膈下脓肿

凡位于膈肌以下，横结肠及其系膜以上区域中的局限性积脓统称为膈下脓肿(subphrenicabscess)，右肝上后间隙脓肿最为多见，其原因与淋巴流向及呼吸运动影响有关，腹腔此间隙内的腹内压最低，其次为右肝下间隙及右肝上前间隙脓肿，左侧的膈下脓肿相对少见。膈下脓肿为继发性感染，其部位与原发病有关。可发生在1个或2个以上的间隙。临床有明显的全身症状，而局部症状隐匿是其特点。并发症多，病死率高，须早期手术引流。    

常见症状

衰弱；钝痛；冬雪峰；盗汗；膈下感染；乏力；持续发烧；呃逆；弛张热；厌食

发病病因

(一)发病原因 西医病因： 膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发，大部分为腹腔脓性感染的并发症，常见于急性阑尾炎穿孔，胃十二指肠溃疡穿孔，以及肝胆等的急性炎症，这些常并发右膈下感染。 引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌，厌氧菌的感染约占40%，链球菌的感染占40%，葡萄球菌感染约占20%，但多数是混合性感染，其脓肿形成的部位取决于感染的器官来源。 1.左膈下脓肿 多因门静脉高压症脾切除术或分流，断流手术后，脾区渗液，渗血，细菌感染;或者胃癌根治术，胃肠外伤，阑尾穿孔弥漫性腹膜炎，腹部肿瘤手术后左膈下间隙积液，积脓;出血坏死性胰腺炎非手术或手术引流后。 2.右膈下脓肿 多因胃，十二指肠溃疡穿孔，弥漫性腹膜炎手术后，肝癌，肝脓肿和肝胆外伤手术后，胆道，胆囊手术后，十二指肠，胃手术后污染，感染，脓液，渗液，胆汁，肠液积聚于肝上，肝下间隙，形成包裹性脓肿;也有阑尾穿孔，弥漫性腹膜炎或胃肠外伤所引致。 中医病因： 二、中医病因病机 本病多由肠痈、肝痈失治，或肝胆湿热化火，蕴毒聚脓，或闪挫扑跌、内脏损伤、手术染毒所致，热毒之邪炽盛，则灼伤津液，甚至热、火、痈毒内陷于肺，还可导致气脱、亡阳等证候。 (二)发病机制 1.病人平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处，细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下，脓肿形成之前，先有膈下炎症阶段，约70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后，腹腔内的脓液可被完全吸收，30%的病人发生局限性脓肿。 2.小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收，较大的脓肿，可因长期感染使身体消耗以至衰竭，死亡率甚高，膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起脓胸，个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流，也有因脓肿腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血，肠瘘或胃瘘者，如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。

治疗方式

药物治疗、支持性治疗

预防措施

1.腹膜炎病人宜采取半坐位，避免腹腔内渗出液上流。 2.对于术前诊断为胃十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔、化脓性胆管炎等疾病并伴发急性弥漫性腹膜炎的患者，手术时应仔细检查膈下区域，吸净脓液，并用大量生理盐水冲洗腹腔至冲洗液呈清亮为止，必要时可再用术尔泰500ml灌洗，然后用盐水纱布拭干净腹腔，并放置引流管。 3.腹腔手术尤其是胃肠道手术时，应防止空腔脏器内容物外溢污染腹腔，而实质性脏器手术时则应彻底止血，防止血液聚集在膈下。并放置双套管引流。 4.术后尽早采取半卧位，使腹腔内液体流入翁腔.并使用抗生素治疗。 5.术后选用有效抗生素。 6.腹腔内如遗有创面或疑有吻合口漏时，应放置引流管，麻醉恢复后尽早取半坐位。

就诊科室

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