Deficiencia hereditaria del factor XIII de coagulación

La deficiencia hereditaria del factor XIII de coagulación es una rara deficiencia recesiva de un factor de coagulación; en el plasma del paciente, la actividad y el antígeno del F XIII-A suelen ser indetectables, mientras que el nivel de F XIII-B, aunque baja, sigue siendo detectable.

Síntomas frecuentes

Hematuria; hemorragia persistente tras extracción dentaria; menorrhagia; gingivorragia; problemas de medicación; deficiencia congénita del factor X; epistaxis

Causas de la enfermedad

Causas: el factor XIII plasmático es una glicoproteína tetramérica formada por dos subunidades a y dos b, es decir a2b2, de peso molecular alrededor de 340 kD; la cadena a tiene un cisteína en el sitio activo y actúa como transamidasa, mientras que la cadena b, sin actividad enzimática, funciona como proteína transportadora; la trombina corta el enlace peptídico Arg37-Gly38 de la cadena a, expone el cisteína del sitio activo y activa el factor XIII; el factor XIII activado (XIIIa) es una transamidas que, con calcio, cataliza los enlaces de hidrógeno entre el monómero y el polímero de fibrina y los transforma en enlaces amida covalentes, es decir, enlace γ-glutamil-ε-lisina; esta reticulación aumenta la estabilidad del coágulo; el XIIIa, al reticular la cadena Aα de la fibrina e inhibir el plasminógeno unido a la fibrina reticulada, resiste la fibrinólisis, y también reticula el α2-antiplasmina a la fibrina, con lo que aumenta la resistencia; la deficiencia grave de XIII hace que la fibrina sea inestable y fácilmente soluble, y debilita la inhibición del plasminógeno y la reticulación del α2-antiplasmina, de modo que la resistencia a la disolución del coágulo disminuye y se produce la hemorragia, que se caracteriza por aparecer tarde tras el traumatismo. El factor XIII existe no solo en el plasma, sino también en plaquetas, megacariocitos y mononuclear-fagocitos; el plasmático es a2b2, mientras que el de estas células carece de cadena b y es a2; la expresión multimórfica del XIII podría relacionarse con esta distribución y con la estructura molecular; aunque falta la cadena b, el XIII a2 intracelular también reticula la fibrina; la función especial del XIII intracelular aún no está bien aclarada; la perfusión terapéutica muestra su función fisiológica: tras la infusión, la hemorragia cesa y el XIII plasmático sube, pero no se forma un coágulo completamente normal, porque algunos pacientes carecen de XIII tanto en el plasma como en la célula, y la perfusión solo corrige el plasmático, lo que sugiere que el intracelular interviene en la formación del coágulo normal. El gen que codifica la cadena a está en el cromosoma 6 (6p24-p25), y el de la cadena b, en el 1 (1q31-q32.1); además del tetrámero, en el plasma existe la cadena b libre, cuya concentración es casi constante en el normal, el heterocigoto y el homocigoto, por lo que la deficiencia de XIII se debe a la falta de la cadena a; la variación de la cadena a también cambia la concentración de la b en el complejo a2b2, pero la b libre sigue casi constante; el heterocigoto tiene estas proteínas del XIII y una hemostasia normal; los síntomas hemorrágicos clínicos aparecen cuando el XIII está por debajo del 1 %, y una concentración del 2-3 % ya basta para detener la hemorragia; la semivida del XIII es de unos 10 días, por lo que con poca perfusión de plasma se logra el tratamiento; solo se han comunicado 3 casos de deficiencia de XIII por falta de cadena b; muchos defectos de la cadena a están aclarados, y la missense es la más frecuente, junto con la mutación sin sentido, la inserción y la deleción de bases. Mecanismo: el F XIII-A y el F XIII-B están codificados por genes distintos, en los cromosomas 6 y 1, uno de 200 kb con 15 exones y otro de 28 kb con 12; de las 50 mutaciones conocidas, 47 están en el gen A y 3 en el B; en total se han hallado 26 missense, 4 sin sentido, 8 de sitio de empalme, 11 pequeñas deleciones-inserciones y 1 gran deleción; los sitios mutados no presentan un punto caliente claro y se distribuyen en varios loci del gen del F XIII; algunos estudios muestran que la mutación del F XIII reduce la estabilidad de la proteína y produce degradación intracelular. El Instituto de Hematología del Hospital Ruijin de Shanghái diagnosticó dos familias con probandos de deficiencia de factor XIII por el ensayo de solubilidad en urea y la determinación del antígeno F XIII:Ag, y mediante PCR, secuenciación de nucleótidos y RT-PCR del mRNA del gen F XIII-α; el probando de la familia 1 presentaba en el exón 10 el nucleótido 1241 C→G, con mutación Ser413→Trp (TCG→TGG); sus padres eran consanguíneos y también tenían la mutación en heterocigosis a nivel del ADN; el probando de la familia 2 y su hermana presentaban en el exón el nucleótido 232 C→T, con Arg77→Cys (CGC→TGC); sus padres eran consanguíneos y, como su tío, presentaban la mutación en heterocigosis; estas dos mutaciones producían respectivamente la deficiencia en la familia 1 y la familia 2, y tras consultarlo, eran comunicaciones primeras.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico, tratamiento de soporte

Medidas preventivas

Los pacientes que empiezan el tratamiento profiláctico en la infancia pueden sobrevivir; como basta con un 2-5 % del nivel normal de F XIII para la hemostasia, y el F XIII tiene una semivida larga (11-14 días), una sustitución con intervalo de un mes (como crioprecipitado plasmático o concentrado) logra el tratamiento; en el deficiario de XIII, la incidencia de hemorragia oral y postoperatoria es relativamente menor que en otras deficiencias que afectan a la trombina, y la mala cicatrización de las heridas no es tan frecuente como se suponía; en conjunto, con un tratamiento profiláctico adecuado, la deficiencia de XIII puede pasar de una hemorragia muy grave a una enfermedad de manifestaciones clínicas más leves; sin embargo, el éxito de la profilaxis depende en gran medida del diagnóstico temprano, que en la mayoría de los países en desarrollo suele ser difícil.

Departamento de consulta recomendado

Se recomienda acudir al servicio de hematología; antes de la consulta puede pedir cita a través de esta plataforma para contactar con el especialista.

Aviso importante: la información anterior sirve únicamente como divulgación sanitaria y no sustituye un diagnóstico médico profesional. Si presenta los síntomas correspondientes, acuda a tiempo a un hospital oficial.