Insuffisance de la fermeture de la valve mitrale

L'anomalie anatomique ou fonctionnelle de la valve mitrale entraîne un reflux partiel du sang du ventricule gauche vers l'oreillette gauche pendant la systole ventriculaire, c'est l'insuffisance mitrale. La cause la plus fréquente est rhumatismale, surtout dans le nord de la Chine, survenant entre 20 et 40 ans, plus souvent chez la femme. L'insuffisance mitrale rhumatismale est due à une lésion valvulaire laissée par les rhumatismes répétés, qui rend la valve raide, déformée, bordée, fusionnée et raccourcie à son insertion, avec raccourcissement, fusion ou rupture des cordages tendineux et du muscle papillaire, menant à une fermeture incomplète de la valve mitrale, et causant une série de modifications hémodynamiques. Les autres causes fréquentes sont le prolapsus mitral, la dégénérescence mitrale, l'ischémie myocardique, l'endocardite infectieuse, les malformations congénitales, etc. Cliniquement elle est le plus souvent chronique. Le pronostic dépend principalement du degré d'insuffisance valvulaire, de l'hypertrophie auriculaire et ventriculaire, de la fonction cardiaque, de l'étiologie, de l'activité rhumatismale récurrente et de la survenue de complications. Le diagnostic et le traitement précoces sont clés. Il n'existe pas de médicament curatif spécifique pour cette maladie ; la chirurgie peut guérir.

Symptômes fréquents

fatigue ; lésion valvulaire ; dyspnée ; turgescence jugulaire ; congestion pulmonaire ; anorexie ; souffle systolique ; asthénie ; vertiges ; râles

Étiologie

(I) Cause : l'insuffisance mitrale est due à l'épaississement valvulaire, la formation de cicatrices et le raccourcissement des feuillets après rhumatisme articulaire aigu répété, ainsi que les adhérences et ruptures des cordages tendineux, la formation de cicatrices et le raccourcissement du muscle papillaire, qui limitent le mouvement valvulaire et affectent sa fermeture ; il n'y a généralement pas de dépôt calcaire sur la valve, ou seulement un dépôt minime. (II) Mécanisme : 1. Mécanisme : la structure de la valve mitrale comprend les feuillets, l'anneau, les cordages tendineux et le muscle papillaire ; la fonction de la valve mitrale, surtout sa fermeture, dépend de l'intégrité structurelle et de la coordination fonctionnelle de toutes ces parties ; toute lésion organique ou dysfonctionnement de l'une d'elles peut causer une insuffisance de fermeture, menant à un reflux sanguin pendant la systole ventriculaire gauche, formant une insuffisance mitrale ou régurgitation mitrale. Normalement, environ 1/3 des feuillets mitraux antérieur et postérieur souples se chevauchent en systole, et la fermeture est maintenue par la contraction du muscle papillaire et la tension des cordages ; l'insuffisance mitrale rhumatismale présente les modifications pathologiques suivantes : ① raccourcissement des feuillets, du muscle papillaire et des cordages ; ② adhérence entre feuillets, muscle papillaire et cordages ; ③ adhérence entre feuillets ; ces modifications empêchent la valve de fermer normalement ; dans les cas anciens, il y a souvent des dépôts calcaires au niveau de la lésion. 2. Physiopathologie : selon le degré d'insuffisance mitrale, on distingue 3 phases : (1) Phase de compensation du ventricule gauche : dans l'insuffisance mitrale simple, pendant la systole du ventricule gauche, outre la majeure partie du sang qui pénètre dans l'aorte, une partie du sang reflue vers l'oreillette gauche, qui reçoit donc à la fois le retour veineux pulmonaire et le reflux ventriculaire gauche pendant la diastole, si bien que le volume de remplissage et la pression de l'oreillette gauche peuvent augmenter ; s'il s'agit d'une insuffisance mitrale simple sans sténose mitrale associée, pendant la diastole ventriculaire gauche, bien que plus de sang afflue de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche, ce surplus peut rapidement remplir le ventricule gauche, donc la pression auriculaire peut rapidement redescendre à la normale, ce qui offre un tampon de pression pour l'oreillette gauche et les veines pulmonaires ; de plus, le ventricule gauche dispose d'un mécanisme de compensation bien développé et d'un long intervalle de compensation ; donc, contrairement à la sténose mitrale simple, l'insuffisance mitrale simple peut rester longtemps sans dilatation auriculaire marquée ni congestion pulmonaire ; avec la surcharge diastolique prolongée, le ventricule gauche développe progressivement une hypertrophie excentrique et une dilatation ; pendant la phase de compensation, l'échographie montre un index de volume télésystolique ventriculaire gauche augmenté et une diminution de la vitesse de raccourcissement circonférentielle du ventricule gauche, reflétant une altération de la fonction systolique du ventricule gauche ; chez les patients avec insuffisance mitrale rhumatismale, l'évolution pathologique dépend du degré d'activité rhumatismale et de la présence d'une endocardite infectieuse causant une ulcération des feuillets ou une rupture des cordages, etc. ; si ces associations existent, le ventricule gauche et l'anneau mitral sont davantage touchés et dilatés, le reflux augmente, formant un cercle vicieux, et la maladie progresse et s'aggrave rapidement. (2) Phase d'insuffisance ventriculaire gauche : au stade de décompensation du ventricule gauche, d'une part, la baisse du débit cardiaque cause une augmentation de la pression télédiastolique du ventricule gauche (LVEDP), d'autre part, le reflux mitral augmente, ce qui élève encore la pression auriculaire gauche, menant à la congestion pulmonaire et à l'oedème pulmonaire aigu ; la congestion pulmonaire chronique peut causer un spasme des petites artères pulmonaires, qui se contractent, élévant progressivement la pression artérielle pulmonaire ; l'hypertension pulmonaire chronique peut causer une prolifération intime et médiale des petites artères pulmonaires, menant à une surcharge systolique du ventricule droit, et causant une hypertrophie et une dilatation du ventricule droit. (3) Insuffisance ventriculaire droite : au stade avancé de l'insuffisance mitrale apparaissent des symptômes d'insuffisance cardiaque droite, avec une manifestation clinique de congestion veineuse systémique.

Traitements

Traitement médicamenteux, traitement chirurgical

Mesures préventives

Prévention de la cardiopathie rhumatismale : si l'on contrôle efficacement l'infection des angines à streptocoque A, on n'aura pas de rhumatisme articulaire aigu, et la cardiopathie rhumatismale ne surviendra pas ; les mesures principales de prévention sont : 1. Prévention primaire : prévenir le premier épisode de rhumatisme articulaire aigu ; la clé est le diagnostic et le traitement précoces des angines à streptocoque A ; toute fièvre, mal de gorge ou gêne, céphalée, douleur abdominale, gorge rouge et amygdale avec sécrétions doit faire un écouvillon pharyngé avant traitement pour déterminer la présence de streptocoque A ; si c'est positif, commencer immédiatement un traitement antibiotique. Sauf pour les personnes allergiques à la pénicilline, la pénicilline doit être le médicament de choix pour tous les patients, les raisons sont : ① toutes les souches de streptocoque hémolytique du groupe A sont également sensibles à la pénicilline ; ② après plus de 40 ans d'utilisation, les concentrations moyennes inhibitrice et bactéricide de la pénicilline vis-à-vis de cette bactérie n'ont pas changé, restant autour de 0,005 μg/ml ; ③ aucun signe de résistance à la pénicilline n'est apparu ; ④ jusqu'à présent, aucun autre antibiotique n'a une activité anti-streptococcique et une efficacité clinique supérieures à la pénicilline G ; ⑤ la pénicilline est relativement peu chère, son spectre antibiotique est étroit, donc elle n'inhibe pas la flore normale, évite les infections surinfectieuses, et a moins d'effets secondaires que les autres antibiotiques efficaces ; la pénicilline retardée (benzathine) convient aux personnes ne pouvant pas terminer un traitement oral de 10 jours, aux personnes avec des antécédents personnels ou familiaux de rhumatisme articulaire aigu, ou vivant dans une région à haut risque géographique et socio-économique ; la benzathine pénicilline injectée seule est assez douloureuse, l'injection d'un mélange de benzathine pénicilline et de pénicilline procaïne ne fait pas mal ; la dose de benzathine pénicilline dans l'injection mixte doit être : 600 000 U pour les patients de moins de 27 kg, 1,2 million U pour les plus de 27 kg ; pour la plupart des petits patients, un mélange de 900 000 U de benzathine pénicilline et de 300 000 U de pénicilline procaïne donne de bons résultats, mais cette préparation ne convient pas aux adolescents ou adultes ; pour les régions à faible risque de rhumatisme articulaire aigu, on peut donner de la pénicilline V par voie orale ; la pénicilline V est stable à l'acide, bien absorbée, et donne une concentration sanguine plus élevée ; pour les enfants et adultes, la dose est de 250 mg, 3 fois par jour, pendant 10 jours ; il faut souligner l'importance de prendre le médicament pendant 10 jours d'affilée ; même si les symptômes disparaissent après quelques jours, il faut terminer les 10 jours ; moins de 10 jours réduit nettement l'efficacité, mais plus de 10 jours n'augmente pas l'efficacité ; son efficacité contre les angines à streptocoque est identique ou quasi identique à la pénicilline orale ; pour les adultes, 2 fois par jour n'est pas fiable, mieux vaut 3 à 4 fois par jour, mais la dose maximale ne dépasse pas 1 g/j ; ensuite on peut choisir la céphalotine IV ou VI à 0,25 g, 4 fois par jour, pendant 10 jours, mais pas pour les patients ayant un choc anaphylactique à la pénicilline ; la tétracycline n'est plus produite en Chine, le sulfadiazine ne peut pas éliminer les streptocoques, donc il ne peut pas être utilisé pour traiter l'angine streptococcique, mais l'utilisation continue de sulfadiazine est efficace pour prévenir les récidives du rhumatisme articulaire aigu. 2. Prévention secondaire (prévention des récidives du rhumatisme articulaire aigu) : toutes les personnes avec des antécédents précis de rhumatisme articulaire aigu ou une cardiopathie rhumatismale actuelle nécessitent un traitement antibiotique continu pour prévenir les récidives. (1) Durée de prévention : dépend du risque de récidive ; en général, les personnes ayant des infections répétées des voies respiratoires supérieures, vivant dans un logement surpeuplé, avec des conditions médicales médiocres, et des antécédents de récidives multiples, ont un risque élevé de récidive, donc la durée du traitement préventif doit être plus longue, inversement, elle peut être raccourcie ; les patients ayant déjà eu une cardite rhumatismale ont un risque relativement plus élevé de récidive de la cardite, et doivent recevoir une prévention antibiotique à long terme jusqu'à l'âge adulte ou à vie ; inversement, les patients n'ayant jamais eu de cardite rhumatismale ont un faible risque d'atteinte cardiaque lors d'une récidive, et la prévention antibiotique peut être arrêtée après quelques années ; en général, la prévention doit continuer jusqu'à la vingtaine du patient ou au moins 5 ans après le dernier épisode de rhumatisme articulaire aigu. (2) Schéma de prévention : ① Benzathine pénicilline G par voie intramusculaire : le schéma usuel est la benzathine pénicilline G à action prolongée à 1,2 million U, par voie intramusculaire, toutes les 4 semaines ; dans les pays et régions à incidence élevée de rhumatisme articulaire aigu, et pour les patients à haut risque, il vaut mieux injecter toutes les 3 semaines. ② Antibiotique oral : pour les patients à faible risque de récidive de rhumatisme articulaire aigu, par exemple ceux arrivés à la fin de l'adolescence ou à l'âge adulte, ou sans récidive de rhumatisme articulaire aigu depuis au moins 5 ans, on peut passer à une prévention par antibiotique oral, selon les doses recommandées ci-dessous : A. Sulfadiazine : poids > 27 kg, dose 1,0 g, 1 fois/j ; poids ≤ 27 kg, 0,5 g/j ; effets secondaires légers et rares, peut occasionnellement causer une leucopénie, il faut vérifier la numération globulaire toutes les 2 semaines ; contre-indiqué chez la femme en fin de grossesse, car le sulfadiazine traverse la barrière placentaire et se concurrence avec la bilirubine fœtale sur les sites de liaison de l'albumine. B. Pénicilline V : dose 250 mg, 2 fois/j ; réactions allergiques identiques à la pénicilline intramusculaire, il faut faire un test cutané avant utilisation. C. Érythromycine : 250 mg, 2 fois/j, convient aux personnes allergiques à la pénicilline et aux sulfamides. D. Plantes médicinales comme le chèvrefeuille, le coptis, la scutellaire, le phellodendron, le pissenlit, l'isatis, l'andrographis ; médicaments brevetés comme les comprimés Yinhuang, comprimés Yinqiao, comprimés抗炎灵, injections Yinhuang, etc., sont tous efficaces contre l'infection à streptocoque hémolytique, et peuvent être choisis. Selon le dernier rapport de l'OMS, de 1986 à 1990, 33 651 patients avec rhumatisme articulaire aigu ou cardiopathie rhumatismale de 16 pays ont été inscrits pour un traitement de prévention secondaire, mais seulement 63,2 % des patients ont terminé la prévention secondaire, parmi eux 95,7 % ont eu une injection mensuelle de pénicilline retardée, 2,1 % une pénicilline orale, 0,1 % du sulfadiazine, 2,1 % de l'érythromycine, 0,3 % des patients ont eu des effets indésirables à la pénicilline, et 53 cas de récidive de rhumatisme articulaire aigu, soit 0,4 % patient/année ; si aucune prévention n'est faite, le taux de récidive du rhumatisme articulaire aigu atteint 60 % patient/année. 3. Prévention des complications : les patients avec insuffisance mitrale ou prothèse valvulaire artificielle doivent être particulièrement vigilants dans la prévention de l'endocardite infectieuse. ① Examen bucco-dentaire régulier, si infection buccale, traiter précocement ; ② même avant une toute petite intervention chirurgicale, il faut utiliser des antibiotiques.

Service de consultation

Il est recommandé de consulter en cardiologie ; avant la consultation, vous pouvez prendre rendez-vous via cette plateforme pour rencontrer un spécialiste.

Avertissement : les informations ci-dessus sont fournies à titre indicatif pour la sensibilisation à la santé et ne peuvent en aucun cas remplacer un diagnostic médical professionnel. En cas de symptômes correspondants, veuillez consulter rapidement un hôpital habilité.