Noyade chez l'enfant

La noyade (immersion) est la submersion du visage et des voies aériennes supérieures par un liquide quelconque (y compris l'eau), qui provoque une asphyxie par arrêt respiratoire et entraîne une hypoxie et une rétention de CO2. La gravité en est que même si la vie est récupérée, les lésions neurologiques sont souvent suffisantes pour priver l'enfant de ses capacités normales. Des données étrangères montrent que 60 % à 100 % des enfants noyés réanimés aux urgences présentent une lésion cérébrale grave. La classification de la noyade dépend surtout du temps d'immersion, du degré d'hypoxie, de la nature de l'eau (douce, de mer, eaux usées), et des complications. La quasi-noyade (near drowning) désigne la survie au-delà de 24 h après l'immersion ; la noyade mortelle (drowning) est le décès par asphyxie dans les 24 h. La noyade secondaire (secondary drowning) désigne le décès par complications à court terme après immersion ; l'état initial n'est pas grave mais s'aggrave et aboutit au décès. Le syndrome d'immersion (immersion syndrome) désigne la mort subite en tombant dans l'eau glacée, actuellement attribuée à un arrêt cardiaque par hyperstimulation vagale.

Symptômes fréquents

Coma ; hypoxémie ; altération des signes vitaux ; convulsions ; trouble de la conscience ; cyanose ; toucy ; asphyxie ; respiration irrégulière ; râles

Causes

(1) Cause. La plupart des noyades concernent des eaux douces : étangs, rivières, piscines, voire baignoires ; des données étrangères rapportent que la noyade en piscine représente 50 % des noyades en eau douce. La noyade survient surtout en été ; le jeune enfant peut se noyer par maladresse ou en tombant d'une planche flottante ; dans les lacs, rivières et zones côtières, ce sont surtout les enfants d'âge scolaire. Ces noyades ont souvent des causes accidentelles : traumatisme cervico-céphalique grave en nageant, accident de décompression en plongée, spasme par hypothermie ou arythmie, maltraitance dans l'eau, convulsions, intoxication. La noyade peut aussi survenir à la maison : mauvaise surveillance avec chute du jeune enfant dans la baignoire ; enfant plus grand faisant une crise d'épilepsie dans le bain, ou victime de maltraitance. D'autres enfants tombent la tête la première dans un bac d'eau et ne peuvent en sortir ; ou sont happés par la bonde d'une piscine ou pris dans leurs cheveux. L'hypothermie et l'épuisement sont aussi des causes importantes de noyade chez les bons nageurs : hyperventilation en nageant, flash photographique, épilepsie d'immersion (water immersion epilepsy) et fatigue peuvent déclencher une crise. Le risque de noyade chez l'enfant épileptique en nageant est 4 à 5 fois plus élevé que chez l'enfant normal, et même les antiépileptiques n'offrent pas une protection complète. Les noyades par accident de navigation sont surtout dues au chavirement, à l'ignorance de la natation, au froid, à l'épuisement, à l'absence de secours et de matériel de sauvetage ; d'autres sont liées au chavirement de l'embarcation de sauvetage : canot trop petit, surcharge, manque de motorisation, le canot dérive au vent sans pouvoir s'échapper, ou chavire à nouveau dans la tempête. (2) Mécanisme. Lors de la noyade, deux réactions surviennent : la lutte et l'arrêt cardio-respiratoire réflexe. Le jeune enfant présente souvent une apnée réflexe dès l'entrée dans l'eau, coulant directement sans lutter, et ne reprend une respiration spontanée qu'une fois secouru. Che certains bons nageurs, le contact de l'eau froide sur la tête et le visage cause par hyperstimulation vagale une bradycardie réflexe, voire un arrêt cardiaque : on appelle cela le « réflexe de plongée ». La plupart des noyés luttent et respirent : avec la lutte et l'hypoxie, une grande quantité d'eau est avalée, et une partie est inhalée dans les voies aériennes ; le liquide aspiré dans les poumons est généralement faible, la plupart des noyés inhalant moins de 20 ml/kg. Après noyade et hypoxie, la conscience se perd vite, et sans secours rapide l'arrêt cardiaque suit. On parle de « noyade sèche » quand aucun liquide n'est aspiré dans les voies aériennes : elle représente 7 % à 10 % des noyades. On suppose que même dans la noyade sèche, l'eau pénètre dans les voies aériennes supérieures, mais le réflexe de toux et de déglutition causé par irritation pharyngée déclenche un laryngospasme réflexe, la fermeture glottique et l'asphyxie ; l'asphyxie entraîne hypoxémie et perte de conscience, et finalement l'arrêt cardiaque par hypoxie sévère. L'hypothermie est aussi très dangereuse et une cause importante de décès par noyade : la perte de chaleur dans l'eau est 33 fois plus rapide que dans l'air ; l'enfant, du fait de sa surface corporelle relative et de sa faible graisse sous-cutanée, s'hypothermie plus que l'adulte. L'eau trop froide fait baisser la température, et l'hypothermie cause un trouble des mouvements de nage, des spasmes musculaires, une anesthésie sensorielle et une baisse de la capacité d'apnée ; quand la température centrale descend sous 32 °C, arythmie, hypotension, voire arrêt cardiaque. Lors du naufrage du Titanic, malgré des gilets de sauvetage suffisants, il y avait peu d'embarcations : sur 2201 passagers, les 2/3 sont morts dans l'eau à 0 °C en 2 h, et seuls ceux qui avaient gagné un canot survécurent. Le poumon est l'organe primitifement lésé ; l'hypoxémie par trouble des échanges gazeux est la cause principale des lésions secondaires, y compris cérébrales. Dans la phase initiale, il n'y a généralement pas de trouble net des liquides ni des électrolytes ; l'expérience animale montre que l'inhalation de 20 ml/kg d'eau ne cause pas de trouble hydro-électrolytique durable, mais que 1 à 3 ml/kg d'eau douce ou d'eau de mer dans les voies aériennes suffit à baisser la saturation. Du fait de la différence de composition entre eau douce et eau de mer, la physiopathologie après noyade massive diffère : l'eau de mer a une osmolarité environ 14 fois supérieure à celle du sérum ; l'inhalation de solution hypertonique dans l'alvéole fait entrer le plasma capillaire dans l'alvéole, causant un œdème pulmonaire alvéolaire, et la perte plasmatique réduit la volémie efficace et hémoconcentre le sang ; par ailleurs, la haute teneur en Na, Cl et Mg de l'eau de mer diffuse dans le sang et cause une hypertonie et une hypernatrémie. L'eau douce a une osmolarité inférieure à celle du plasma et des liquides corporels : quand l'eau hypotonique suit le gradient osmotique vers l'interstitium pulmonaire et les capillaires, elle cause un œdème interstitiel, une hémolyse intravasculaire hypotonique et une hyponatrémie. Le mécanisme de l'hypoxémie diffère légèrement entre eau douce et eau de mer : l'eau douce inactive le surfactant et cause l'effondrement alvéolaire, avec lésion de la membrane basale, inflammation alvéolaire, exsudat protéique, formation de membrane hyaline, œdème pulmonaire diffus avec hémorragies localisées ; la noyade en eau de mer fait passer le liquide intravasculaire vers l'alvéole, diluant et lessivant le surfactant, causant l'effondrement alvéolaire. Che l'animal, on observe après noyade des anomalies mitochondriales de l'endothélium vasculaire et de la paroi alvéolaire ; l'inhalation liquide cause aussi un shunt intrapulmonaire, une baisse de la compliance, un trouble du rapport V/Q et un bronchospasme, qui aggravent l'hypoxémie.

Traitements

Réanimation cardio-pulmonaire immédiate, traitement médicamenteux, traitement de soutien

Prévention

Prévention générale : la noyade est la plupart du temps évitable. Renforcer la gestion des plans d'eau non destinés à la baignade et des embarcations, surveiller étroitement les jeunes enfants et les empêcher d'approcher des bassins, vider la baignoire après usage. Les enfants plus grands doivent nager sous surveillance, porter un gilet de sauvetage, et apprendre les dangers de la plongée en eau inconnue. Il est déconseillé de nager aux enfants susceptibles d'avoir des convulsions en nageant : retard mental, changement récent d'antiépileptique, épilepsie non contrôlée. Pour les enfants épileptiques stables depuis plus de 2 ans, la baignade doit se faire sous surveillance stricte. De plus, former les adolescents et les parents aux gestes de réanimation cardio-pulmonaire ; équiper les zones de baignade et les embarcations de matériel de premiers secours, pour une réanimation immédiate après noyade.

Service de consultation

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Avertissement : Les informations ci-dessus sont fournies à titre purement indicatif pour la culture sanitaire et ne peuvent en aucun cas remplacer un diagnostic médical professionnel. En cas de symptômes, consultez rapidement un hôpital qualifié.