Pubertad precoz masculina

La pubertad precoz se refiere a la aparición prematura del desarrollo puberal, que generalmente se define como la aparición del desarrollo puberal antes de los 9 años en el niño y antes de los 8 años en la niña. La pubertad precoz puede dividirse en dos grupos: pubertad precoz verdadera (también llamada central completa) y pubertad precoz seudoverdadera (también llamada periférica incompleta). La pubertad precoz verdadera consiste en la activación inoportuna y prematura del eje hipotálamo-hipófisis-gónada, que anticipa el desarrollo puberal, con manifestaciones idénticas al desarrollo normal, caracteres sexuales secundarios acordes con el sexo genético, capacidad de producir espermatozoides u óvulos y fertilidad. La pubertad precoz seudoverdadera consiste en un aumento de las hormonas sexuales producido por factores ajenos al centro gonadal, con solo desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, sin maduración simultánea de las células germinales y sin fertilidad. Clínicamente la pubertad precoz verdadera es más frecuente que la seudoverdadera. La epidemiología muestra que la pubertad precoz idiopática es generalmente esporádica, con predominio femenino (proporción mujer:varón de unos 4:1); unos pocos casos pueden ser familiares (probablemente de herencia recesiva autosómica), y la causa es desconocida.

Síntomas frecuentes

Trastorno del aprendizaje; pubertad precoz masculina; manchas pigmentarias; aumento de secreción vaginal

Causas de la enfermedad

(I) Causas: la pubertad precoz tiene muchas etiologías; clínicamente es más frecuente la pubertad precoz dependiente de GnRH en la mujer. (II) Mecanismo: 1. Pubertad precoz verdadera. (1) Pubertad precoz idiopática: generalmente es esporádica, con predominio femenino (mujer:varón de unos 4:1); unos pocos casos pueden ser familiares (probablemente recesivos autosómicos). Su causa es desconocida; posiblemente, por alguna razón, el hipotálamo pierde el control sobre la inhibición del desarrollo gonadal (por ejemplo, la inhibición del hipotálamo posterior sobre el anterior), lo que hace que la GnRH y las gonadotropinas hipofisarias se secreten prematuramente, con la activación anticipada del eje hipotálamo-hipófisis-gónada que causa la pubertad precoz. Esta enfermedad predomina en mujeres, que suelen presentar desarrollo sexual antes de los 8 años (el orden es: primero desarrollo mamario, aparición de vello pubiano, primera menstruación y aparición de vello axilar), con desarrollo de los labios mayores, pigmentación y aumento de la secreción vaginal; el varón muestra crecimiento de testículos y pene, aumento de los pliegues escrotales con pigmentación, erecciones más frecuentes, incluso espermatogénesis, aumento de la masa muscular y disminución de la grasa subcutánea. Ambos sexos presentan crecimiento súbito y edad ósea avanzada, que finalmente puede producir una fusión prematura de las epífisis y una talla adulta inferior a la normal. El paciente también madura psicológicamente antes, y algunos pueden tener antecedentes de relaciones sexuales o incluso de embarazo. Los niveles séricos de LH y FSH están elevados, junto con los de hormonas sexuales; si se toman muestras repetidas, puede verse que la LH se secreta en forma pulsátil. La pubertad precoz isosexual idiopática es una anticipación del proceso puberal; el límite arbitrario se sitúa 2,5 años por debajo de la edad media de la población: aparición de la madurez sexual antes de los 8 años en la niña y antes de los 9 años en el varón permite diagnosticar pubertad precoz. En la pubertad precoz isosexual idiopática, los casos esporádicos predominan en la mujer (mujer:varón de unos 4:1); en las pacientes femeninas, la pubertad precoz isosexual idiopática es 8,5 veces más frecuente que la pubertad precoz orgánica por tumores, mientras que en los varones la pubertad precoz orgánica representa el 50-60% de todos los casos; el mecanismo de la idiopática es desconocido y se supone que se debe a una actividad hipotalámica anticipada. La pubertad precoz idiopática familiar afecta principalmente a miembros varones; algunas familias presentan enfermedad a lo largo de varias generaciones, y en casos extremos ya existen signos de madurez sexual al nacer; la herencia es autosómica dominante limitada al varón; la causa de la madurez sexual es la activación de la función testicular, sin que la secreción de gonadotropinas presente los cambios puberales; se han descrito casos familiares que afectan a mujeres, por lo que distintas familias pueden tener distintos modos de herencia. La pubertad precoz verdadera idiopática consiste en que el varón tiene testículos crecientes, pliegues escrotales y pigmentación crecientes, crecimiento del pene y del vello pubiano, erecciones más frecuentes, incluso espermatogénesis, masa muscular creciente y grasa subcutánea disminuida; la niña tiene desarrollo mamario, pezón y areola crecientes, desarrollo de los labios, pigmentación, aumento de la secreción vaginal, crecimiento del vello pubiano y primera menstruación; la ecografía puede mostrar ovarios agrandados; además, el crecimiento lineal se acelera y la edad ósea está avanzada, con fusión epifisaria prematura que produce talla baja; la psicología y la inteligencia del paciente se corresponden con la edad real. Los niveles de LH y FSH están elevados, y si se toman muestras frecuentes puede verse la secreción pulsátil de la LH, con aumento correspondiente de las hormonas sexuales. Cuando el niño presenta manifestaciones clínicas de pubertad precoz, la determinación única de testosterona en sangre periférica está casi 100% elevada en los varones, y la determinación de E2 está elevada en cerca del 50% de las niñas; el simple aumento de las hormonas sexuales no basta para probar el carácter central de la pubertad precoz. Para demostrar el carácter central se requieren dos puntos: ① aumento del nivel de gonadotropinas: en una determinación única en sangre periférica, la probabilidad de FSH elevada es del 80-100% y la de LH del 20-70%, lo que podría deberse a la secreción pulsátil de la LH, por lo que deben hacerse varias determinaciones; si se realiza la prueba de estimulación con GnRH, la respuesta secretora de la LH en el niño con pubertad precoz es superior a la de niños sin desarrollo sexual de la misma edad; ② agrandamiento de las gónadas: el tamaño del testículo puede juzgarse por palpación, mientras que el ovario requiere ecografía; en segundo lugar, debe excluirse una enfermedad orgánica del sistema nervioso central; el análisis de líquido cefalorraquídeo, la tomografía craneal o la resonancia magnética ayudan a excluir las intracraneales; si se demuestra el carácter central de la pubertad precoz y se excluyen las lesiones intracraneales y otras causas, puede diagnosticarse pubertad precoz isosexual idiopática. Los pacientes con pubertad precoz masculina familiar tienen antecedentes familiares positivos y son todos varones; una mutación activadora del gen del receptor de LH causa pubertad precoz, mientras que una mutación activadora del receptor de FSH causa tumores ováricos que producen exceso de estrógenos y pubertad precoz seudoverdadera femenina. (2) Pubertad precoz debida a enfermedades del sistema nervioso central: la mayoría se debe a lesiones cerebrales orgánicas, como tumores (astrocitoma hipotalámico, glioma, meduloblastoma, hamartoma, pinealoma, teratoma, etc.), infecciones (granuloma tuberculoso, encefalitis, absceso cerebral, etc.), así como quistes, hidrocefalia y traumatismos craneoencefálicos; estos factores pueden alterar la función hipotalámica por infiltración, cicatrización o compresión tumoral, activando prematuramente el eje gonadal; su mecanismo exacto no está claro, pero se ha visto que el hamartoma secreta GnRH, y el pinealoma y el teratoma también secretan sustancias con actividad gonadotropa; el pinealoma también puede causar pubertad precoz por disminución de la melatonina. El desarrollo de este tipo es similar al idiopático; la diferencia es que en el idiopático no se encuentra causa y en este sí existe una lesión intracraneal orgánica, que se distingue mediante radiografía craneal, TC y RM. (3) Hipotiroidismo primario acompañado de pubertad precoz: el niño, por hipotiroidismo, tiene la edad ósea claramente retrasada, y los casos graves presentan trastornos del crecimiento y de la inteligencia; sin embargo, algunos pacientes pueden presentar pubertad precoz, con desarrollo anticipado de la genitalia externa, pigmentación cutánea y, en la niña, primera menstruación y galactorrea; su mecanismo podría ser que la disminución de la hormona tiroidea debilita la retroalimentación negativa sobre el hipotálamo, haciendo que aumente la secreción de TRH; la TRH no solo estimula a la hipófisis para secretar TSH, sino también PRL, LH y FSH; estas hormonas actúan sobre gónadas y mamas produciendo pubertad precoz, que mejora tras el tratamiento con hormona tiroidea. (4) Displasia fibrosa poliostósica con pubertad precoz (síndrome de Albright): el paciente tiene displasia ósea, manchas pigmentadas marrones en la piel del tronco y suele acompañarse de pubertad precoz; la causa es desconocida; se piensa que se relaciona con la hiperostosis del cráneo que comprime la base del cráneo y altera la función hipotalámica; algunos casos presentan aumento de gonadotropinas, y otros tienen gonadotropinas acompañadas de quistes ováricos funcionales con aumento del estrógeno en sangre; por ello, algunos la consideran una pubertad precoz no dependiente de gonadotropinas; predomina en niñas y es rara en varones; la niña presenta primera menstruación, madurez de los órganos genitales y desarrollo mamario, y el desarrollo sexual no sigue el orden normal (desarrollo mamario, vello pubiano, primera menstruación), por lo que se distingue de la pubertad precoz verdadera. (5) Síndrome de Silver: esta enfermedad se acompaña de talla baja, hemihipertrofia congénita y pubertad precoz; fue descrita por primera vez por Silver en 1953; el paciente tiene pubertad precoz, con aumento de gonadotropinas en orina y desarrollo sexual temprano, pero la edad ósea está claramente retrasada en relación con el desarrollo sexual; su mecanismo es desconocido; la hormona del crecimiento, tras el nacimiento, está en rango normal, pero si se administra en grandes dosis, el crecimiento se acelera rápidamente, lo que se supone relacionado con la baja sensibilidad de las células a la hormona del crecimiento. (6) Síndrome de Williams: es una enfermedad hereditaria acompañada de malformaciones de muchos órganos, sobre todo estenosis arterial, debida principalmente a una anomalía de la elastina; su defecto genético es una microdeleción en 7q11.23 del cromosoma 7, causada por la ausencia de 16 genes como LIMK1, WBSCR1, WBSCR5, RFC2 y el gen de la elastina; el paciente tiene retraso mental y trastorno del aprendizaje, cognición y personalidad peculiares, y suele presentar pubertad precoz: el vello pubiano alcanza la fase Tanner III antes de los 12 años, con edad ósea normal o avanzada; la causa del desarrollo puberal anticipado podría estar en el hipotálamo o la hipófisis. (7) Testotoxicosis: también se denomina pubertad precoz familiar masculina no dependiente de gonadotropinas con maduración prematura de las células de Leydig y germinativas; fue descrita por primera vez en 1981; el niño tiene el pene aumentado y a veces ya un pene hipertrofiado al nacer; en el testículo las células de Leydig y de Sertoli maduran prematuramente con espermatogénesis, a veces acompañada de hiperplasia de Leydig; el crecimiento longitudinal y la edad ósea están anticipados, con masa musculosa; los niveles basales de LH y FSH en sangre y los niveles tras la estimulación con GnRH son como los de antes de la pubertad, sin el carácter pulsátil de la LH; la testosterina en sangre está elevada a nivel adulto, y el nivel de DHEAS se corresponde con la edad ósea, pero es superior al normal de la misma edad; la característica del síndrome es que un agonista de GnRH no puede inhibir la maduración y proliferación de las células de Leydig y germinativas, ni la secreción de testosterona; los que tienen erección y eyaculación pueden tener fertilidad; en ese momento la secreción de LH y la respuesta a la GnRH son iguales a las del adulto normal, lo que indica que existe un factor secundario de anticipación puberal dependiente de GnRH; algunos pacientes adultos tienen trastorno de la espermatogénesis y FSH elevada; ocasionalmente el síndrome es esporádico, pero la inmensa mayoría es familiar; se ha descrito una familia con enfermedad en nueve generaciones consecutivas: la mujer porta la mutación activadora del gen del receptor de LH, y el varón enferma. La causa de este síndrome está ya básicamente aclarada: el receptor de LH/hCG es una glicoproteína de peso molecular de 80 000 a 90 000; el gen receptor está en 2p21; el receptor de LH/hCG pertenece a la familia de los receptores acoplados a proteínas G; se han descrito al menos más de 10 tipos de mutaciones activadoras de missense, localizadas sobre todo en el segmento 542 a 581; la mutación activadora produce un estímulo excesivo y prolongado sobre las células de Leydig y germinativas, originando la pubertad precoz. 2. Pubertad precoz seudoverdadera masculina: en este grupo la pubertad precoz no guarda relación con el centro gonadal hipotálamo-hipofisario y no es el resultado de la activación del generador de pulsos de GnRH del sistema nervioso central; este tipo de pubertad precoz es incompleto. (1) Tumores productores de gonadotropinas: puede verse en coriocarcinoma o teratoma que producen HCG, o en tumores hepáticos que producen sustancias similares a la LH, lo que favorece la secreción de hormonas sexuales; como solo se produce una gonadotropina, no puede causar pubertad precoz verdadera; estos pacientes son casi todos varones, con desarrollo aumentado de la genitalia externa, pero sin fertilidad. (2) Producción excesiva y prematura de andrógenos: puede deberse a un tumor de las células de Leydig del testículo (que produce aumento unilateral del testículo y testosterona plasmática marcadamente elevada) o a una lesión suprarrenal (como el déficit de 21-hidroxilasa o de 11-hidroxilasa que produce hiperplasia corticosuprarrenal congénita, con bloqueo de la síntesis de cortisol, aumento de la secreción de ACTH y aumento de andrógenos suprarrenales); también hay algunos casos de origen médico o por uso excesivo de andrógenos. (3) Producción excesiva de estrógenos: como el tumor de células granulosas del ovario, el quiste ovárico o los tumores que segregan estrógenos, que producen un desarrollo anticipado de la genitalia externa femenina y de los caracteres sexuales secundarios, sin maduración de las células germinales. Todas estas enfermedades suprarrenales o gonadales que producen exceso de hormonas sexuales se manifiestan por aumento de 17-KS en orina; si la prueba de supresión con dexametasona la inhibe, sugiere hiperplasia suprarrenal, y si no la inhibe, sugiere tumor suprarrenal o gonadal. (4) Uso excesivo de andrógenos o estrógenos exógenos: Tiwary y otros describieron que los alimentos con estrógenos exógenos pueden causar pubertad precoz seudoverdadera femenina, que se resuelve espontáneamente al suspenderlos.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico, tratamiento de soporte

Medidas preventivas

La pubertad precoz idiopática es generalmente esporádica, y unos pocos casos pueden ser familiares (probablemente recesivos autosómicos); pueden realizarse estudios genéticos para su detección oportuna. Reducir en lo posible la influencia de las hormonas sexuales en el entorno: polen, miel, jalea real, embrión de pollo, pupa de gusano de seda; alimentos de animales de crecimiento rápido, frutas fuera de temporada, soja y sus derivados; tónicos de adultos como la ranas seca, el cordyceps y el ginseng; ciertos jarabes que pretenden que el niño «crezca alto y fuerte»; alimentos con «altas hormonas» como el cuello de ave y los fritos; así como artículos de limpieza y cosmética de adultos. Evitar el contacto con imágenes y textos de contenido sexual en películas, televisión, libros y prensa. Evitar la exposición excesiva a la luz, por ejemplo dormir con la luz apagada por la noche. Hacer mucho ejercicio, llevar una dieta equilibrada, evitar los alimentos altos en calorías y prevenir el sobrepeso y la obesidad.

Departamento de consulta

Se recomienda acudir al servicio de endocrinología; antes de la visita puede reservar cita a través de esta plataforma para contactar con el especialista.

Aviso: La información anterior sirve únicamente como referencia de divulgación sanitaria y no puede sustituir un diagnóstico médico profesional. Si presenta síntomas relacionados, acuda oportunamente a un hospital acreditado.