房室折返性心动过速

房室折返性心动过速(atrioventricularreentranttachycardia,AVRT)的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT)，约占全部室上性心动过速的30%。

常见症状

心力衰竭；胸闷；头晕；眩晕；心悸；心绞痛

发病病因

(一)发病原因 隐匿性预激综合征伴AVRT的发病率尚不明确，根据对90例婴幼儿预激综合征患者的追踪，到30岁左右时合并AVRT者约为50%，隐匿性旁路参与的AVRT患者从儿童到老年人均有发生，年轻者更多一些，年轻患者常不伴有器质性心脏病，年长患者可伴有各种器质性心脏病，大部分预激综合征伴发AVRT患者临床无器质性心脏病依据，小部分患者可伴有肥厚性心肌病，风湿性心脏病等。 (二)发病机制 1.前传型 AVRT 又称顺向性，顺传型(orthodromic form)心动过速的激动沿房室结前传至心室，再由房室旁路逆传至心房形成前传型 AVRT(又称OAVRT)， 引起前传型AVRT的房室旁路束有以下两种： (1)隐匿性房室旁路束：其之所以隐匿可能是由于前传单向阻滞及解剖结构上的异常，表现为仅有室房逆传能力，此称“隐匿性预激综合征”，心电图表现无预激波，QRS波正常，当一个适时的房性期前收缩，联律间期短至临界值时，可能落入旁路的有效不应期，则激动沿房室结前向传导激动心室，然后经已脱离不应期的旁路逆传返回心房并激动心房，再由房室结前传至心室，从房室旁路逆传至心房，如此反复折返则形成前传型AVRT。 (2)显性旁路束：旁路均具有传导的双向性，在窦性心律时，窦性激动沿房室旁路下传至心室，可出现典型的预激综合征的心电图图形，如果当适时的房性期前收缩下传时，遇到房室旁路处于有效不应期，激动只能沿房室结下传心室，再经房室旁路逆传入心房，再循房室结下传，如此反复折返则形成前传型AVRT。 窦性心律时，当旁路与房室结有效不应期相差较大时，由于“回搏带”(echo zone)宽，适时的期前收缩或回搏易引起旁路的逆向室房传导，从而产生前传型AVRT，适时的期前收缩可由心室，心房或交接区期前收缩所引起，但以室性期前收缩最常见。 2.逆传型房室折返性心动过速(antidromic A-V reentrant tachycardia, AAVRT) 简称逆传折返性心动过速，又称逆向型房室折返性心动过速，AAVRT的发生机制为：隐匿性旁路不能参与形成逆传型房室折返性心动过速，因为隐匿性旁路不能前传，系单向阻滞，而只有显性旁路才能参与形成AAVRT，心房冲动从房室旁路下传心室(旁路为前传支)使心室激动首先除极，故心动过速时QRS波宽大畸形，常呈完全性预激，心室的冲动从希-浦系统，房室结逆传回心房，所以逆传P′波的顺序是房室交接区领先，适时的房性期前收缩或室性期前收缩可诱发AAVRT，心房，心室期前刺激也能诱发AAVRT。 3.多条房室旁路折返性心动过速 多条房室旁路(MAAP)是指房室间有两条或更多条的附加肌束旁路连接，可构成心脏内大折返环，其中一条旁路做房室前向传导，另一条旁路做房室逆向传导，多条房室旁路包括旁路与旁路之间的折返，Kent束与Mahaim束之间的折返，以前者多见。 (1)旁路与旁路之间的折返：当心脏存在多条旁路时，左，右心脏均可存在，适时的房性期前收缩或回搏沿右侧旁路作为房室顺向传导，引起心室激动，此时如恰遇左侧旁路相对不应期，心室激动则沿左侧旁路逆向返回心房，再从心房沿右侧旁路顺传心室，心室激动又沿左侧旁路逆传心房，这样周而复始形成房室间多条房室旁路折返性心动过速。 多条房室旁路的诊断有一定的困难，电生理检查非常重要，首先能检查出复合旁路的存在，经右心房程控扫描和希氏束调搏可除外房室结双径路传导和Mahaim型预激的结室传导，其次可进行不同频率，部位的刺激，以明确旁路的部位与不应期，为多条房室旁路的诊断和治疗提供了确切的依据。 (2)Kent束与Mahmim束间的折返： Kent束与Mahaim束并存时可发生两者之间的折返，可表现为：Kent束做顺向房室传导，Mahaim束做逆向室房传导;Kent束做逆向传导，而Mahaim束做顺向房室传导，在心电图上均表现与AAVRT相同的特点：宽QRS波心动过速，节律规则，R-R间期相等，QRS波起始部分有δ波，电生理检查，如Kent束做顺向房室传导，Mahaim束做逆向室房传导时，希氏束电图可描记到Ae-Ve-Ae-Ve的激动顺序，VA间无H波，此因激动沿Mahaim束逆向传导时，心室激动波V可以绕过希氏束返回心房，行希氏束起搏时出现δ波，可证明Mahaim束的存在，房室结与心室肌之间的Mahaim束做结室折返时，希氏束电图只能描记到Ve-Ve-Ve，无He，但A波与Ve呈分离现象。 (3)Mahaim束的结束或结室旁路与房束旁路间的折返：这一类室上性心动过速的解剖学基础尚不完全清楚，且仍有争议，一是Mahaim束的结束或结室束，另一是房束旁束，Mahaim束的结束或结室束位于右后间隔，而房束旁路位于右前房室沟，它们从房室结或心房搭到右束支(个别报道搭到左束支)，平时心电图多为正常或呈现不同程度左束支传导阻滞，心动过速时表现为： ①房室传导时间逐渐延长; ②绝大多数为LBBB型QRS波，Mahaim束的结束或结室束的房室传导通过房室结，程序调搏时AH逐渐延长;房束旁路本身可能具有递增性能，心房下部刺激使完全预激，可见右束支电位先于HB出现，Mahaim束的结束或结室旁路逆传功能差，心房不是折返途径，所以心动过速时常呈房室分离，而房束旁路心动过速必有心房参与。

治疗方式

药物治疗、支持性治疗

预防措施

1.慢性治疗期间，药物治疗可能通过直接作用于折返环，或通过抑制触发因素，如自发性期前收缩而控制复发，药物慢性治疗的适应证包括发作频繁，影响正常生活或症状严重而又不愿或不能接受导管射频消融治疗的患者，对于偶发，发作短暂，或者症状轻的患者可不必用药治疗，或者在心动过速发作需要时给予药物治疗。 2.忌食辛辣，刺激食物;戒烟酒，咖啡;食宜清淡。 3.预防复发 对发作频繁，持续时间较长出现明显症状者，终止后需预防发作。 (1)药物预防：凡能控制急性发作的药物，原则上均能预防复发，但预防复发远不如控制急性发作有效。常用药物有地高辛、维拉帕米、β受体阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮(心律平)等。 (2)导管消融：目前消融术治疗本症取得了较好的效果，是其根治的方法。 (3)抗心律失常起搏器：药物和射频消融均无效者可考虑安放心脏起搏器。主要的指征为药物治疗无效或不能耐受药物治疗，反复发作引起明显症状者;能用电脉冲刺激反复诱发和终止者。

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