Therapieresistente Arrhythmien

Unter therapierefraktären Arrhythmien versteht man Herzrhythmusstörungen, die nach normgerechter antiarrhythmischer Medikation erneut auftreten oder nicht eingestellt werden können; dazu zählen vor allem das refraktäre Vorhofflimmern, die refraktäre ventrikuläre Tachykardie sowie av-Leitungsblöcke. Eine Arrhythmie liegt dann vor, wenn Ursprungshöhe, Frequenz, Rhythmus oder Leitung des Herzimpulses abnorm sind; leichte Verläufe machen sich nur als Herzklopfen bemerkbar, schwere können die Hämodynamik beeinträchtigen und Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder sogar den plötzlichen Herztod auslösen. Die Betroffenen leiden unter wiederkehrenden Beschwerden und häufigen Klinikbesuchen und benötigen eine individuelle, umfassende Behandlungsstrategie.

Die Ursachen sind vielfältig: organische Herzerkrankungen (Koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Kardiomyopathie, Myokarditis, Herzklappenfehler) sind die häufigste Ursache, wobei Narben oder Fibrose im Myokard zum Herd der Arrhythmie werden. Auch Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie), eine Überfunktion der Schilddrüse sowie Medikamente (Digitalis-Intoxikation, bestimmte Antiarrhythmika) können auslösen oder verstärken; vegetative Dysregulation, Nervenanspannung, Übermüdung sowie Kaffee und Alkohol spielen mit. Einige therapierefraktäre Arrhythmien beruhen auf erblichen Ionenkanalerkrankungen (Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom) und betreffen vor allem junge Menschen.

Die Symptome richten sich nach dem Arrhythmie-Typ und der hämodynamischen Auswirkung: Patienten mit supraventrikulären und ventrikulären Extrasystolen sowie Vorhofflimmern spüren Herzklopfen, Brustenge, ein Aussetzen oder chaotisches Schlagen des Herzens; bei tachykarden Attacken treten Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen, Müdigkeit bis hin zur Synkope und zu Krampfanfällen (Adam-Stokes-Anfall) auf; bradykarde Arrhythmien (schwerer Sinusbradykardie, hochgradiger av-Block) führen zu zerebraler Minderdurchblutung mit Schwindel, Schwäche und Synkope. Vorhofflimmern erhöht zudem das Risiko für Thromboembolien und Schlaganfall; eine lang anhaltend schnelle ventrikuläre Frequenz kann eine tachykardische Kardiomyopathie bewirken. Die Diagnose beruht auf dem EKG: Ruhe-EKG, 24-Stunden-Langzeit-EKG (Holter zum Erfassen paroxysmaler Attacken) und langzeitiges Ereignis-Monitoring; bei Bedarf ergänzen Echokardiographie zur Beurteilung von Struktur und Funktion, Kardio-MRT und Koronarangiographie die Abklärung.

Die elektrophysiologische Untersuchung (intrakardies Mapping) ist der Schlüssel zum Verständnis des Mechanismus und zur Steuerung der Ablation; zudem werden Elektrolyte und Schilddrüsenwerte bestimmt. Die Therapie verfolgt das Gesamtkonzept Auslöserbeseitigung plus Medikamente plus nichtmedikamentöse Verfahren. Zuerst werden die Grunderkrankungen behandelt, Elektrolytstörungen korrigiert und arrhythmogene Medikamente abgesetzt.

Medikamentös kommen verschiedene Antiarrhythmika (Natrium-, Beta-, Kalium- und Kalziumkanalblocker) je nach Mechanismus zum Einsatz; bei Therapieresistenz ist oft eine Kombination oder ein Wechsel nötig, wobei die proarrhythmische Wirkung der Mittel selbst beachtet werden muss. Die nichtmedikamentöse Therapie ist ein großer Fortschritt: Die Katheterablation mit Radiofrequenz lokalisiert den Herd durch intrakardies Mapping und kann viele tachykarde Arrhythmien (Vorhofflimmern, supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardie) ursächlich behandeln. Ein implantierbarer Cardioverter-Defibrillator (ICD) erkennt und beendet maligne ventrikuläre Tachykardien und Kammerflimmern automatisch und ist die Schlüsselmaßnahme zur Verhütung des plötzlichen Herztods; bei bradykarden Arrhythmien wird ein Herzschrittmacher implantiert.

Bei Vorhofflimmern wird anhand des Schlaganfallrisikos über eine Antikoagulation entschieden. Das Management erfordert eine langfristige, normgerechte und individuelle Führung: konsequente Medikation nach ärztlicher Anordnung, regelmäßige EKG- und Herz-Kontrollen, Vermeidung von Auslösern sowie zeitige Vorstellung bei Herzrasen oder Synkope; bei erblichen Arrhythmien sollten auch Familienmitglieder gescreent werden. Durch die modernen elektrophysiologischen Verfahren eröffnen sich immer mehr Behandlungsmöglichkeiten, und die meisten Patienten lassen sich gut einstellen.