Dermatitis medicamentosa

La dermatitis medicamentosa es la reacción inflamatoria de la piel y la mucosa causada por un fármaco que entra en el organismo por inyección, ingestión o inhalación; es la reacción adversa al fármaco más frecuente. También se llama erupción medicamentosa, y la medicina tradicional china la considera una toxicidad por fármacos. Casi todos los fármacos pueden producir dermatitis, pero los más frecuentes son las sulfamidas, los antitérmicos y analgésicos, los hipnóticos y la penicilina y la estreptomicina.

Síntomas frecuentes

Coma; acné en la espalda; dermatitis exfoliativa; disnea; sepsis; convulsiones; fiebre baja; costra; proteinuria

Causas

Las vías por las que el fármaco entra en el organismo son oral, inyección, perfusión, gotas oculares, nasales, enjuague bucal, tableta masticable, pulverización, inhalación, uso tópico, fármaco fumigado, y lavados vaginal y vesical; una vía mal elegida puede causar dermatitis medicamentosa. Tras varias inyecciones de arsénico, pueden aparecer síntomas agudos de intoxicación alérgica, y otros aparecen solo tras un uso prolongado; la lesión suele ser bulas, pápulas y pústulas extensas, y en los graves puede haber dermatitis exfoliativa; en pocos pacientes puede producirse parap psoriasis, liquen plano, pitiriasis rosada o manchas pigmentadas. Los corticoides pueden producir eritema escarlatiniforme o morbiforme, erupción semejante al lupus, eritema fijo, y, en los graves, dermatitis exfoliativa, eritema maligno mayor o epidermólisis tóxica; algunos mueren por agranulocitosis o anemia aplásica. 1. Los antitérmicos y analgésicos suelen producir eritema escarlatiniforme o morbiforme, eritema fijo y dermatitis exfoliativa. 2. Los hipnóticos y sedantes producen eritema morbiforme, edema angioneurótico, eritema multiforme, liquen planoide, erupción fija y dermatitis exfoliativa. 3. Los antibióticos, sobre todo la penicilina inyectada, pueden producir shock anafiláctico; la reacción retardada se manifiesta como prurito, eritema morbiforme, urticaria y edema angioneurótico, e incluso dermatitis exfoliativa. 4. Los inmunosupresores y antineoplásicos suelen producir alopecia, dermatitis exfoliativa, ictericia y neutropenia o agranulocitosis. 5. La reacción alérgica por medicina tradicional china va en aumento; la más frecuente es urticaria, eritema morbiforme, erupción fija y erosión mucosa bucal. Mecanismo. El mecanismo de la dermatitis medicamentosa es complejo, y puede ser inmune o no inmune. 1. Mecanismo patológico de la reacción medicamentosa inmun: es la reacción de hipersensibilidad; la mayoría de las erupciones se deben a este mecanismo. Algunos fármacos son macromoléculas, antígenos completos, como sueros, vacunas y preparados biológicos de órganos y proteínas; pero la mayoría son compuestos de bajo peso molecular, haptenos o antígenos incompletos, que no son antigénicos por sí mismos, y deben unirse covalentemente a una proteína portadora o del tejido en el organismo para convertirse en antígenos completos y producir la reacción; además, el fármaco puede unirse a la proteína portadora, o bien sus productos de degradación o metabolitos en el organismo unirse; como la estructura química varía, sus metabolitos también varían, y los fármacos contienen impurezas que también pueden producir reacción (como la insulina y el ACTH); por eso el mecanismo y los síntomas son complejos: a menudo un fármaco produce distintas erupciones, y una misma erupción puede deberse a distintos fármacos. En general, hay 4 tipos de mecanismo de erupción medicamentosa alérgica: (1) Tipo I: reacción mediada por IgE, de tipo inmediato; puede ocurrir pocos minutos después del fármaco, y la penicilina es la que más la produce; clínicamente afecta la piel, el tubo digestivo, las vías respiratorias y el sistema cardiovascular; hay prurito, urticaria, broncoespasmo y edema de glotis, y en los graves, shock anafiláctico o muerte; lo producen el mastocito y el basófilo, que liberan mediadores como histamina, adenósido, factores lipídicos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y diversas enzimas. (2) Tipo II: reacción citotóxica inducida por el fármaco; afecta diversos órganos, como riñón, corazón, pulmón, hígado, músculo, nervio periférico y sistema hematopoyético; hay 3 mecanismos posibles: ① el fármaco reacciona directamente con el tejido y forma un grupo de haptenos en la superficie celular, haciendo que la célula sea más susceptible al anticuerpo o al linfocito y sufra una reacción tóxica mediada por ellos; ② el complejo fármaco-anticuerpo puede unirse a la superficie celular y lesionar la célula; ③ el fármaco puede inducir una respuesta inmun contra un antígeno tisular específico; por ejemplo, el paciente que toma alfa-metildopa puede formar anticuerpos contra el antígeno del hematíe, y la reacción citotóxica suele afectar el sistema hematopoyético, como plaquetas y hematíes. (3) Tipo III: reacción mediada por inmunocomplejos; se caracteriza por fiebre, artritis, nefritis, neuritis, edema, urticaria y mácula; para producirla, el antígeno debe permanecer en la circulación durante tiempo y formar complejos antígeno-anticuerpo; la enfermedad del suero se debe a este mecanismo, y aparece a los 6 días o más de entrar el fármaco; el período de latencia es el tiempo que tarda en sintetizarse el anticuerpo; los anticuerpos son sobre todo IgG e IgM; los fármacos que producen una reacción semejante a la enfermedad del suero son penicilina, sulfamidas, tiouracilo, medio de contraste biliar, colorantes, difenilhidantoína, ácido para-aminosalicílico y estreptomicina. (4) Tipo IV: reacción retardada mediada por células; se ha confirmado en la reacción alérgica cutánea por contacto local con el fármaco; la erupción morbiforme, la erupción eccematosa, la dermatitis de contacto y la pleuritis alérgica pulmonar dependen de este mecanismo. En los últimos años, el estudio del mecanismo de la erupción exantemática ha avanzado, y hoy se investigan a fondo los linfocitos sensibilizados, los anticuerpos específicos, su relación con las células de Langerhans y el papel de ciertos factores inflamatorios. 2. Factores que influyen en la reacción medicamentosa. La reacción medicamentosa solo ocurre en pocas personas; por ejemplo, muchos pacientes que han usado penicilina producen anticuerpos, pero no todos reaccionan al volver a usarla; por eso, la erupción alérgica depende de muchos factores. (1) Relación con la infección vírica: la infección vírica aumenta la frecuencia de erupción, sobre todo exantemática; se ha observado que, en los pacientes con infección aguda por virus EBV, el uso de ampicilina produce erupción en el 80-100%; también se ha visto que, en los infectados por CMV, la frecuencia es mayor; puede deberse a dos factores: la infección vírica puede lesionar la enzima que metaboliza el fármaco y producir un trastorno adquirido del metabolismo, o aumentar la reacción citotóxica inespecífica. (2) Propiedades del fármaco: a mayor peso molecular y complejidad estructural, mayor antigenía; estos son fármacos macromoleculares, como proteínas y hormonas peptídicas; la mayoría son de bajo peso molecular (<1000 Da), y solo actúan como haptenos, que deben unirse a una macromolécula del organismo para formar el antígeno completo y producir la reacción; por sí solos, no la inducen. (3) Modo de empleo y diferencias individuales: la vía influye en la naturaleza de la respuesta; los fármacos tópicos producen reacción retardada, mientras que los de boca y nariz secretan IgG e IgA, y rara vez IgM; algunos antígenos (como la hiedra venenosa) sensibilizan si se aplican en la piel, pero no si se ingieren o se ponen en la mucosa; la vía venosa es una de las más frecuentes para la reacción alérgica; en comparación con la gastrointestinal, la oral de antibióticos beta-lactámicos produce menos reacciones; además, el metabolismo individual varía, y la absorción, el metabolismo y la dosis pueden alterar la respuesta; por ejemplo, en los pacientes que acetilan lentamente la hidralazina, esta produce un síndrome lupus semejante a la formación de ANA, mientras que en los de metabolismo normal no. (4) Factores genéticos: el fármaco se metaboliza por oxidación, reducción, hidrólisis y conjugación; las enzimas del metabolismo varían genéticamente; si hay defecto en ciertas enzimas, como la acetiltransferasa, la glutatión S-transferasa o la epóxido-hidrolasa, se produce un desequilibrio entre la producción de sustancias y el metabolismo celular, y aparece la reacción; además, estos productos intermedios pueden unirse covalentemente a proteínas macromoleculares y producir reacción; se ha visto que la erupción se relaciona con el tipo de HLA; por ejemplo, la erupción por alopurinol está muy relacionada con el HLA; también se cree que algunas personas tienen una deficiencia hereditaria de IgA en el tubo digestivo, que con facilidad es invadida por bacterias, y las proteínas producen alergia; estos pacientes, por factores genéticos, se llaman individuos idiosincrásicos. 3. Fotosensibilidad. Algunos fármacos son fotosensibles, y reaccionan solo con luz ultravioleta; hay dos formas: fotoalérgica y fototóxica; la fotoalérgica es cuando la luz cambia el hapteno o la proteína portadora, forma un fotoantígeno completo y produce la reacción; el fármaco en sí no es dañino, y en general no depende de la dosis; la reacción puede durar mucho, y, tras suspender el fármaco, el paciente sigue alérgico incluso sin sol. La fototóxica suele ser una quemadura solar agravada, y puede aparecer al primer uso; la frecuencia y la gravedad dependen de la dosis y de la cantidad de luz; in vitro se han confirmado 3 mecanismos farmacológicos: (1) el estado excitado de la molécula fototóxica forma un compuesto covalente con la diana biológica y actúa directamente sobre ella; (2) la molécula fototóxica absorbe protones y forma un producto fotoestable tóxico para la matriz biológica; (3) la molécula fototóxica, con el estímulo lumínico, transfiere energía al oxígeno y forma oxígeno activo tóxico, como monoxígeno, superóxido e hidrógeno; el estudio sugiere que las células efectoras circulantes y el sistema de proteínas séricas dependientes desempeñan un papel clave; los fármacos fotosensibles son más de 50, en 5 grupos, incluidas las sulfamidas y derivados, las fenotiazinas, las tetraciclinas, las psoralenas, y otros como la griseofulvina y los antihistamínicos; también se ha publicado que el ácido nalidíxico y los anticonceptivos orales pueden causarla. 4. Alergia cruzada y alergia múltiple. La alergia cruzada es la reacción ante fármacos de estructura química semejante o que contienen la misma estructura básica; por ejemplo, las sulfamidas tienen un núcleo anilina, y el alérgico a las sulfamidas también puede serlo a otros fármacos con ese núcleo, como la procaina y el ácido para-aminosalicílico; en ese caso, la enfermedad aparece en las 24 h tras el primer uso, sin necesidad de 4-5 días de latencia. La alergia múltiple es cuando algunos pacientes, en el punto máximo de la erupción, se alérgizan a otros fármacos, de estructura química no semejante. 5. Mecanismo patológico de la reacción medicamentosa no inmune. (1) Activación no inmune de la vía efectora: el fármaco estimula directamente y produce una reacción clínicamente semejante a la de hipersensibilidad, pero sin mediación inmune; los mecanismos frecuentes son: ① el fármaco actúa directamente sobre el mastocito y el eosinófilo y libera mediadores, con urticaria alérgica y edema angioneurótico; los fármacos frecuentes son opiáceos, polimixina B, tetraciclina D, medio de contraste, y ligustridina; ② activación directa del complemento, como la urticaria por medio de contraste; ③ trastorno del metabolismo del ácido araquidónico, como la reacción alérgicoide por aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos; el mecanismo es inhibir la ciclooxigenasa e interferir en la síntesis de prostaglandinas, reduciendo las prostaglandinas del ácido araquidónico. (2) Sobredosis: la sobredosis se manifiesta de forma bastante uniforme y predecible, y suele ser una agravación del efecto farmacológico; pero, como la absorción, el metabolismo y la excreción varían individualmente, también puede aparecer con dosis normal, sobre todo en ancianos y en personas con función hepática o renal deficiente. (3) Toxicidad acumulativa: el fármaco o sus metabolitos se acumulan en la piel y se distribuyen con color; por ejemplo, el uso prolongado de plata, oro y mercurio hace que estos fármacos se depositen en los fagocitos de la piel o la mucosa; además, algunos pacientes, tras dosis altas de clorpromazina, pueden unir el fármaco o sus metabolitos al pigmento cutáneo. (4) Efectos secundarios: algunos fármacos, al producir el efecto terapéutico normal, tienen efectos secundarios; por ejemplo, la quimioterapia con citotóxicos produce alopecia, enfermedades gastrointestinales y trastornos hemorrágicos y de la coagulación. (5) Desequilibrio ecológico: el fármaco altera la distribución normal de la flora de la piel, la mucosa y las vísceras, inhibe algunos microorganismos y hace que otros crezcan en exceso; por ejemplo, los antibióticos de amplio espectro producen candidiasis bucal, genital y visceral. (6) Interacciones: hay 3 mecanismos de interacción que producen reacción adversa: ① competir por el mismo sitio de unión a la proteína; por ejemplo, la aspirina o la fenilbutazona pueden desplazar a la cumarina y producir hemorragia; ② un fármaco puede estimular o inhibir la enzima que degrada otro fármaco; ③ un fármaco interfiere en la excreción de otro; por ejemplo, la probenecida reduce la excreción renal de la penicilina. (7) Cambio del metabolismo: el fármaco puede alterar el metabolismo y producir una reacción cutánea; por ejemplo, la fenitoína (dantil) interfiere en la absorción del ácido fólico y aumenta el riesgo de estomatitis aftosa; el isotretinoico puede cambiar el metabolismo de las grasas y elevar las lipoproteínas de baja densidad, produciendo xantomas. (8) Agravamiento de dermatosis preexistentes: muchos fármacos pueden agravar dermatosis ya presentes; por ejemplo, el litio agrava el acné y la psoriasis, con efecto dosis-dependiente; los betabloqueantes pueden desencadenar una dermatitis psoriasiforme; la suspensión de corticoides agrava la psoriasis y la dermatitis alérgica; varios fármacos pueden desencadenar o agravar el lupus eritematoso sin manifestaciones cutáneas; la cimetidina agrava el lupus cutáneo; el isotretinoico agrava la rosácea. (9) Deficiencia hereditaria de enzimas o proteínas: la deficiencia enzimática hereditaria puede causar reacción medicamentosa; se conocen 2 mecanismos: ① deficiencia de la enzima que limpia el producto tóxico del fármaco; por ejemplo, el síndrome alérgico a la fenitoína se debe a que el paciente carece de epóxido-hidrolasa, necesaria para metabolizar el producto tóxico; ② deficiencia de la enzima necesaria para el metabolismo bioquímico normal, y el fármaco la reduce aún más; por ejemplo, en el paciente heterocigoto para la deficiencia de proteína C trombótica, la cumarina produce necrosis cutánea. La medicina tradicional china considera que la enfermedad se debe a una constitución incompatible, a comer lo prohibido, al calor y toxicidad acumulados, o a que el bazo húmedo no transforma, la humedad se acumula y calienta, y el calor y la humedad tóxicos se manifiestan en la piel; en los casos graves, el calor tóxico entra en el ying y produce el ardor del qi y la sangre.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico, soporte

Medidas preventivas

1. Antes de recetar, preguntar con detalle los antecedentes de alergia a fármacos; quien ya ha sido alérgico, debe evitar los fármacos alergénicos conocidos o de estructura semejante. 2. Durante el tratamiento, ante cualquier erupción de causa desconocida, estar muy alerta de una alergia al fármaco, suspender de inmediato el sospechoso y hacer el diagnóstico. 3. Marcar el fármaco alergénico en un lugar visible de la historia clínica, y hacer que el paciente comprenda su alergia, para evitar la recidiva. 4. A la penicilina, a los preparados de suero y a la procaina, hacerles una prueba de alergia antes de usarlos. Anexo: los siguientes fármacos son fotosensibles y pueden producir erupción fotosensible: sulfamidas, clorpromazina, prometazina (phenergan), tetraciclina, griseofulvina, hierba de san juan, hidroclorotiazida, antihistamínicos, anticonceptivos orales, clordiazepóxido (librium), vincristina y angelica dahurica.

Departamento de atención

Se recomienda acudir al dermatólogo; antes de la visita puede solicitar cita a través de esta plataforma.

Aviso importante: La información anterior es solo con fines divulgativos de salud y no puede sustituir el diagnóstico médico profesional. Si presenta síntomas relacionados, acuda oportunamente a un hospital acreditado.