Amiloidosis renal en la infancia

La amiloidosis renal, también llamada síndrome de Muckle-Wells, es una enfermedad rara causada por el depósito de proteína amiloide en diversos órganos y tejidos, con trastorno de su función; la lesión por depósito de amiloide en el riñón se llama nefropatía amiloide, cuyo principal signo es el síndrome nefrótico y que en la fase avanzada lleva a la insuficiencia renal; esta proteína, al contacto con el yodo, da una reacción parda como el almidón, de donde el nombre; el niño también puede padecerla, aunque es menos frecuente que el adulto.

Síntomas frecuentes

Hepatoesplenomegalia; hipokalemia; proteinuria; depósito de amiloide; azotemia; dolor abdominal; síndrome nefrótico; poliuria; proteinuria; hipotensión

Etiología

La etiología aún no se conoce; se ha comunicado que se relaciona con el mecanismo inmunit, es decir, que la secundaria podría relacionarse con la reacción alérgica; los casos primarios tienen antecedentes familiares y son de herencia dominante o recesiva. Según si hay enfermedad primaria o la localización del depósito, se divide en: 1. amiloidosis primaria: afecta en orden al corazón, tubo digestivo, lengua, bazo, hígado, riñón y pulmón. 2. amiloidosis secundaria: suele ser secundaria a diversas enfermedades infecciosas crónicas, del tejido conectivo y metabólicas (diabetes), y afecta en orden al riñón, bazo, suprarrenal, hígado, ganglios y páncreas. 3. amiloidosis heredofamiliar: la más frecuente es la fiebre mediterránea familiar. 4. amiloidosis localizada: el depósito se limita a rinofaringe, vías respiratorias inferiores y piel; aquí se trata la renal. 1. Fibras amiloides: la amiloide es una sustancia hialina amorfa, de color rosa claro con hematoxilina y rojo ladrillo con Rojo Congo, birrefringente de color verde manzana al microscopio polarizador, y al microscopio electrónico formada por fibrillas no ramificadas, que al difractograma de rayos X presentan una estructura en lámina β; incluye 8 componentes, de los cuales los principales son la proteína AL y la AA. (1) AL (amyloid protein, light chain derived): procede de fragmentos de cadena ligera de inmunoglobulina, y se observa en más del 50% de las amiloidosis primarias y en el 75% de los mielomas; la electroforesis muestra una globulina monoclonal, sobre todo γ y unas pocas κ; su peso molecular es de 5000 a 23000 D y puede excretarse por la orina; la proteína de Bence-Jones pertenece a este grupo. (2) AA (amyloid protein A): no se relaciona con la inmunoglobulina, y su precursor es la proteína A amiloide sérica (SAA); se observa en la amiloidosis secundaria y la fiebre mediterránea familiar; la AA y la SAA tienen el mismo residuo N-terminal pero distinto peso molecular: la primera de 4500 a 9200 D y la segunda de 12500 D; la SAA se sintetiza en el hígado y su contenido en sangre es muy bajo; durante el ataque de inflamación, la SAA y la proteína C reactiva hepática suben a la vez, y su producción podría relacionarse con la interleucina-1 de los macrófagos activados. (3) AF (amyloid familial protein): en la amiloidosis heredofamiliar con neuropatía, la amiloide contiene prealbúmina, que tiene gran afinidad por el nervio periférico. (4) ASC (amyloid senile cardiac protein): contiene prealbúmina, y se observa en la amiloidosis senil familiar con lesión cardíaca. (5) AE (endocrine-related amyloid protein): se observa en endocrinopatías como el carcinoma medular de tiroides. (6) Aβ2-M (amyloid-β2-microglobulin): se observa sobre todo en pacientes de hemodiálisis prolongada, y se deposita con facilidad en el nervio cubital y los tendones cercanos a la muñeca, causando el síndrome del túnel carpiano; su peso molecular es de unos 12000 D, similar a la β2-microglobulina, y rara vez se deposita en hígado, corazón o bazo. (7) SAP (serum amyloid P component): la secuencia aminoacídica del SAP es similar a la de la proteína C reactiva, pero durante la inflamación su concentración en sangre no sube, a diferencia de la SAA. (8) amiloide mixta: en el suero de algunos pacientes coexisten varios de los tipos anteriores. 2. Mecanismo: (1) producción excesiva de proteína: la amiloidosis podría relacionarse con la inmunidad anómala, el metabolismo proteico y la degeneración del tejido conectivo, pero en la actualidad se cree que la causa es el depósito de un grupo de proteínas con características comunes; su producción excesiva favorece el depósito, sobre todo en la amiloidosis AL con mieloma. (2) amiloidosis secundaria: en ella y en la fiebre mediterránea familiar, parte de la apolipoproteína AA sérica aumentada en la fase aguda puede depositarse como amiloide AA; en la causada por β2-M, el aumento sérico se debe a producción excesiva, secreción o degradación reducida, aunque el depósito no se relaciona con el nivel; se cree que el aumento sérico es suficiente para acumularse en el tejido; el posible mecanismo en el paciente de diálisis prolongada es: ① paciente urémico en diálisis: con la función renal perdida, la filtración de β2-M desciende y se acumula en sangre; si se usa un dializador de cobre o celulosa, la eliminación es escasa, mientras que las membranas PAN, de polisulfona o de carbonato de metilo aumentan el aclaramiento por convección y la adsorción, reduciendo la β2-M. ② contaminación por endotoxina del dializado y acción de la membrana: pueden activar macrófagos y linfocitos, aumentar las citocinas IL-1, TNF y TGF, y liberarlas hacia la matriz ósea y el cartílago, lo que favorece el depósito de Aβ2-M y causa la enfermedad, con un efecto de reabsorción ósea mayor que el de la parathormona. (3) cambio de las propiedades bioquímicas moleculares: en algunas amiloides, sobre todo ASC o AE, la sustitución de un aminoácido hace que la proteína depositada difiera de la similar normal, por lo que se cree que el depósito se relaciona con el cambio bioquímico producido por la alteración de la secuencia peptídica; en la amiloidosis AL, la cadena ligera depositada suele ser el fragmento hidrolizado de la original, y ocasionalmente la original. (4) mutación y degradación del medio de depósito: en el depósito de β2-M, la proteína es más ácida y está más glicosilada que la β2-M normal, y la β2-M glicosilada puede producir un aumento transitorio del TNF-α, la IL-1 y la quimiotaxis monocitaria. (5) depósito junto con aminoazúcares y SAP: en efecto, toda amiloide suele depositarse junto con los aminoazúcares y la sustancia P amiloide (SAP), y el mecanismo molecular sigue en estudio.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico, tratamiento sintomático, tratamiento de soporte

Medidas preventivas

En la actualidad no existen medidas preventivas eficaces; como la secundaria es frecuente en enfermedades infecciosas crónicas y reumáticas, prevenirlas reduce sin duda su aparición; el estudio de Unger sugiere que, al tratar el cáncer de próstata con antiandrógenos, estos pueden estimular las células del epitelio del cordón espermático y provocar amiloidosis AL local, lo que merece atención clínica.

Departamento de atención

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Aviso: la información anterior se ofrece únicamente con fines divulgativos sanitarios y no sustituye el diagnóstico médico profesional. Si presenta síntomas relacionados, acuda oportunamente a un hospital acreditado.