Wiederkehrende, refraktäre Gichtknoten (Tophi)

Gichtknoten (Tophi) sind knotige Veränderungen, die entstehen, wenn es bei langfristig unkontrollierter Hyperurikämie zur Ablagerung von Harnsäure-Kristallen in Gelenken, Weichteilen, Sehnen und am Ohrmuschelrand kommt; sie sind die chronische Manifestation der Gicht. Tophi können an vielen Körperstellen auftreten, am häufigsten um das erste Großzehengrundgelenk, an den Fingern, Ohrmuscheln, Ellbogen und der Achillessehne; sie zeigen sich als gelb-weiße oder hautfarbene Knoten von fester Konsistenz, die allmählich größer werden. Tophi rezidivieren, bilden sich nur schwer zurück, können Gelenke und Knochen angreifen und deformieren; aufgebrochen entleeren sie weißes, harnsäurekristallhaltiges Material und heilen nur schlecht, was die Gelenkfunktion und die Körperform stark beeinträchtigt.

Ihr Auftreten weist meist auf ein fortgeschrittenes chronisches Gichtstadium mit langfristig deutlich erhöhter Harnsäure hin. Die Bildung von Tophi hängt eng mit der lang andauernden Hyperurikämie zusammen. Übersteigt die Serumharnsäure dauerhaft die Sättigungskonzentration (etwa 420 Mikromol/l bei Körpertemperatur und physiologischem pH), lagern sich Harnsäure-Kristalle in der Gelenksynovia, dem Knorpel, den Sehnen und den Weichteilen ab und bilden allmählich Tophi.

Der Mechanismus beruht darauf, dass die wiederholte Ablagerung von Harnsäure-Kristallen Makrophagen aktiviert und eine Entzündung auslöst, um die sich eine fibröse Kapsel bildet, bis der Knoten wächst und verkalkt. Risikofaktoren sind: dauerhaft deutlich erhöhte Serumharnsäure (insbesondere über 540 Mikromol/l), wiederholte akute Gichtanfälle, lange Krankheitsdauer, eine Niereninsuffizienz mit verminderter Harnsäureausscheidung, die Einnahme von Diuretika, Adipositas und starker Alkoholkonsum. Haben sich Tophi erst einmal gebildet, dauert es oft auch nach einer Normalisierung der Harnsäure lange, bis sie sich auflösen.

Klinisch zeigen sich subkutane Knoten von fester Konsistenz, die verschieblich oder mit dem tieferen Gewebe verwachsen sein können; die darüber liegende Haut ist normal, verdünnt oder gerötet; bei Aufbruch tritt weißes, kreide- oder zahnpastaartiges Material (Harnsäure-Kristalle) aus, und die Wunde heilt nur langsam. Am häufigsten sind Tophi am ersten Großzehengrundgelenk (der großen Zehe), aber auch an Fingern, Handgelenk, Ellbogen, Knie und Knöchel; sie führen zu Gelenkschwellung, Schmerz und Bewegungseinschränkung. Greifen sie Knorpel und Knochen an, zeigt die Bildgebung eine durchlöchernde Knochenzerstörung, und das Gelenk kann deformieren oder versteifen.

Tophi an der Achillessehne und der Fußsohle beeinträchtigen das Gehen; Nierentophi (harnsäurehaltige Nierensteine) können Nierenkoliken und eine Nierenfunktionsschädigung auslösen. Tophi bestehen oft neben wiederholten akuten Gichtanfällen und mindern die Lebensqualität erheblich. Die Diagnose wiederkehrender refraktärer Tophi beruht vor allem auf der Klinik und der Harnsäurebestimmung.

Der Ultraschall kann die an Harnsäure-Kristallen reichen Doppelspur aufzeigen; die Dual-Energy-CT kann die Verteilung und die Menge der Kristalle nichtinvasiv und klar darstellen und ist ein wichtiges Instrument zur Abschätzung der Tophi-Belastung. Der Nachweis von Harnsäure-Kristallen in der Punktionsflüssigkeit oder im Sekret aufgebrochener Tophi sichert die Diagnose. Der Kern der Tophi-Therapie ist die langfristige, konsequente Einstellung der Serumharnsäure auf den Zielwert (