Neumonía nosocomial grave

La neumonía nosocomial (hospital acquired pneumonia, HAP), también llamada neumonía intrahospitalaria (nosocomial pneumonia, NP), es la inflamación del parénquima pulmonar causada por bacterias, hongos, micoplasmas, virus o protozoos que, no existiendo al ingresar ni estando en periodo de incubación, aparece en el hospital a partir de las 48 h del ingreso; también incluye la neumonía contraída durante la hospitalización pero que se manifiesta al darse de alta. Ocurre sobre todo en pacientes ancianos, debilitados, con mal estado general y diversas enfermedades de base, en procesos crónicos y críticos, y en quienes usan glucocorticoides u otros inmunosupresores a largo plazo.

Síntomas frecuentes

Disnea tras el esfuerzo; estertores pulmonares; fiebre con tos; expectoración purulenta

Causas de la enfermedad

(I) Causas. La neumonía nosocomial puede deberse a múltiples microorganismos patógenos, y las infecciones bacterianas superan el 90 %; conocer la epidemiologia de los gérmenes es valioso para la elección empírica inicial del antibiótico. Los datos nacionales (1987-1988) de 678 hospitales mostraron que los bacilos gramnegativos representaban el 57 %, los cocos grampositivos el 29 %, los anaerobios el 4 %, los hongos el 7 % y el 3 % no estaban determinados; en el Servicio de Neumología del Hospital Ruijin de Shanghai, el aislamiento de gérmenes en el lavado broncoalveolar (BALF) de pacientes con neumonía asociada a ventilación fue del 84,2 %, con bacilos gramnegativos del 66,5 % (de ellos, Pseudomonas aeruginosa el 20,9 %) y cocos grampositivos del 33,5 %; el 63,3 % eran monomicrobianas y el 36,7 % mixtas. 1. Bacilos gramnegativos: son los gérmenes más frecuentes (50-70 %), sobre todo Pseudomonas aeruginosa, en pacientes de cuidados intensivos y sometidos a ventilación mecánica, así como en quienes tienen inmunodepresión o enfermedades de base como la EPOC y han recibido antibióticos y glucocorticoides; también son frecuentes enterobacteriáceas como Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter y Serratia; otros no fermentadores, como Pseudomonas aeruginosa / Pseudomonas cepacia, Pseudomonas putida, Acinetobacter y Stenotrophomonas maltophilia, se ven en la neumonía nosocomial de los inmunodeprimidos. 2. Staphylococcus aureus: es la infección por coco grampositivo más frecuente (15-30 %), sobre todo en pacientes comatosos, traumatizados e infectados en heridas, en especial con infección reciente por virus de la gripe, diabetes e insuficiencia renal; en los últimos años han aumentado las infecciones por S. aureus resistente a la meticilina (MRSA). 3. Anaerobios: por problemas en la toma de muestras y en el cultivo, las cifras comunicadas varían y quizá reflejen la incidencia real; los gérmenes habituales son Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium y Bacteroides, y suelen asociarse a bacilos gramnegativos. 4. Legionella: puede proceder del entorno de la sala (aire, agua de suministro) y de material sanitario contaminado, y de quienes han recibido corticoides; se han comunicado brotes epidémicos locales. 5. Virus: sobre todo en niños, predominando el virus respiratorio sincitial; en los inmunodeprimidos y los trasplantados es frecuente el citomegalovirus, y ocasionalmente el herpes simple. 6. Hongos: en pacientes con uso prolongado y abundante de inmunosupresores, glucocorticoides y antibióticos, como quemados, trasplantes de médula u otros órganos; los más frecuentes son Candida, Aspergillus y Mucor, y suelen asociarse a bacterias. 7. Mycobacterium tuberculosis y micobacterias no tuberculosas: sobre todo en infectados por VIH y SIDA, y en otros inmunodeprimidos; aunque su incidencia es inferior al 1 %, debe valorarse en el diagnóstico diferencial para evitar la transmisión en la sala. 8. Otros: algunos gérmenes de la neumonía comunitaria, como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, aparecen ocasionalmente; quienes han recibido antibióticos gastrointestinales para la descontaminación selectiva del tubo digestivo (SDD) pueden sufrir enterococos; también merecen atención Pneumocystis carinii y Toxoplasma. La evolución de la etiología es digna de atención: Miller y cols. señalaron que desde los años ochenta ha aumentado la incidencia de algunos gérmenes, por ejemplo P. aeruginosa del 12 % al 17 %, S. aureus del 13 % al 17 %, enterobacteriáceas del 9 % al 11 %, estafilococos coagulasa negativos del 1 % al 2 % y Candida albicans del 3 % al 5 %, y que ha aumentado rápidamente la resistencia de las bacterias a los antibióticos habituales; además, la de algunos gérmenes ha disminuido. (II) Mecanismo patogénico. Vía de entrada de los gérmenes: la aspiración de la flora faríngea es la vía más importante, seguida de la inhalación de gotitas contaminadas, la diseminación hematógena y la descamación ascendente desde las vías aéreas; en los pacientes con ventilación mecánica, el tubo puede permitir el ascenso del biofilm del mupirocin.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico, tratamiento de soporte

Medidas preventivas

Medidas de prevención: 1. Medidas generales: valorar al ingreso el riesgo de neumonía nosocomial y adoptar precauciones; los pacientes de alto riesgo deben tratarse en la sala adecuada. 2. Medidas para prevenir la aspiración: elevar la cabecera de la cama entre 30 y 45 grados en la medida de lo posible; administrar la nutrición enteral por sonda nasogástrica o yeyunal; controlar el volumen gástrico residual; comprobar la posición de la sonda. 3. Medidas de desinfección: desinfectar periódicamente el material, las superficies y el entorno de respiración asistida; el personal debe lavarse las manos según las normas. 4. Uso racional de antibióticos: restringir su uso empírico y aplicar tratamiento dirigido por cultivos. 5. Vacunación: los pacientes de riesgo pueden vacunarse contra la gripe y el neumococo.

Departamento de consulta

Se recomienda acudir al Servicio de Neumología para la consulta; antes de la visita puede pedir cita a través de esta plataforma y concertar la consulta con el especialista.

Aviso importante: La información anterior se ofrece únicamente con fines divulgativos sanitarios y no sustituye el diagnóstico médico profesional. Si presenta los síntomas correspondientes, acuda oportunamente a un hospital oficial.