髌骨软化症，又称髌骨软骨软化症，是指由于髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、龟裂、破碎、侵蚀、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，而形成髌股关节的骨关节病。本病多见于青壮年，尤其是运动员和体育爱好者，女性发病率高于男性。推拿是治疗髌骨软化症的重要方法，具有舒筋活络、活血化瘀、松解粘连、改善髌股关节对合关系的作用。
一、诊断
（一）临床表现
1. 膝前区疼痛：膝前区疼痛，尤其是在上下楼梯、下蹲、久坐后起身时疼痛明显，休息后疼痛减轻。
2. 髌骨压痛：髌骨边缘压痛，髌骨研磨试验阳性。
3. 髌骨活动度异常：髌骨活动度增大或减小。
4. 膝关节活动受限：膝关节屈伸活动受限，尤其是下蹲受限。
5. 膝关节弹响：膝关节屈伸时可出现弹响。
6. 打软腿：行走时可出现打软腿，有跪倒的趋势。
7. 其他：可伴有膝关节肿胀、乏力等。
（二）体格检查
1. 髌骨边缘压痛阳性。
2. 髌骨研磨试验阳性：按压髌骨并研磨，疼痛加重。
3. 髌骨抽动试验阳性：股四头肌收缩时髌骨上下移动，疼痛加重。
4. 单腿下蹲试验阳性：单腿下蹲时膝前区疼痛加重。
5. 髌骨活动度异常：髌骨活动度增大或减小。
6. 股四头肌萎缩，尤其是股内侧肌萎缩。
7. 膝关节活动度减小。
8. 膝关节可伴有轻度肿胀。
9. Q角可增大。
10. 无明显的关节交锁。
（三）辅助检查
1. X线检查（髌骨轴位片）：可显示髌骨排列异常、髌骨倾斜、半脱位、髌股关节间隙狭窄、骨质增生等。
2. CT检查：可更清晰地显示髌骨排列异常和髌股关节对合关系。
3. MRI检查：可显示髌骨软骨损伤、软骨软化、软骨缺损、骨髓水肿、滑膜炎、关节腔积液等。
4. 关节镜检查：可直接观察髌骨软骨损伤情况，是诊断的金标准。
（四）分期
1. 初期：髌骨软骨表面失去光泽，变得粗糙，无明显疼痛或仅有轻微疼痛。
2. 早期：髌骨软骨出现肿胀、龟裂，活动后疼痛明显，休息后减轻。
3. 中期：髌骨软骨出现破碎、侵蚀，疼痛明显，上下楼梯、下蹲时疼痛加重。
4. 晚期：髌骨软骨脱落，骨质暴露，形成髌股关节骨关节病，疼痛持续，膝关节活动受限。
（五）鉴别诊断
1. 膝关节骨性关节炎：多见于中老年人，膝关节疼痛，活动后加重，X线显示骨质增生、关节间隙狭窄。
2. 半月板损伤：膝关节疼痛，弹响，交锁，麦氏征阳性，MRI可显示半月板损伤。
3. 交叉韧带损伤：膝关节疼痛，肿胀，不稳，抽屉试验阳性，MRI可显示交叉韧带损伤。
4. 髌腱炎：髌骨下方疼痛，跳跃时加重，髌腱处压痛，超声或MRI可显示髌腱增厚。
5. 髌下滑囊炎：髌骨下方疼痛，髌下滑囊肿胀、压痛，超声或MRI可显示滑囊肿胀、积液。
6. 膝关节滑膜炎：膝关节肿胀、疼痛，关节腔积液，浮髌试验阳性，MRI可显示滑膜增厚、关节腔积液。
7. 痛风：膝关节红肿热痛，血尿酸升高，有饮酒、高嘌呤饮食史。
二、推拿治疗原则
1. 舒筋活络：舒筋通络，活血化瘀，改善局部血液循环。
2. 活血化瘀：活血化瘀，消肿止痛，促进炎症消退。
3. 松解粘连：松解髌周软组织粘连，改善髌骨活动度。
4. 纠正排列异常：通过手法操作，纠正髌骨排列异常，改善髌股关节对合关系。
5. 平衡肌力：放松紧张的肌肉，增强萎缩的肌肉，平衡股四头肌力量。
6. 恢复功能：改善膝关节活动度，恢复膝关节功能。
7. 辨证施治：根据不同证型选择不同的穴位和手法。
三、推拿治疗手法
（一）放松手法
1. 揉法：术者用手掌或拇指指腹在患者膝周、大腿前侧、外侧、后侧进行揉法，反复操作5-10分钟，以舒筋活血，缓解肌肉痉挛。
2. 按法：术者用拇指指腹或掌根在患者膝周、大腿前侧、外侧、后侧痛点处进行按法，按而留之，反复操作3-5分钟，以舒筋活络，消肿止痛。
3. 滚法：术者用手背在患者大腿前侧、外侧、后侧进行滚法，反复操作5-10分钟，以舒筋活血，缓解肌肉痉挛。
4. 拿法：术者用拇指和其余四指相对用力，在患者大腿前侧、外侧、后侧进行拿法，拿3-5次，以松解粘连，缓解肌肉痉挛。
5. 拨法：术者用拇指指腹在患者膝周、大腿前侧、外侧痉挛的肌肉处进行拨法，与肌纤维垂直方向弹拨，反复操作3-5分钟，以松解粘连，缓解肌肉痉挛。
（二）穴位按摩手法
1. 按揉血海：术者用拇指指腹在患者血海穴处进行揉法，揉300-500次，以活血化瘀，通络止痛。
2. 按揉梁丘：术者用拇指指腹在患者梁丘穴处进行揉法，揉300-500次，以舒筋活络，通络止痛。
3. 按揉犊鼻：术者用拇指指腹在患者犊鼻穴处进行揉法，每侧揉100-300次，以舒筋活络，通络止痛。
4. 按揉足三里：术者用拇指指腹在患者足三里穴处进行揉法，揉300-500次，以健脾和胃，扶正祛邪。
5. 按揉阳陵泉：术者用拇指指腹在患者阳陵泉穴处进行揉法，揉100-300次，以疏肝理气，舒筋活络。
6. 按揉阴陵泉：术者用拇指指腹在患者阴陵泉穴处进行揉法，揉100-300次，以健脾利湿，舒筋活络。
7. 按揉委中：术者用拇指指腹在患者委中穴处进行揉法，揉100-300次，以舒筋活络，通络止痛。
8. 按揉承山：术者用拇指指腹在患者承山穴处进行揉法，揉100-300次，以舒筋活络，缓解肌肉痉挛。
9. 按揉三阴交：术者用拇指指腹在患者三阴交穴处进行揉法，揉100-300次，以健脾益肾，调补肝肾。
10. 按揉太溪：术者用拇指指腹在患者太溪穴处进行按揉，按揉100-300次，以滋阴补肾，强筋壮骨。
（三）髌骨整复手法
1. 髌骨推移法：患者取仰卧位，膝关节伸直。术者用拇指指腹抵住髌骨边缘，缓慢将髌骨向内侧、外侧、上方、下方推移，至最大限度时保持5-10秒，然后缓慢回到中立位，反复操作3-5次，以纠正髌骨排列异常，改善髌骨活动度。
2. 髌骨旋转法：患者取仰卧位，膝关节伸直。术者用拇指和食指捏住髌骨，缓慢将髌骨顺时针和逆时针方向旋转，反复操作10-20次，以松解髌周软组织粘连，改善髌骨活动度。
3. 髌骨按压法：患者取仰卧位，膝关节伸直。术者用手掌根置于髌骨上方，缓慢向下按压髌骨，至最大限度时保持5-10秒，然后缓慢放松，反复操作3-5次，以松解髌周软组织粘连，缓解疼痛。
4. 髌骨研磨法：患者取仰卧位，膝关节伸直。术者用手掌根置于髌骨上方，缓慢按压髌骨并进行顺时针和逆时针方向研磨，反复操作10-20次，以松解髌周软组织粘连，缓解疼痛。注意：髌骨研磨法要轻柔，切忌暴力，避免加重髌骨软骨损伤。
5. 注意：髌骨整复手法要轻柔，切忌暴力，避免加重髌骨软骨损伤。
（四）膝关节被动运动手法
1. 膝关节屈伸法：患者取仰卧位，术者站于患者患侧。一手扶住患者膝部，另一手握住患者踝部，缓慢将膝关节屈曲和伸直，至最大限度时保持5-10秒，然后缓慢回到中立位，反复操作3-5次。
2. 膝关节内旋外旋法：患者取仰卧位，膝关节屈曲90度。术者一手扶住患者膝部，另一手握住患者踝部，缓慢将膝关节内旋和外旋，至最大限度时保持5-10秒，然后缓慢回到中立位，反复操作3-5次。
3. 膝关节拔伸法：患者取仰卧位，术者站于患者足端。一助手固定患者大腿，术者双手握住患者踝部，沿下肢纵轴方向缓慢拔伸，保持牵引力5-10秒，然后缓慢放松，反复操作3-5次。
4. 髌骨被动运动法：患者取仰卧位，膝关节伸直。术者用拇指和食指捏住髌骨，缓慢将髌骨向各个方向被动运动，反复操作10-20次，以改善髌骨活动度。
（五）肌力训练手法
1. 股内侧肌强化：术者用拇指指腹在患者股内侧肌处进行揉法、按法、拨法，反复操作5-10分钟，以刺激股内侧肌，增强肌肉力量。
2. 股外侧肌放松：术者用手掌在患者股外侧肌处进行揉法、滚法、擦法，反复操作5-10分钟，以放松股外侧肌，缓解肌肉紧张。
3. 股四头肌训练：指导患者进行股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练、靠墙静蹲训练等，增强股四头肌力量，尤其是股内侧肌力量。
4. 腘绳肌放松：术者用手掌在患者大腿后侧进行揉法、滚法、拿法，反复操作5-10分钟，以放松腘绳肌，缓解肌肉紧张。
（六）整理手法
1. 揉法：术者用手掌在患者膝周、大腿前侧、外侧、后侧进行揉法，反复操作2-3分钟，以理顺筋络，缓解肌肉痉挛。
2. 擦法：术者用手掌在患者膝周、大腿前侧、外侧进行擦法，快速往返摩擦，以透热为度，以温经通络，活血化瘀。
3. 拍法：术者用虚掌在患者大腿前侧、外侧、后侧进行拍法，反复操作1-2分钟，以调和气血，放松肌肉。
四、适应症和禁忌症
适应症：
1. 髌骨软化症（各期）
2. 髌股关节疼痛综合征
3. 髌骨排列异常
4. 髌周软组织粘连
5. 膝关节功能障碍
6. 股四头肌萎缩
禁忌症：
1. 膝关节骨折、脱位
2. 膝关节肿瘤、结核
3. 膝关节严重骨质疏松
4. 膝关节术后
5. 严重心脑血管疾病
6. 出血性疾病或正在使用抗凝药物
7. 局部皮肤破损、感染
8. 精神疾病不能配合者
9. 膝关节急性炎症期
10. 膝关节严重积液
11. 膝关节严重畸形
五、注意事项
1. 治疗前应详细询问病史，进行全面体格检查，必要时进行X线、CT、MRI、关节镜等检查，明确诊断，排除禁忌症。
2. 治疗前应向患者解释操作过程，消除紧张情绪，取得配合。
3. 髌骨软化症推拿治疗只能作为辅助治疗方法，不能替代休息、功能锻炼、药物治疗等。
4. 操作时患者膝关节肌肉要充分放松，避免肌肉紧张影响治疗效果。
5. 手法要轻柔，切忌暴力，避免加重髌骨软骨损伤。
6. 髌骨整复手法要轻柔，切忌暴力，避免加重髌骨软骨损伤。
7. 髌骨研磨法要轻柔，切忌暴力，避免加重髌骨软骨损伤。
8. 操作时要密切观察患者的反应，如有疼痛加重、不适等，立即停止。
9. 治疗后嘱患者注意休息，避免上下楼梯、下蹲、跑跳等剧烈运动。
10. 治疗后可配合物理治疗、药物治疗、功能锻炼等，综合治疗，提高疗效。
11. 多次治疗后症状仍改善不佳者，应进一步检查，调整治疗方案，必要时考虑关节镜手术治疗。
12. 髌骨软化症推拿治疗应由经验丰富的专业医师操作，不可自行尝试。
13. 患者要注意膝关节保暖，避免受凉。
14. 避免长时间上下楼梯、下蹲、跑跳等剧烈运动，定时休息，活动膝关节。
15. 适当进行股四头肌功能锻炼，尤其是股内侧肌训练，增强膝关节稳定性。
六、预防保健
1. 避免长时间上下楼梯、下蹲、跑跳等剧烈运动，定时休息，活动膝关节。
2. 运动前要做好热身运动，运动后要做好放松运动。
3. 注意膝关节保暖，避免受凉，尤其是在寒冷天气和空调环境中。
4. 选择合适的鞋子，避免穿平底鞋、高跟鞋。
5. 适当进行股四头肌功能锻炼，如股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练、靠墙静蹲训练等，增强股四头肌力量，尤其是股内侧肌力量。
6. 避免膝关节外伤，如跌倒、撞击等。
7. 早期出现膝前区疼痛时应及时就医，早期诊断、早期治疗。
8. 避免长时间久坐，定时活动膝关节。
9. 控制体重，避免肥胖，减少膝关节负担。
10. 注意劳逸结合，避免过度劳累。
11. 戒烟限酒，避免不良生活习惯。
12. 保持均衡饮食，多吃富含蛋白质、钙和维生素的食物。
13. 适当进行体育锻炼，如游泳、骑自行车等，避免长时间跑跳。
14. 避免滥用药物，尤其是激素类药物。
15. 家属要给予患者足够的关爱和支持，帮助患者坚持治疗和康复。
髌骨软化症推拿治疗是一种安全有效的治疗方法，只要严格掌握适应症和禁忌症，规范操作，配合功能锻炼、物理治疗和预防保健，就能取得良好的临床疗效，延缓病情进展，避免手术治疗。
