腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。推拿是治疗腰椎间盘突出症的重要方法，具有疗效显著、安全无创、操作简便等优点。本文系统介绍腰椎间盘突出症的推拿治疗规范，包括诊断、分型、治疗手法、注意事项等内容，为临床应用提供参考。
一、腰椎间盘突出症的诊断
（一）临床表现
1. 腰痛：下腰部疼痛，可向臀部、大腿后侧、小腿外侧放射。
2. 下肢放射痛：沿坐骨神经走行的放射性疼痛，咳嗽、打喷嚏、用力排便时加重。
3. 下肢麻木：小腿外侧、足背、足趾麻木。
4. 下肢无力：足背伸无力、足跖屈无力，严重者可出现足下垂。
5. 间歇性跛行：行走一段距离后出现下肢疼痛麻木加重，休息后缓解。
6. 马尾神经症状：会阴部麻木，大小便功能障碍，性功能障碍（严重者）。
7. 腰部活动受限：前屈、后伸、侧屈活动受限。
8. 脊柱侧弯：为减轻神经根压迫，患者出现保护性脊柱侧弯。
（二）体格检查
1. 腰椎棘突间、棘突旁压痛、叩击痛。
2. 直腿抬高试验及加强试验阳性。
3. 股神经牵拉试验阳性（高位腰椎间盘突出）。
4. 下肢感觉、肌力、腱反射异常。
5. 腰部肌肉紧张、痉挛。
6. 脊柱生理曲度变直或侧弯。
（三）影像学检查
1. X线检查：腰椎生理曲度变直，椎间隙变窄，椎体骨质增生，脊柱侧弯。
2. CT检查：可清楚显示椎间盘突出的部位、大小、形态，椎管狭窄，黄韧带肥厚等。
3. MRI检查：可清楚显示椎间盘突出、神经根受压、脊髓受压、椎间盘信号改变等，是诊断腰椎间盘突出症的金标准。
（四）鉴别诊断
1. 腰椎管狭窄症：间歇性跛行为主要症状，症状重体征轻，MRI可鉴别。
2. 腰椎滑脱症：腰痛伴下肢放射痛，X线可显示椎体滑脱。
3. 梨状肌综合征：臀部疼痛伴下肢放射痛，梨状肌紧张试验阳性，腰椎影像学检查正常。
4. 腰椎结核：低热、盗汗、消瘦，血沉增快，X线可显示椎体破坏。
5. 腰椎肿瘤：进行性腰痛，夜间痛明显，MRI可显示肿瘤占位。
6. 强直性脊柱炎：青年男性多见，晨僵，骶髂关节疼痛，HLA-B27阳性。
二、腰椎间盘突出症的分型
1. 按突出部位分型：
- 中央型：髓核从椎间盘后方中央突出，压迫马尾神经。
- 旁中央型：髓核从椎间盘后方旁中央突出，压迫神经根。
- 外侧型：髓核从椎间盘后方外侧突出，压迫神经根。
- 极外侧型：髓核从椎间盘后方极外侧突出，压迫神经根。
2. 按突出程度分型：
- 膨出型：纤维环部分破裂，表层完整，髓核向椎管局限性隆起。
- 突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖。
- 脱出型：髓核穿破后纵韧带，进入椎管，但其根部仍在椎间隙内。
- 游离型：髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全脱离椎间隙，游离于椎管内。
3. 按临床症状分型：
- 轻型：腰痛轻，下肢放射痛不明显，直腿抬高试验>60度。
- 中型：腰痛明显，下肢放射痛，直腿抬高试验30-60度。
- 重型：腰痛剧烈，下肢放射痛明显，直腿抬高试验<30度，或有下肢肌力下降、感觉障碍。
- 极重型：马尾神经综合征，大小便功能障碍，需紧急手术治疗。
三、腰椎间盘突出症的推拿治疗原则
1. 筋骨并重：既要纠正腰椎关节的错位，又要调理腰部软组织的损伤。
2. 以筋为先：先放松腰部肌肉，再进行关节复位，最后理筋巩固。
3. 辨证施法：根据腰椎间盘突出症的类型和患者的具体情况，选择合适的手法。
4. 轻柔准确：手法要轻柔准确，切忌暴力，避免损伤神经根和马尾神经。
5. 循序渐进：治疗要循序渐进，不可急于求成，避免过度治疗。
四、腰椎间盘突出症的推拿治疗手法
（一）放松手法
1. 揉法：术者用掌根或拇指在患者腰部两侧肌肉进行揉法，从上到下，反复操作5-10分钟，以放松腰部肌肉。
2. 滚法：术者用手背近小鱼际部在患者腰臀部及下肢后侧进行滚法，反复操作5-10分钟，以放松腰臀部及下肢肌肉。
3. 拿法：术者用拇指和其余四指相对用力拿捏患者腰部两侧肌肉，从上到下，反复操作3-5分钟，以缓解肌肉痉挛。
4. 按法：术者用拇指按压患者腰部的肾俞、大肠俞、关元俞、小肠俞、膀胱俞、环跳、承扶、殷门、委中、承山、阳陵泉、悬钟等穴位，每穴按压30秒，以酸胀为度。
5. 拨法：术者用拇指在患者腰部紧张的肌肉和条索状硬结处进行拨动，反复操作3-5分钟，以松解粘连。
6. 肘压法：术者用肘部按压患者腰部痛点和穴位，力量由轻到重，以患者能耐受为度，以深透放松。
（二）整复手法
1. 腰椎斜扳法：患者侧卧位，患侧在上，下肢屈曲，健侧下肢伸直。术者立于患者腹侧，一手肘部抵住患者肩前部，另一手肘部抵住患者臀部。两手同时向相反方向用力，使腰部旋转，当旋转到最大限度时，两手瞬间加力，可听到"咔嗒"的弹响声。同法做对侧。
2. 腰椎旋转复位法（坐位）：患者端坐于方凳上，两脚分开与肩等宽。以棘突向右偏歪为例，术者立于患者右后方，右手拇指顶住偏歪的棘突右侧。左手自患者右腋下伸向前，掌部压于颈后，嘱患者慢慢弯腰，同时左手压颈部使患者前屈至一定角度。然后使患者躯干向左后方旋转，同时右手拇指由右向左顶推棘突，可感觉指下椎体轻微错动，常伴随"喀啪"一声。
3. 俯卧位斜扳法：患者俯卧位，术者立于患者健侧。一手按压患者腰部患椎处，另一手托住患者患侧下肢膝部。两手协同用力，一手向下按压腰部，另一手将下肢向后上方提拉，使腰部过伸，当达到最大限度时，瞬间加力。
4. 屈髋屈膝旋腰法：患者仰卧位，双下肢屈髋屈膝。术者立于患者侧方，一手扶住患者双膝，另一手扶住患者双足。使患者双下肢做顺时针和逆时针的环形旋转运动，带动腰部旋转。旋转幅度由小到大，速度由慢到快。
5. 腰椎牵引推拿法：患者俯卧位，胸部和骨盆部分别用牵引带固定。进行腰椎牵引，牵引重量根据患者体重和病情而定（一般为体重的1/3-1/2）。牵引5-10分钟后，在牵引状态下进行腰部推拿手法，包括按法、揉法、推法等。必要时在牵引下进行腰部斜扳或旋转复位。
6. 踩跷法：患者俯卧位，胸部和大腿部垫软枕，使腰部悬空。术者双手扶住扶手，用双足踩踏患者腰部，力量由轻到重，以患者能耐受为度。踩跷法适用于身体强壮、肌肉丰厚的患者，可增大椎间隙，减轻椎间盘压力。
（三）整理手法
1. 揉法：术者用掌根或拇指在患者腰部两侧肌肉进行揉法，从上到下，反复操作3-5分钟，以理顺筋络。
2. 滚法：术者用手背近小鱼际部在患者腰臀部进行滚法，反复操作3-5分钟，以缓解肌肉疲劳。
3. 擦法：术者用手掌在患者腰部进行快速摩擦，以透热为度，以温通经络，促进血液循环。
4. 拍法：术者用虚掌在患者腰背部及下肢后侧进行轻柔拍打，反复操作2-3分钟，以放松肌肉，结束治疗。
五、推拿治疗的适应症和禁忌症
适应症：
1. 轻度至中度腰椎间盘突出症（纤维环未破裂）
2. 腰椎小关节紊乱
3. 急性腰扭伤
4. 慢性腰肌劳损
5. 腰椎退行性关节炎
6. 梨状肌综合征
7. 腰椎管狭窄症（轻症）
禁忌症：
1. 中央型巨大椎间盘突出
2. 马尾神经综合征（大小便功能障碍）
3. 腰椎骨折、脱位、结核、肿瘤、感染
4. 严重骨质疏松
5. 严重腰椎管狭窄
6. 游离型椎间盘突出
7. 严重心脑血管疾病
8. 出血性疾病或正在使用抗凝药物
9. 妊娠期妇女
10. 精神疾病不能配合者
11. 局部皮肤破损、感染
六、注意事项
1. 治疗前应详细询问病史，进行全面体格检查和影像学检查，明确诊断，排除禁忌症。
2. 治疗前应向患者解释操作过程，消除紧张情绪，取得患者配合。
3. 治疗时患者体位要舒适，腰部肌肉要放松。
4. 手法要轻柔准确，切忌暴力，避免损伤神经根和马尾神经。
5. 整复手法要在肌肉充分放松的基础上进行，肌肉紧张时不宜强行扳法。
6. 中央型椎间盘突出患者禁用斜扳法和旋转复位法。
7. 治疗时要注意患者的反应，如有下肢麻木加重、疼痛加剧等不适，立即停止。
8. 治疗后嘱患者卧床休息，避免弯腰负重和剧烈活动。
9. 治疗后可配合腰围固定、药物治疗、物理治疗、功能锻炼等。
10. 多次治疗无效或症状加重者，应进一步检查，必要时手术治疗。
11. 腰椎间盘突出症推拿治疗应由专业医师操作，不可自行尝试。
12. 急性期患者应卧床休息，避免重手法治疗，以轻柔放松手法为主。
七、功能锻炼
1. 五点支撑法：患者仰卧位，双膝屈曲，以足跟、双肘、头部为支点，将臀部和腰背部抬起，保持5秒，然后放下，重复10-20次。
2. 三点支撑法：患者仰卧位，双膝屈曲，以足跟、头部为支点，将臀部和腰背部抬起，保持5秒，然后放下，重复10-20次。
3. 飞燕点水法：患者俯卧位，双上肢放在身体两侧，双下肢伸直，同时将头部、双上肢、双下肢向上抬起，保持5秒，然后放下，重复10-20次。
4. 仰卧起坐法：患者仰卧位，双膝屈曲，双手抱头，缓慢坐起，重复10-20次。
5. 直腿抬高法：患者仰卧位，双下肢伸直，交替直腿抬高，尽量抬高，重复10-20次。
6. 游泳：蛙泳、自由泳等游泳运动可以锻炼腰背部肌肉，增强腰椎稳定性。
八、预防保健
1. 保持正确的坐姿和站姿，避免长时间弯腰。
2. 选择硬板床，避免睡软床。
3. 注意腰部保暖，避免受凉。
4. 避免突然弯腰和剧烈运动。
5. 定期进行腰背部功能锻炼，增强腰背部肌肉力量。
6. 避免长时间久坐，每隔1小时活动一下腰部。
7. 提重物时应屈膝屈髋，避免弯腰负重。
8. 控制体重，避免腰部过度负重。
9. 避免腰部外伤。
10. 定期进行体检，早期发现和治疗腰椎疾病。
腰椎间盘突出症推拿治疗是一种安全有效的治疗方法，只要严格掌握适应症和禁忌症，规范操作，配合功能锻炼和预防保健，就能取得良好的临床疗效。
