膝关节骨性关节炎，又称膝关节退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎，是一种以膝关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。推拿是治疗膝关节骨性关节炎的重要方法，具有缓解疼痛、改善关节功能、延缓病情进展的作用。本文系统介绍膝关节骨性关节炎的推拿治疗规范。
一、诊断
（一）临床表现
1. 膝关节疼痛：初期为活动后疼痛，休息后缓解；以后逐渐发展为持续性疼痛，夜间加重。
2. 膝关节僵硬：晨起或久坐后关节僵硬，活动后缓解，一般不超过30分钟。
3. 膝关节活动受限：屈伸活动受限，严重者不能下蹲、上下楼梯困难。
4. 膝关节肿胀：关节积液时出现肿胀，浮髌试验阳性。
5. 膝关节弹响：活动时出现关节弹响或摩擦音。
6. 膝关节畸形：严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形。
7. 肌肉萎缩：股四头肌萎缩，肌力下降。
（二）影像学检查
1. X线检查：关节间隙变窄，软骨下骨硬化，关节边缘骨质增生，骨赘形成，关节内游离体。
2. MRI检查：可清楚显示软骨损伤程度、半月板损伤、韧带损伤、关节积液、骨髓水肿等。
3. CT检查：可清楚显示骨质增生、关节间隙变窄等。
（三）鉴别诊断
1. 类风湿关节炎：多关节受累，对称性，晨僵>1小时，类风湿因子阳性，血沉增快。
2. 痛风性关节炎：突发关节红肿热痛，血尿酸升高，好发于第一跖趾关节。
3. 膝关节半月板损伤：有外伤史，关节弹响、交锁，麦氏征阳性，MRI可显示半月板撕裂。
4. 膝关节韧带损伤：有外伤史，关节不稳，抽屉试验、侧方应力试验阳性。
5. 膝关节结核：低热、盗汗、消瘦，血沉增快，X线可显示骨质破坏。
二、推拿治疗原则
1. 舒筋通络：放松膝关节周围肌肉，缓解肌肉痉挛。
2. 活血止痛：促进局部血液循环，缓解疼痛。
3. 滑利关节：改善膝关节活动功能，增加关节活动范围。
4. 松解粘连：松解关节周围软组织粘连，改善关节活动度。
5. 循序渐进：治疗要循序渐进，不可急于求成。
三、推拿治疗手法
（一）放松手法
1. 滚法：术者用手背近小鱼际部在患者大腿前侧、外侧及膝关节周围进行滚法，反复操作5-10分钟，以放松股四头肌、腘绳肌等膝关节周围肌肉。
2. 揉法：术者用掌根或拇指在患者膝关节周围及大腿、小腿进行揉法，重点在髌骨周围、内外膝眼、委中、阳陵泉、阴陵泉、足三里等部位，反复操作5-10分钟，以放松软组织，缓解疼痛。
3. 拿法：术者用拇指和其余四指相对用力拿捏患者大腿前侧、外侧及后侧肌肉，从上到下，反复操作3-5分钟，以缓解肌肉痉挛。
4. 按法：术者用拇指按压患者膝关节周围的穴位，如内膝眼、外膝眼、鹤顶、犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、足三里、委中、承山等，每穴按压30秒，以酸胀为度。
5. 拨法：术者用拇指在患者膝关节周围紧张的肌肉和条索状硬结处进行拨动，重点在股四头肌肌腱、髌韧带、内外侧副韧带等部位，反复操作3-5分钟，以松解粘连。
（二）运动关节类手法
1. 膝关节摇法：患者仰卧位，术者立于患者侧方，一手扶住患者膝部，另一手握住患者踝部，使膝关节做顺时针和逆时针的环形摇动，幅度由小到大，反复操作10-20次，以滑利关节。
2. 膝关节屈伸法：患者仰卧位，术者立于患者侧方，一手扶住患者膝部，另一手握住患者踝部，使膝关节做被动屈伸活动，幅度由小到大，反复操作10-20次，以改善膝关节屈伸功能。
3. 膝关节内旋外旋法：患者仰卧位，膝关节屈曲90度，术者一手扶住患者膝部，另一手握住患者踝部，使小腿做内旋和外旋活动，反复操作10-20次，以改善膝关节旋转功能。
4. 髌骨按揉法：患者仰卧位，膝关节伸直，术者用拇指指腹按揉髌骨周围，重点在髌骨上下缘及内外侧缘，反复操作3-5分钟，以松解髌骨周围粘连。
5. 髌骨推移法：患者仰卧位，膝关节伸直，术者用拇指和食指捏住髌骨，做上下左右的推移活动，反复操作10-20次，以增加髌骨活动度。
6. 膝关节拔伸法：患者仰卧位，术者立于患者足侧，双手握住患者踝部，沿下肢纵轴方向进行缓慢牵引，持续30秒-1分钟，以增大关节间隙，减轻关节压力。
（三）整理手法
1. 揉法：术者用掌根在患者膝关节周围及大腿、小腿进行揉法，反复操作3-5分钟，以理顺筋络。
2. 滚法：术者用手背近小鱼际部在患者大腿前侧、外侧进行滚法，反复操作3-5分钟，以缓解肌肉疲劳。
3. 擦法：术者用手掌在患者膝关节周围进行快速摩擦，以透热为度，以温通经络，促进血液循环。
4. 拍法：术者用虚掌在患者大腿、小腿进行轻柔拍打，反复操作2-3分钟，以放松肌肉，结束治疗。
四、适应症和禁忌症
适应症：
1. 轻中度膝关节骨性关节炎
2. 膝关节周围软组织劳损
3. 膝关节创伤后功能障碍
4. 膝关节滑膜炎（非急性期）
5. 髌骨软化症
6. 膝关节手术后功能障碍
禁忌症：
1. 膝关节骨折、脱位、结核、肿瘤、感染
2. 严重骨质疏松
3. 膝关节急性损伤早期（72小时内）
4. 膝关节急性滑膜炎、关节大量积液
5. 严重心脑血管疾病
6. 出血性疾病或正在使用抗凝药物
7. 妊娠期妇女
8. 精神疾病不能配合者
9. 局部皮肤破损、感染
10. 膝关节畸形严重，需手术治疗者
五、注意事项
1. 治疗前应详细询问病史，进行全面体格检查和影像学检查，明确诊断，排除禁忌症。
2. 治疗前应向患者解释操作过程，消除紧张情绪，取得患者配合。
3. 治疗时患者体位要舒适，膝关节周围肌肉要放松。
4. 手法要轻柔准确，切忌暴力，避免加重软骨损伤。
5. 运动关节类手法要在肌肉充分放松的基础上进行，肌肉紧张时不宜强行扳法。
6. 关节活动幅度要由小到大，循序渐进，不可急于求成。
7. 急性期患者应避免使用重手法和强力运动关节类手法，以轻柔放松手法为主。
8. 关节大量积液时应避免在关节局部使用重手法，可在关节周围使用轻柔手法。
9. 治疗时要注意患者的反应，如有疼痛加剧、不适等，立即停止。
10. 治疗后嘱患者注意膝关节保暖，避免受凉，避免长时间站立和行走，避免上下楼梯和爬山。
11. 治疗后可配合热敷、药物治疗、物理治疗、功能锻炼等。
12. 多次治疗无效或症状加重者，应进一步检查，必要时手术治疗（如关节镜清理术、人工膝关节置换术）。
13. 膝关节骨性关节炎推拿治疗应由专业医师操作，不可自行尝试。
14. 肥胖患者应控制体重，减轻膝关节负担。
15. 治疗期间应坚持功能锻炼，这是治疗成功的关键。
六、功能锻炼
1. 股四头肌等长收缩训练：患者仰卧位，膝关节伸直，用力收缩股四头肌，保持5秒，然后放松，重复20-30次。
2. 直腿抬高训练：患者仰卧位，双下肢伸直，交替直腿抬高，尽量抬高，保持5秒，然后放下，重复10-20次。
3. 膝关节屈伸训练：患者坐在椅子上，缓慢屈伸膝关节，重复10-20次。
4. 靠墙静蹲训练：患者背靠墙站立，缓慢下蹲至膝关节屈曲45-60度，保持10-30秒，然后站起，重复5-10次。
5. 踝泵运动：患者仰卧位，双下肢伸直，做踝关节的背伸和跖屈活动，重复20-30次。
6. 游泳：蛙泳、自由泳等游泳运动可以锻炼膝关节周围肌肉，增强膝关节稳定性，且对膝关节负担小。
7. 骑自行车：骑自行车可以锻炼膝关节周围肌肉，改善膝关节功能，且对膝关节负担小。
七、预防保健
1. 注意膝关节保暖，避免受凉。
2. 避免长时间站立和行走，避免上下楼梯和爬山。
3. 避免剧烈运动，如跑步、跳跃等。
4. 选择合适的鞋子，避免穿高跟鞋。
5. 控制体重，避免膝关节过度负重。
6. 避免膝关节外伤。
7. 定期进行膝关节功能锻炼，增强膝关节周围肌肉力量。
8. 避免长时间保持同一姿势，定期活动膝关节。
9. 中老年人应适当补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松。
10. 早期出现膝关节疼痛时应及时治疗，避免病情加重。
膝关节骨性关节炎推拿治疗是一种安全有效的治疗方法，只要严格掌握适应症和禁忌症，规范操作，配合功能锻炼和预防保健，就能取得良好的临床疗效。功能锻炼是治疗膝关节骨性关节炎的关键，患者应坚持锻炼，循序渐进，持之以恒。
