقص واحد" (كثرة الشرب، وكثرة الأكل، وكثرة التبول، ونقص الوزن)، والإعياء، وضباب الرؤية، وقد لا تظهر أعراض واضحة؛ وعند تذبذب السكر بشدة، يتناوب هبوط السكر (الخفقان، والتعرق، وارتجاف اليد، والجوع) مع ارتفاعه، وتكرار هبوط السكر يوحي بعدم رشاقة جرعة الأنسولين أو التعايش الغذائي، فيحتاج إلى التعديل في وقته. وسوء ضبط السكر لفترة طويلة يسرّع تطور مضاعفات اعتلال الشبكية السكرية والكلية والاعتلال العصبي وأمراض القلب والدماغ.

ويتطلب تقييم السكري المستعصي البحث الشامل عن أسباب صعوبة الضبط. وفي الرصد: يُعزَّز الرصد الذاتي للسكر (الصيام، وما بعد الأكل، وقبل النوم، ومع الرصد المستمر للسكر عند اللزوم)، وتُقيَّم خارطة السكر بدقة؛ وفي الفحوص: يُعاد الهيموغلوبين السكري، ووظيفة جزر البنكرياس (الببتيد C)، ووظائف الكبد والكلى، والدرق، والبول، لاستبعاد الأمراض المشاركة والمضاعفات؛ ويُقيَّم الالتزام بالدواء، وتنفيذ الغذاء والحركة، والحالة النفسية. ويُشدّد علاج السكري المستعصي على "الإدارة الشاملة والتكثيف الفردي".

والأساس هو التدبير المكثف لنمط الحياة: العلاج الغذائي الطبي (خطة غذائية فردية، ضبط مجموع السعرات، وتوازن التغذية، وانتظام الوجبات)، والحركة المنتظمة (هوائية + مقاومة، 150 دقيقة أسبوعياً على الأقل)، وإدارة الوزن. ويتطلب الدواء "الجمع متعدد الأهداف والتكثيف في وقته": الجمع بين عدة خافضات سكر فموية ذات آليات مختلفة (الميتفورمين + مثبط DPP-4 / مثبط SGLT-2 / منشط مستقبلات GLP-1)، ويتميز مثبط SGLT-2 ومنشط GLP-1 بحماية القلب والكلية إضافة إلى خفض السكر؛ ومتما لم يضبط بالفم، بُدئ بالأنسولين في أقرب وقت، وتُعدّل خطة الأنسولين فردياً (الأنسولين القاعدي، أو المخلوط مسبقاً، أو القاعدي-الوجبي)، ويُلجأ عند اللزوم إلى التسريب تحت الجلد المستمر للأنسولين (مضخة الأنسولين)؛ ويشكّل الرصد المستمر للسكر مع مضخة الأنسولين "البنكرياس الاصطناعي"، فيحسن ضبط السكر بوضوح ويقلل هبوطه. ويُعالَج في الوقت نفسه الأمراض المشاركة (ارتفاع الضغط، وارتفاع الشحوم، والسمنة، وأمراض الدرق)، ويُعالج الإجهاد والعدوى، وتُحسَّن النوم والمزاج.

وتساعد المتابعة الدورية والتعاون متعدد التخصصات (الغدد الصماء، والتغذية، والنفسية) في تجاوز عنق ضبط السكر. وتحتاج إدارة السكري المستعصي إلى تعاون المريض الوثيق ودعم الفريق الطبي المستمر. وعلى المريض المواظبة على العلاج المنظَّم والرصد المنتظم، وتسجيل الغذاء والحركة والسكر بأمانة، والتواصل الوثيق مع الطبيب وتعديل الخطة في وقتها؛ وعدم اليأس أو زيادة الدواء من تلقاء نفسه بسبب عدم بلوغ الهدف.

والضبط النشط للسكر والضغط والشحوم والوزن، والإدارة الشاملة، تؤخر المضاعفات بفعالية، وتحسن نوعية الحياة والمآل الطويل.