妊娠期急性肾功能衰竭

妊娠期急性肾功能衰竭是临床上十分常见的一种疾病，任何原因引起的肾脏实质急性严重损伤，使肾单位丧失调节功能，不能维持体液及电解质平衡，不能排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及尿毒症综合征者，统称为急性肾功能衰竭。妊娠期急性肾功能衰竭初期，临床所见常为原发疾病的症状所掩盖，如不同原因所引起的持续性休克，溶血反应，中毒症状等，经数小时或1～2天，以后即进入少尿期。少尿是指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。而后24h尿量在40ml以下，称为无尿。完全无尿者少见，完全性尿路梗阻、急性肾皮质坏死、肾小球肾炎及恶性高血压引起的急性肾衰可出现完全无尿。在少数非少尿性急性肾衰竭患者，尿量可维持在800ml～1000ml或更多。少尿期一般为7～14天，短则2～3天，长者可达2个月。少尿期超过1个月者预后差，即使免于急性期死亡，肾功能不全也难以恢复。

常见症状

昏迷；嗜睡；表情淡漠；抽搐；少尿；恶心；多尿；代谢性酸中毒；惊厥

发病病因

(一)发病原因 导致妊娠期急性肾功能衰竭的因素包括各种原因引起的血容量不足，肾血管痉挛及微血管性溶血，偶见于毒物的损伤，择主要者分述于后。 1.血容量不足 大量失血见于前置胎盘，胎盘早期剥离，死胎及产后出血等;严重脱水见于妊娠剧吐。 2.肾血管痉挛 多为全身血管痉挛的一部分，可继发于血容量不足;感染中毒性休克的内毒素刺激或某些产科并发症的特有表现如重度妊娠期高血压疾病。 3.微血管性溶血 由于溶血，血红蛋白尿及伴发的肾小球毛细血管的纤维素栓子形成损伤肾脏导致急性肾功能衰竭，见于妊娠期急性脂肪肝，HELLP综合征等。 4.其他 偶见于血型错误的输血，羊水栓塞，鲜有由于巨大子宫压迫输尿管引起的梗阻性急性肾功能衰竭。 血容量不足及肾血管痉挛是导致妊娠期急性肾功能衰竭的最常见的因素，无论始发因素为何，在病程进展中二者往往同时存在，进一步加重病情，严重者还可伴有弥散性血管内凝血及微血管性溶血改变，多发生于重型胎盘早期剥离，死胎及重度妊娠期高血压疾病等情况。 (二)发病机制 急性肾功能衰竭的致病因素不同，其病理生理过程也存在差异，现将临床常见的血容量不足及肾血管痉挛导致的急性肾功能衰竭的病理与病理生理详细叙述于后，以便评估病情，及时发现与处理各种并发症，改善预后。 1.肾功能衰竭的初起阶段 由于血容量不足，机体代偿性地进行血液重新分配，首先保证心，脑等重要器官的供血，肾血流量相应减缩;其他原因引起肾血管痉挛时，也会产生同样结果，此期尚未发生组织学改变，经及时处理肾功能仍可以恢复正常，故又称为功能性肾功能不全。 2.肾实质损伤阶段 又称为急性肾功能衰竭少尿期，致病因素持续存在，肾血流量进一步降低，为了维持一定的肾小球滤过率，出球动脉代偿性收缩，而该动脉是肾小管的主要营养来源，它的持续收缩将引起肾小管缺血，坏死，这是常见的病理改变，程度较轻，可望修复，当肾血流量极度降低时，90%的血液将不流过肾小球，而经短路循环，从而造成肾皮质坏死，这是一种不可逆的病变，较前者少见，占产科原因导致的急性肾功能衰竭的12.7%～29.5%，后果严重，多遗留慢性肾功能不全，双侧广泛的肾皮质坏死，死亡率极高，需要长期透析或肾移植。 3.肾实质损伤恢复期 即急性肾功能衰竭多尿期，经适当治疗，往往在少尿期开始后不久，肾小管上皮细胞即开始了修复，但其功能恢复较慢，多在7～10天甚或更长时间后才开始恢复，当24h尿量增加达400ml以上时即标志着此时期的开始。 4.肾实质痊愈期 又称康复期，随肾功能的恢复，尿量逐渐减少，水，电解质失衡及氮质血症得到纠正，体质也随之康复，通常自病程第2～3个月开始，需要经历3～6个月时间，也有需要1年以上者，其中部分病例由于肾脏损害严重不能完全恢复，而遗留慢性肾功能不全。

治疗方式

药物治疗、康复治疗

预防措施

1.预防原发病的发生 严格管理好肾毒性药物应用的适应证，禁忌证和使用方法;严格执行采血，配血和输血操作规程等，防止因血型不合输血造成的急性肾衰，这些是从根本上防止了急性肾功能衰竭综合征的发生。 2.积极抢救重危病人 早期控制诱发急性肾功能衰竭的疾病，例如胎盘早剥，产科出血性休克，羊水栓塞和严重妊娠高血压综合征，都是极易导致急性肾衰竭的疾病，因此当这些疾病发生后应积极处理，去除原发病灶及时终止妊娠，防止或减轻休克和弥漫性血管内凝血，控制诱发急性肾衰竭。 3.迅速纠正功能性少尿 一旦致病因素导致功能性少尿，应迅速采取措施使之恢复正常，这样就可以降低器质性少尿的发生率，可采取下列措施： (1)积极补足血容量：凡临床表现或经补液试验证实有血容量不足者，应采取适当措施补足，未配好血以前，可先快速输注平衡液或右旋糖酐，大量输血时最好采取6h内的新鲜血，输血速度很重要，最好在2h内补足，或至少补给50%，如不能获得鲜血，应尽可能输给5天以内的库血，并按凝血功能检查结果和血小板计数，酌情辅以冰冻新鲜血浆和浓缩血小板制品。 (2)避免应用使肾脏血管强烈收缩的药物，设法解除肾血管痉挛是减少急性肾衰，降低病死率的最好措施。 ①血管扩张药物的应用：罂粟碱20～30mg静注;氨茶碱0.25g加10%葡萄糖液20ml静注;阿托品0.5mg静注，这些药物在羊水栓塞中应用不仅可纠正肺动脉高压，也防止了肾血管痉挛，使肾小管避免发生坏死性损伤。 ②20%甘露醇或25%山梨醇125～250ml单独或与低分子右旋糖酐500ml快速静滴(但须防止心力衰竭)补充血容量，产生利尿的同时可改善肾脏血循环，降低肾小管坏死的发生率，呋塞米100～200mg静注或与甘露醇合用可获相似或更好的效果。 ③肾囊封闭或硬膜外麻醉亦能解除肾血管痉挛。

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