Hernia incisional

La hernia incisional es la que protruye por la incisión abdominal las vísceras o tejidos de la cavidad abdominal; es una complicación frecuente de la cirugía laparotómica, y predomina en las incisiones de la línea media baja, sobre todo en las incisiones longitudinales. Se ve en las incisiones dehiscenciadas, infectadas y curidas por segunda intención, y unas veces aparece mucho tiempo después de la cirugía, sin antecedente de dehiscencia. La incidencia suele ser inferior al 1%, pero tras infección de la incisión puede alcanzar el 10%.

Síntomas frecuentes

Náuseas; bulto que protruye por la cicatriz abdominal; anorexia

Etiología

Causas: la hernia incisional la produce la dehiscencia o falta de cicatrización de la fascia en lo profundo de la incisión quirúrgica; puede considerarse una dehiscencia tardía o una dehiscencia profunda bajo una superficie curida. Como la piel y la grasa subcutánea superficial ya han cicatrizado y la fascia está dehiscenciada, bajo la presión intraabdominal la víscera o el tejido protruye; el saco hernioso puede ser el peritoneo ya curido, o el formado poco a poco tras la rotura peritonealar; su causa y mecanismo son los mismos que los de la dehiscencia. Predomina en el anciano y rara vez en el adulto joven: en el anciano hay desequilibrio entre proteasas y antiproteasas en suero, déficit de α1-antitripsina y degeneración tisular; sobre todo el fumador crónico: los óxidos y radicales libres de la nicotina no solo causan enfisema, sino que aceleran y agravan la degeneración de fascia y aponeurosis general; en el tejido degenerado el colágeno y la hidroxiprolina disminuyen claramente, la actividad de la oxidasa es baja y la prolina no se hidroxila a hidroxiprolina, con lo que el músculo, la aponeurosis y el tejido conectivo de la pared abdominal son débiles, y su capacidad de cicatrizar y resistir la presión intraabdominal es baja. Además, la obesidad, la malnutrición y la presión intraabdominal elevada del anciano se combinan como causa importante. Muchas enfermedades elevan la presión intraabdominal en el anciano: tos crónica, estreñimiento rebelde, hipertrofia prostática y tumores abdominales grandes; una elevación súbita, como la tos violenta o la defecación en apnea, puede causar dehiscencia total o parcial, o formar y agravar la hernia; la obesidad no solo afecta la cicatrización, sino que a veces eleva la presión intraabdominal, y es un factor más. El paciente con pared abdominal débil tiene relativamente fácil la hernia; al cerrar de segunda una dehiscencia, se encuentra que el hilo no está roto ni desanudado, sino que la fascia y la aponeurosis han sido cortadas por él; la causa real es que la fascia no cicatriza o retrasa, y el hilo las corta: su poder de corte es como el del hilo en la ligadura de un fístula anal; si no se logra que corte y cave al mismo tiempo, cuando termina de cortar el tejido aún no ha cicatrizado, y se forma la dehiscencia o la hernia; que la fascia sea demasiado débil es la causa de que sea fácilmente cortada. En algunas incisiones con fascia débil, basta un poco de fuerza de la aguja para cortarla; si no se hace sutura con relajación, bajo la presión continua posoperatoria, inevitablemente dehiscencia o hernia. El obeso también tiene fácil hernia por su músculo poco desarrollado y fascia débil. La malnutrición, como anemia, hipoproteinemia y escorbuto, puede causar edema, hipoxia y síntesis insuficiente de procollágeno en la incisión, con lo que la incisión o la fascia no curan, y se produce dehiscencia o hernia. Numerosas observaciones clínicas encuentran que la enfermedad abdominal original se relaciona estrechamente con la cicatrización y la hernia; predomina en el tumor maligno gastrointestinal del anciano, porque el cáncer afecta directamente la digestión y absorción, y en la fase tardía produce hemorragia, obstrucción y ascitis, que afectan más al estado general y a la cicatrización local; sobre todo el derrame de ascitis dificulta directamente la curación. Tras cirugía de enfermedades abdominales supuradas, también es alta la incidencia; por ejemplo, tras apendicectomía aguda y cirugía colónica, la dehiscencia y la hernia son frecuentes, porque dentro de la incisión abdominal hay bacterias que la infectan y afectan la curación. La diabetes retrasa la cicatrización y facilita la infección, con riesgo potencial de hernia; el paciente con trastorno de la coagulación, insuficiencia respiratoria, hepática, ictericia y uremia, por tener débil capacidad de regeneración y mala cicatrización, puede desarrollar hernia; la EPOC o la infección pulmonar que elevan la presión posoperatoria también pueden desencadenarla. El uso prolongado de corticoides, inmunosupresores y anticoagulantes puede hacer mala cicatrización y causarla. Factores locales (1) Factores de la incisión: la hernia lumbar predomina en la incisión longitudinal y es rara en la transversal; Singleton contó 3147 incisiones transversales, con 29 hernias (0,92%), y 6000 longitudinales, con 131 (2,2%); esto se debe a: ① existe una base anatómica predispone: salvo el recto abdominal, las fibras de músculos, fascia y vaina de la pared son casi todas transversales; una incisión longitudinal corta inevitablemente estas fibras; al cerrarlas, por la tracción horizontal del músculo, el hilo se escapa entre las fibras y facilita la dehiscencia. ② se cortan los vasos nutricios y los nervios intercostales cerca de la incisión, privando al tejido vecino de soporte nervioso e irrigación, con lo que su fuerza baja y la curación se retrasa, y al subir la presión aparece la hernia. Además, algunos autores piensan que el lugar de la incisión se relaciona estrechamente con la hernia: Welsh (1966), en 500 hernias, encontró el 76% en el bajo vientre (incluida la incisión de McBurney, el 21%), el 15% en el epigastrio y el 9% otros; en China, Peng Jingsheng et al. (2001), en 72 hernias, encontró el 86,11% en incisiones longitudinales de la pared anterior, el 25% en la paramedia derecha inferior y el 23,61% en el recto derecho superior; esto puede relacionarse con que la vaina posterior del recto en esa zona es incompleta y soporta relativamente alta presión, con facilidad de corte por el hilo. (2) Factores de infección y drenaje: la infección es una de las causas principales; tras ella, la incisión cura por segunda intención, con abundante tejido cicatricial y defecto de pared de distinto grado, y la fuerza de la zona baja claramente; según estadísticas, la hernia tras infección es 5-10 veces la de la incisión de primera intención; la hernia tras apendicectomía en incisión de McBurney se debe casi siempre a infección, y prevenirla es una medida importante para reducir la incidencia. Además, dejar un drenaje por la incisión afecta la curación local y aumenta la infección; al retirarlo, queda un punto débil que facilita la hernia. (3) Factores técnicos: la asepsia intraoperatoria deficiente, la manipulación tosca que lesiona mucho el tejido, la hemostasis incompleta que forma hematoma y la mala técnica de sutura pueden causar infección, dehiscencia y hernia.

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico, tratamiento de soporte

Medidas preventivas

Evitar los factores que elevan la presión intraabdominal, tratar a tiempo la tos crónica y el estreñimiento, y prevenir la infección de la incisión.

Servicio clínico recomendado

Se recomienda acudir al servicio de cirugía general; antes de la visita puede reservar cita en esta plataforma para ponerse en contacto con el especialista.

Nota amable: la información anterior se ofrece solo con fines divulgativos sobre salud y no sustituye un diagnóstico médico profesional. Si presenta los síntomas descritos, acuda a tiempo a un hospital autorizado.