سرطان القناة الصفراوية

سرطان القناة الصفراوية هو الورم الخبيث للقناة الصفراوية خارج الكبد، الذي ينشأ ابتداءً من ملتقى القناتين الكبديتين اليمنى واليسرى حتى المصب السفلي للقناة الصفراوية المشتركة. وينقسم سرطان القناة الصفراوية إلى ثلاثة أنواع: سرطان نقير الكبد أو القناة الصفراوية العلوية، وسرطان القناة الصفراوية الوسطى، وسرطان القناة الصفراوية السفلية. وسرطان القناة الصفراوية الأولي نادر، يشكل 0.01%~0.46% من تشريح الجثث العام، و2% من تشريح مرضى الأورام، و0.3%~1.8% من جراحات القنوات الصفراوية. وفي أوروبا وأمريكا يكون سرطان المرارة 1.5~5 أضعاف سرطان القناة الصفراوية، أما بيانات اليابان فيزيد فيها سرطان القناة الصفراوية على سرطان المرارة. وتبلغ النسبة بين الذكور والإناث نحو 1.5~3.0. وسن الإصابة غالبًا بين 50~70 عامًا، ولكنه قد يظهر لدى الشباب. وقد تكون أسبابه ذات علاقة بحصوات القنوات الصفراوية والتهاب القنوات الصفراوية التصلبي الأولي وغيرها من الأمراض. ويمكن علاجه جراحيًا وإشعاعيًا وكيميائيًا، ولكن إنذاره سيئ.

الأعراض الشائعة

تضخم المرارة; حمى مع ألم وتورم في المفاصل; انزعاج بطني; الإسهال; الاستسقاء البطني; ألم بطني; الوهن; الغثيان; انسداد إفراز الصفراء

الأسباب المرضية

لا يزال سبب سرطان القناة الصفراوية غير واضح تمامًا، وقد وُجد ذو علاقة بالعوامل التالية: التهاب مزمن طويل الأمد هو الأساس في حدوث سرطان القناة الصفراوية، لأن الأمراض المرتبطة سريريًا بسرطان القناة الصفراوية تؤدي جميعها إلى التهاب مزمن في القناة، كما أن تهيج بعض المواد في الصفراء (كنواتج أيض الأحماض الصفراوية) لغشاء القناة لزمن طويل يؤدي إلى تضخم طلائي لانمطي. وقد ورد أن معدل الإصابة بسرطان القناة الصفراوية لدى مرضى التهاب القولون التقرحي أعلى 10 أضعاف عامة الناس، ويكون سن الإصابة لدى مرضى سرطان القناة المصاحب لالتهاب القولون التقرحي أبكر بعشرين إلى ثلاثين عامًا من العامة، بمتوسط 40~45 عامًا، وغالبًا ما يكون لديهم تاريخ طويل من التهاب القولون. وقد يكون تجرثم الدم المزمن في نظام الوريد البابي لدى المرضى سببًا في تحريض سرطان القناة والتهاب القنوات التصلبي الأولي، وتمتد الآفة غالبًا إلى القولون كله. وقد يكون سرطان القناة الناتج عن التهاب القولون التقرحي ذا علاقة بتجرثم الدم البابي المزمن. و20%~57% من مرضى سرطان القناة الصفراوية يقترن بحصاة في المرارة، لذلك يُعتقد أن التهيج المزمن للحصاة قد يكون عاملًا مسرطنًا. وقد صار من المتفق عليه أن الكيس الخلقي للقناة الصفراوية يسهل تحوله الخبيث، ويصل معدل الإصابة بسرطان القناة لدى مرضى الكيس الخلقي إلى 2.5%~28%، ويحدث التحول الخبيث لدى ذوي التشوهات الكيسية للقناة أبكر بعشرين إلى ثلاثين عامًا من الأصحاب. ورغم أن 75% من التشوهات الكيسية للقناة تظهر أعراضها في الرضاعة والطفولة، فإن ثلاثة أرباع مرضى سرطان القناة تظهر لديهم أعراض التشوه الكيسي في مرحلة البلوغ. وبالنسبة لآلية تحول التشوه الكيسي للقناة إلى خبيث، يرى البعض أن الارتفاع الشاذ في فتحة مصب القناة البنكرياسية في القناة الصفراوية يؤدي إلى ارتجاع العصارة البنكرياسية إلى القناة، مسببًا تحولًا خبيثًا في طلائها. ومن العوامل الأخرى المحتملة للتحول الخبيث: ركود الصفراء، وتكوّن الحصوات، والالتهاب المزمن داخل التجويف الكيسي. كما يُعتقد أن عدوى المتصوبة الصينية لها علاقة معينة بحدوث سرطان القناة الصفراوية؛ فرغم أن المتصوبة الصينية تتطفل غالبًا داخل القنوات الكبدية، فإنها قد تتطفل أيضًا في القنوات خارج الكبد، وحدوث الطفيل ونواتجه الأيضية تهيج طويل الأمد لطلاء القناة، مسببًا تضخمًا في طلاء القناة وتغيرات ورمية ثم تحولًا خبيثًا. وقد يحدث سرطان القناة بعد سنوات من الجراحة، وقد يحدث في قناة صفراوية لا تحوي حصاة، ويعود أساسًا إلى التهاب القناة المزمن المسبب لانقلاب الطلاء، وغالبًا ما يكون بعد جراحة التصريف داخل القناة. الثوريوم المشع: بين المرضى الذين سبق لهم ملامسة الثوريوم، يكون سن الإصابة بسرطان القناة أبكر بعشر سنوات ممن لا ملامسة لهم، وتبلغ فترة الحضانة المتوسطة 35 سنة (بعد ملامسة الثوريوم)، ويكثر حدوثه في أطراف الشجرة القنوية داخل الكبد. التصلب القنوي الصفراوي متحولًا خبيثًا: إن فرصة الإصابة بسرطان القناة لدى مرضى التهاب القنوات الصفراوية التصلبي الأولي (PSC) أعلى من عامة الناس، وهو مرتبط أيضًا بالتهاب القولون التقرحي. عدوى فيروس التهاب الكبد B وC: لقد وجدت الأبحاث الحديثة أن لعدوى التهاب الكبد B وC علاقة محتملة بحدوث سرطان القناة، ولكن الآلية الدقيقة لا تزال بحاجة إلى مزيد من البحث. طفرة جين K-ras: تشير أبحاث البيولوجيا الجزيئية الحديثة إلى أن معدل طفرة الكودون 12 لجين K-ras في سرطان القناة الصفراوية يبلغ 77.4%، مما يدل على أن طفرة جين K-ras قد تؤدي دورًا مهمًا في حدوث سرطان القناة. الآلية المرضية: يمكن أن يحدث سرطان القناة في أي موضع من القنوات الصفراوية خارج الكبد، وأكثرها شيوعًا القناة القريبة (قناة نقير الكبد)، وتشكل نحو 58%؛ والقنوات الوسطى والبعيدة تشكل 13% و18% على التوالي (شكل 1)، و4% منها في القناة المرارية، و7% منتشر الحدوث. 1. الخصائص المرضية: (1) التصنيف الشكلي بالعين المجردة: بحسب الشكل العام للورم ينقسم سرطان القناة إلى أربعة أنواع: حليمي، وتصلبي، وعقدي، وغازي منتشر. وأكثرها شيوعًا هو الغازي، يليه العقدي، ثم الحليمي قليلًا. وسرطان القناة قلّما يشكل كتلة، وإنما هو غالبًا غزو لجدار القناة وتثخين وانسداد للتجويف؛ والنسيج السرطاني يسهل أن يغزو الأنسجة المحيطة، وكثيرًا ما يعتقد الأعصاب والكبد؛ وغالبًا ما يموت المرضى مصابين بعدوى داخل الكبد والقنوات الصفراوية. ① السرطان الحليمي: شكله العام نسيج حليمي رمادي أبيض أو وردي سهل التفتت، وغالبًا ما يكون متعدد البؤر داخل التجويف، ينمو نحو السطح، مكونًا بنى حليمية متفاوتة الحجم مرتبة بانتظام، وقد يوجد نسيج سليم بين الخلايا السرطانية. ويكثر في القناة السفلية، ويسبب عادة انسدادًا غير كامل للقناة. وهذا النوع من الأورام يغزو بشكل رئيسي نحو الأعلى على طول غشاء القناة، ولا يغزو عمومًا الأنسجة المحيطة والأوعية والعصب والفرج اللمفاوي والأنسجة الكبدية، ونسبة نجاح الاستئصال الجراحي فيه عالية، والإنذار جيد. ② السرطان التصلبي: يتجلى كعقدة متصلبة حلقية رمادية بيضاء، وغالبًا ما يغزو طبقة تحت مخاط القناة، مسببًا تثخين جدار القناة وتكاثر النسيج الليفي بغزارة، ويغزو خارج القناة مكونًا كتلة ليفية صلبة؛ ويصاحب بعض القنوات انسداد تام، والقناة المريضة مصحوبة بتقرح والتهاب مزمن وتضخم لانمطي. ويكثر في قناة نقير الكبد، وهو أكثر أنواع سرطان نقير الكبد شيوعًا. والخلايا السرطانية في النوع التصلبي جيدة التمايز، وتتوزع تشتتًا بين النسيج الضام الليفي الوفير، ويسهل الخلط بينها وبين التهاب القنوات التصلبي، والتندب الناتج عن الالتهاب المزمن لجدار القناة، وتكاثر النسيج الليفي، وأحيانًا يصعب حتى مع الفحص النسيجي بالتبريد أثناء الجراحة التوصل إلى تشخيص صحيح. والسرطان التصلبي ذو نزعة واضحة إلى الغزو نحو الأعلى على طول جدار القناة، والاعتداء على الأنسجة المحيطة والنسج الكبدي، لذلك غالبًا ما يلزم في الاستئصال الجذري استئصال فص من الكبد. ورغم ذلك، كثيرًا ما تبقى الأنسجة السرطانية على هوامش الجراحة، فلا يصل الاستئصال إلى الاستئصال الجذري الحقيقي، والإنذار سيئ. ③ السرطان العقدي: تشكل الكتلة عقدة بارزة نحو بعيد القناة، وتكون قاعدة العقدة متصلة بجدار القناة، وسطح القناة الداخلي غير منتظم غالبًا، والورم صغير عمومًا، عريض القاعدة، غير منتظم السطح. وهذا النوع يغزو غالبًا على طول غشاء القناة، ويكون غزوه للأنسجة المحيطة والأوعية أخف من التصلبي، ونسبة الاستئصال الجراحي فيه أعلى، والإنذار أفضل. ④ السرطان الغازي المنتشر: أقل شيوعًا، ويشكل نحو 7% من سرطان القناة، يغزو النسيج السرطاني على طول جدار القناة القنوات الكبدية داخل وخارج الكبد انتشارًا واسعًا، فيثخن الجدار ويضيق التجويف، وتظهر استجابة التهابية واضحة في النسيج الضام المحيط بالقناة، ويصعب تحديد موضع القناة الأصلي الذي نشأ فيه السرطان، ويستحيل عمومًا استئصاله جراحيًا، والإنذار سيئ. (2) التصنيف النسيجي: أكثر من 95% من سرطان القناة هو ورم غدي، وقليل منه سرطان حرشفي، وسرطان مخاطي، وسرطان كيسي غدي. ومن بين سرطان القنوات خارج الكبد الأولي، يكثر سرطان القناة الصفراوية المشتركة (33%~40%)، يليه سرطان القناة الكبدية المشتركة (30%~32%)، ثم تشعب القناة الكبدية المشتركة (20%)، ثم القناة المرارية (4%). ولا يوجد تصنيف موحد لأنسجة سرطان القنوات خارج الكبد، والشائع تقسيمه بحسب نوع الخلية السرطانية ودرجة تمايزها ونمط نموها إلى 6 أنواع: ① الورم الغدي الحليمي؛ ② الورم الغدي عالي التمايز؛ ③ الورم الغدي قليل التمايز؛ ④ السرطان غير المتمايز؛ ⑤ سرطان الخلايا الخاتمية؛ ⑥ السرطان الحرشفي. والورم الغدي هو الأكثر شيوعًا، وتقارير دراسات التصنيف تختلف بين الباحثين، ولكن أكثر الأنواع النسيجية شيوعًا لا يزال الورم الغدي الحليمي والغدي عالي التمايز، وتبلغ نسبتها أكثر من 90%، وقليل هو الورم الغدي قليل التمايز والورم الغدي المخاطي، كما وردت تقارير نادرة عن ساركومة ملساء للقناة الصفراوية المشتركة. 2. طرق الانتقال: نحو 71.4% من سرطان القناة له غزو مباشر أو انتقال، منها 33.3% يطاول الكبد، و33.3% يطاول العقد اللمفاوية التابعة، و17.5% انتشار بريتوني. وبما أن القناة محاطة بأوعية وشبكة ليمفاوية وعصب، فيمكن لخلايا سرطان القناة أن تنتشر عبر قنوات متعددة على محيط القناة نحو داخل الكبد أو خارجه، فترتكز وتنمو وتتكاثر. وينتقل سرطان القناة بالانتقال اللمفاوي والدموي والعصبي والغازي، وبهذه الطرق المتعددة يمكن أن ينتقل إلى العديد من الأعضاء الأخرى. ويمكن لخلايا سرطان نقير الكبد أن تنتشر وتمتد عبر قنوات متعددة على طول الأوعية اللمفاوية والأوعية الدموية والفرج المحيط بالأعصاب، نحو داخل الكبد وضمن الرباط الكبدي الاثني عشر، ولكن الانتقال البعيد أقل شيوعًا. (1) الانتقال اللمفاوي: أكثر شيوعًا، وينتقل غالبًا إلى عقد نقير الكبد وحول البنكرياس، ويقل الانتقال اللمفاوي البعيد، ويكون معدل الانتقال العقدي أعلى في سرطان القناة العلوي. والقناة داخل الكبد تحيط بها فروع الوريد البابي والشريان الكبدي داخل غماد غلايسون، وفيها أيضًا ألياف عصبية وليمفاوية وفيرة، ويمتد غماد غلايسون إلى الرباط الكبدي الاثني عشر، حيث توجد ألياف عصبية وأوعية لمفاوية وعقد ليمفاوية ونسيج ضام رخو أوفر. وللقناة نفسها شبكة وافرة من الأوعية تحت المخاطية والأوعية اللمفاوية. ومع تطور جراحة استئصال سرطان القناة العلوية في السنوات الأخيرة، أولي الاهتمام بتصريف العقد اللمفاوية في نقير الكبد. وفي تشريح 27 عقدة من عقد نقير الكبد، ثبت وجود عقد لمفاوية خلف الوريد البابي خلف التلم المستعرض للكبد، والأوعية اللمفاوية الموصلة الضخمة ترافق الوريد البابي، وهناك أوعية لمفاوية ضخمة تتصل بين عقدة المرارة وعقدة القناة الصفراوية المشتركة وعقدة الشريان الكبدي. والانتقال اللمفاوي هو أكثر طرق انتقال سرطان القناة شيوعًا، وقد يحدث في مرحلة مبكرة جدًا؛ ورد أن سرطان القناة المبكر الذي اقتصر الفحص المرضي فيه على داخل المخاطة قد انتقل بالفعل إلى العقد اللمفاوية المنطقة. وتنقسم عقد سرطان القناة إلى: ① عقدة القناة المرارية؛ ② العقد حول القناة الصفراوية المشتركة؛ ③ عقدة الثقبة الثربية؛ ④ العقد البنكرياسية الاثني عشرية الأمامية والخلفية؛ ⑤ العقدة البنكرياسية الاثني عشرية الخلفية العلوية؛ ⑥ العقدة خلف الوريد البابي؛ ⑦ العقد المجاورة للشريان البطني؛ ⑧ عقدة الشريان الكبدي الأصيل؛ ⑨ مجموعات العقد الأمامية والخلفية المجاورة للشريان الكبدي المشترك؛ ⑩ العقد المجاورة للشريان المعوي العلوي، وتنقسم بدورها إلى أربع مجموعات عقدية عند جذع الشريان المعوي العلوي والشريان البنكرياسي الاثني عشرية السفلي والشريان القولوني الأوسط وجذع أول فرع من الشريان الصائمي. وبصفة عامة، يكون الانتقال العقدي في سرطان نقير الكبد على طول طريق الشريان الكبدي بشكل رئيسي؛ أما سرطان القناة الوسطى فيكون انتقاله العقدي واسعًا، فإلى جانب العقد خلف البنكرياس، قد يطاول العقد المجاورة للشريان المعوي العلوي والأبهر؛ وأما سرطان القناة البعيد، فيقتصر انتقاله العقدي غالبًا حول رأس البنكرياس. (2) الانتقال الغازي: أكثر شيوعًا، ويعد غزو خلايا سرطان القناة على طول جدار القناة نحو الأعلى والأسفل والمحيط من أبرز ملامح انتقاله؛ فسرطان القناة العلوي يغزو كبد القنوات المجاورة، والوسطى تغزو الشريان الكبدي الأصيل والوريد البابي، والسفلية تغزو البنكرياس. والخلايا السرطانية غالبًا ما تنمو داخل جدار القناة نموًا منتشرًا غازيًا، وتتعايش مع تكاثر النسيج الضام المحيط بالقناة، فيصعب تمييز نطاق الغزو، مما يصعّب تقدير نطاق الاستئصال أثناء الجراحة. ونتيجة للغزو المباشر، تعتدى أيضًا البنى المجاورة المهمة حول القناة كالأوعية الكبيرة والكبد، فيتحد نطاق الاستئصال الجراحي ويصعب بلوغ الاستئصال الجذري، وبقاء الأنسجة السرطانية هو أحد الأسباب الرئيسية للارتداد السريع بعد الجراحة. والانتقال الكبدي هو الطريق الرئيسي لانتقال سرطان القناة العلوي، والانتشار البريتوني أقل شيوعًا. (3) الانتقال الدموي: قد يصل إلى سائر الجسم، وأكثره في الرئة، ويبلغ 10%~25%. وتشير الأبحاث المرضية إلى أن نسبة اعتداء الأوعية في نماذج سرطان القناة وما حولها تبلغ 58.3%~77.5%، مما يدل على أن اعتداء الأوعية ظاهرة بيولوجية شائعة لخلايا سرطان القناة. وكثافة الأوعية الورمية في سرطان القناة ترتبط ارتباطًا وثيقًا بمعدل انتشار الورم، ويزداد معدل الانتقال بزيادة كثافة الأوعية الورمية، مما يوحي بأن تكوّن الأوعية الورمية يؤدي دورًا مهمًا في غزو سرطان القناة وانتقاله. وقد لوحظ سريريًا أن سرطان القناة ينتقل غالبًا إلى الجهاز اللمفاوي، والواقع أن تكوّن الأوعية الورمية واعتداءها يرتبطان ارتباطًا وثيقًا بالانتقال اللمفاوي، لذلك يعد تكوّن الأوعية واعتداؤها حلقتين أساسيتين في عملية غزو سرطان القناة وانتقاله. (4) الانتشار على طول الأعصاب: قد يصل معدل اعتداء الأعصاب إلى 33.3%~83.4%، لذلك كان اليرقان والألم أعراضًا شائعة سريريًا. ويتكون العصب المبهم والودي المغذيان للقنوات الصفراوية خارج الكبد على الرباط الكبدي الاثني عشر ضفيرة عصبية أمام الكبد وضفيرة خلف الكبد. ويحيط بالألياف العصبية غلاف خارجي كامل ومستمر، يُسمى الفرج المحيط بالعصب (perineural space). وكان يُعتقد سابقًا أن الفرج المحيط بالعصب جزء من الجهاز اللمفاوي، ولكن بالمجهر الضوئي والإلكتروني تبين فيما بعد أنه نظام مستقل لا علاقة له بالجهاز اللمفاوي. ويمكن للخلايا الورمية عبر الفرج المحيط بالعصب أن تنتقل نحو القرب أو البعد. وتشير الإحصاءات إلى أن غزو الخلايا السرطانية للفرج المحيط بالعصب يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالانتقال في الكبد والنسيج الضام للرباط الكبدي الاثني عشر، مما يوحي بأن بعض حالات الانتقال السرطاني إلى الكبد والرباط الكبدي الاثني عشر والنسيج الضام المحيط قد يتحقق عبر انتشار الخلايا السرطانية في الفرج المحيط بالعصب. لذلك ينبغي أن يكون غزو الفرج المحيط بالعصب عاملًا مهمًا في تقدير إنذار سرطان القناة. 3. التدريج المرضي السريري لسرطان القناة: يُستخدم سريريًا في الغالب معيار TNM للاتحاد الدولي لمكافحة السرطان (UICC)، وهو مرجع مهم في قياس المرض وتحديد الاستراتيجية العلاجية وتقدير الإنذار. ويقسم بيزموت-كورليه سرطان نقير الكبد، بحسب موضع الآفة، إلى خمسة أنواع، وهي مستعملة على نطاق واسع سريريًا في الداخل والخارج: النوع Ⅰ: الورم يقع في القناة الكبدية المشتركة، ولم يعتدِ على ملتقى القنوات؛ النوع Ⅱ: الورم يقع في ملتقى القناتين الكبديتين اليمنى واليسرى، ولم يعتدِ على القناتين اليمنى واليسرى؛ النوع Ⅲ: الورم يقع في قناة الملتقى وقد اعتدِى على القناة الكبدية اليمنى (Ⅲأ) أو اليسرى (Ⅲب)؛ النوع Ⅳ: الورم قد اعتدِى على القناتين الكبديتين اليمنى واليسرى. وعلى هذا الأساس، قام باحثون محليون بتقسيم النوع Ⅳ إلى Ⅳأ وⅣب.

أساليب العلاج

العلاج الجراحي، والعلاج الداعم

إجراءات الوقاية

1. الحفاظ على حالة نفسية سعيدة، واعتياد عادات غذائية جيدة، واجتناب الأطعمة الحريفة، وتقليل الأطعمة الدسمة، وعدم شرب الخمور القوية. 2. بالنسبة لمن تتجاوز أعمارهم 40 عامًا، ولا سيما النساء، ينبغي إجراء فحوصات دورية بالموجات فوق الصوتية، فإذا وُجد التهاب مرارة أو حصاة مرارية أو سليلة، وجب تتبع الفحص، ومتى تبدلت الحالة عولجت في وقت مبكر. 3. علاج الآفات السابقة للسرطان بنشاط، وإزالة العوامل التي قد تؤدي إلى التحول الخبيث عاجلًا. 4. ينبغي أن تتركز وقاية أورام الجهاز الصفراوي على العلاج المبكر للأمرات الوثيقة الصلة والآفات السابقة للسرطان، ويجب أن يكون الفحص غير الجراحي بالموجات فوق الصوتية الوسيلة الأساسية لمسح أمراض هذا الجهاز. ① الوقاية الأولية: سبب سرطان القناة غير واضح، وعلاقته بتحصي المرارة ليست وثيقة كعلاقة سرطان المرارة، لذلك تفتقر الوقاية الأولية لسرطان القناة إلى وسيلة فعّالة، وتنحصر أساسًا في الوقاية من حصوات القنوات الكبدية والفحوص الصحية المنتظمة المنهجية. ② الوقاية الثانوية: وهي محور وقاية هذا المرض، فمريض اليرقان الانسدادي، بعد استبعاد تحصي المرارة والتهاب الكبد والتشمع وغيرها، ينبغي الحذر الشديد من احتمال سرطان القناة. وبعد أخذ التاريخ المرضي تفصيلًا والفحص السريري الشامل، ينبغي إجراء فحوصات بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي وPTC وERCP في وقت مبكر، وذلك للكشف المبكر والتشخيص المبكر والعلاج المبكر. ③ الوقاية الثالثية: وتدابيرها أن يُعالج مريض سرطان القناة فور تشخيصه، لرفع معدل الشفاء والبقاء وإعادة التأهيل ونوعية الحياة، وتقليل مضاعفاته، والوقاية من العجز، وتخفيف الألم الذي يسببه السرطان.

التخصص الطبي المعالج

يُنصح بمراجعة طب الأورام، ويمكن حجز موعد مسبق عبر هذه المنصة والتواصل مع الخبير قبل الزيارة.

تنبيه ودّي: المعلومات الواردة أعلاه للاسترشاد التثقيفي الصحي فقط، ولا تغني عن التشخيص الطبي المتخصص. في حال ظهور أعراض ذات صلة، يُرجى مراجعة مستشفى رسمي في الوقت المناسب.