الورم القهفي

الورم القهفي (pheochromocytoma، PHEO) هو ورم يتكون من الخلايا القهفية. ويمكن للورم القهفي خارج الكظر أن يحدث في أي موضع من جسم الشريان السباتي إلى الحوض. ويمكن أن يؤدي إلى اضطراب ضغط الدم (يظهر غالبًا فرط ضغط الدم) ومتلازمة الاضطراب الاستقلابي. وقد يصاب بعض المرضى بتلف شديد في القلب والدماغ والكلى نتيجة فرط ضغط الدم الطويل، أو يصابون بأزمة نتيجة فرط ضغط الدم المفاجئ، مما يهدد حياتهم. ولكن إذا حصل التشخيص والعلاج في الوقت المناسب والمبكر، فهو مرض ارتفاع ضغط الدم الثانوي القابل للشفاء.

الأعراض الشائعة

الصدمة; الرجفة الوظيفية; اضطراب النظم القلبي; الغثيان; النحافة; تضخم القلب; خفقان القلب مصحوبًا بفرط ضغط الدم; فرط إفراز الكاتيكولامين

الأسباب المرضية

(أ) السبب المرضي: يشغل الورم القهفي الموجود في الكظر 80%~90%، وغالبًا ما يكون أحادي الجانب؛ والأورم خارج الكظر تقع بشكل رئيسي خارج الصفاق، بجانب الأبهر البطني (تشكل 10%~15%)، وعدد قليل منها في بوابة الكلية، وبوابة الكبد، والمثانة، وخلف المستقيم، وغير ذلك من المواضع الخاصة، ومعظمها حميد، والخبيث يشكل 10%. ومثل معظم الأورام، لا يزال سبب الورم القهفي المنتشر غير واضح، أما الورم القهفي العائلي فذو علاقة بالوراثة. وقد أفيد بوجود حذف في الذراع القصير للكروموسوم 1 في الأورام القهفية ضمن داء الأورام الصماوية المتعددة (MEN-2A، MEN-2B، كما وجد آخرون أن كليهما به طفرة جرثومية (germ-line) في الجين الورمي RET على الكروموسوم 10. ويظهر MEN2A كطفرة في إكسرون RET10، ويمكن لهذه الطفرة أن تُرمِّز بقايا السيستئين في منطقة ارتباط ليغان البروتين خارج الخلوي، فتؤثر في مستقبلات التيروزين كيناز على سطح الخلية. أما MEN-2B فيكون به طفرة في الجين الورمي RETB على الكروموسوم 10، وتؤثر هذه الطفرة في موقع تحفيز التيروزين كيناز في منطقة ارتباط البروتين داخل الخلية. والتيروزين كيناز ذو علاقة بتنظيم نمو الخلية وتحولها، مما يؤدي إلى إصابة المستعدين وراثيًا. أما الورم القهفي في متلازمة von Hippel-Lindau، فيكمن الضرر الجيني في جين VHL الواقع في 3p25~26 (ويُسمى أيضًا الجين الكابح للورم)، والطفرات متنوعة، ويمكن للإكسرونات الثلاثة (1، 2، 3) أن تحدث بها طفرات، وقد تظهر كطفرة معنى عديم، أو طفرة معنى خاطئ، أو طفرة إزاحة الإطار، أو طفرة حذف، وغير ذلك. والورم القهفي ذو علاقة بطفرات المعنى الخاطئ؛ وعندما تحدث طفرة في الجين، يفقد نمو الخلية الضابط، فيتكون الورم. وتحدد طفرة جين VHL في السلالة الجرثومية الاستعداد الورمي وحدوث المرض في عائلة VHL، بينما ترتبط طفرة جين VHL في السلالة الجسدية بالميل الخبيث للورم الحادث. وفي الورام العصبي الليفي المتعدد (النوع I والنوع II)، لا يرتبط الورم القهفي إلا بالنوع I، والضرر الجيني الأساسي هو طفرة تعطيل جين RFl على الكروموسوم 17، وهذا الجين أيضًا جين كابح للورم، وبعد فقدان تعبيره، يمكن أن يؤدي إلى الورم القهفي وغيره من الأورام. (ب) الآلية المرضية: 1. علم الأمراض: ينشأ الورم القهفي من النسيج القهفي في الجهاز العصبي الودي، وينقسم إلى نوعين كبيرين: منتشر وعائلي. والورم القهفي المنتشر غالبًا مفرد، و80%~85% من الأورام داخل الكظر، والجانب الأيمن أكثر قليلاً من الأيسر، وجزء قليل من الأورام في النسيج القهفي خارج الكظر. والورم القهفي العائلي غالبًا متعدد، وداخل الكظر غالبًا أيضًا، ويمكن أن يصيب الكظرين معًا، وخارج الكظر نادر. وفي الأطفال، يكون معدل حدوث الورم القهفي خارج الكظر وفي الكظرين أعلى. وقطر الورم القهفي داخل الكظر غالبًا أقل من 10 سم، ومعظمه 3~5 سم، والوزن الوسطي نحو 10 غرامات، والورم الكبير نادرًا ما يتجاوز 1000 غرام، والورم غالبًا كروي أو بيضاوي، وأقل القليل شكله دمبل؛ ومقطع الورم رمادي أو بني، أو مختلط الألوان، وغالبًا به نزف، ونخر، وتحول كيسي، أو تكلس. وبالفحص المجهر الضوئي يُرى الورم يتكون من خلايا قهفية كبيرة متعددة الأضلاع، وبالمجهر الإلكتروني تُرى حول نواة الخلية حبيبات قهفية كثيفة غنية بالأدرينالين والنورأدرينالين. وقطر الورم القهفي الخبيث أكبر من الورم الحميد، ولا فرق واضح بينهما شكليًا، والخبيث قد يكون به ارتشاح للكبس، وقد يتكون صمة ورمية داخل الأوعية، ولكن التمييز بينهما بالفحص المجهر وحده صعب، والأساس هو ملاحظة ما إذا كان هناك ارتشاح موضعي وانتقال بعيد، والمواضع الرئيسية للانتقال غالبًا الكبد، والعظام، والعقد اللمفاوية، والرئة. والورم القهفي العائلي غالبًا ثنائي الجانب متعدد العقد، متعدد البؤر، ونسبة الخباثة ومعدل الارتداد أعلى منه في الورم القهفي المنتشر. أما الورم القهفي خارج الكظر (أو الورم الجسامي المجاور للعقدة) فيشكل 15%~20% من الأورام القهفية المنتشرة، وقطر الورم خارج الكظر غالبًا أقل من 5 سم، والوزن بين 20~40 غرامًا، ويمكن أن يكون الورم داخل العقدة الودية أو خارجها، متوافقًا مع التوزع التشريحي للنسيج القهفي خارج الكظر؛ ومعظمه في البطن، يمكن أن يقع خلف الصفاق أمام الأبهر البطني، والحيزان الجانبيان للفقرات القطنية الأيمن والأيسر، وعند منفذ الشريان المساريقي السفلي، والجسم القهفي بجانب الأبهر (جهاز Zuckerkandl)، كما يُرى في جسم الشريان السباتي، وجيب الوريد العنقي، والقطب العلوي للكلية، وبوابة الكلية، وبوابة الكبد، وبين الكبد والوريد الأجوف السفلي، والضفيرة البطنية، وبالقرب من رأس البنكرياس، والحرقفة أو بالقرب من أوعية الحرقفة، وداخل المبيض، وداخل المثانة، وخلف المستقيم، وغير ذلك؛ وورم الصدر يقع غالبًا على الجذع الودي خلف المنصف، ويمكن أن يقع أيضًا في التأمور أو القلب؛ والأورم في ذيل الفرس وغيرها من المواضع نادرة. ونحو 20% من الأورام القهفية خارج الكظر متعددة، ونسبة الخباثة في الورم القهفي خارج الكظر أكبر، وتظهر كارتداد بعد استئصال الورم وانتقال بعيد، والورم القهفي خارج الكظر ذو سمة تعدد البؤر، فيجب الانتباه إلى البحث الدقيق، تجنبًا للإغفال. ومثل غيره من أورام الغدد الصماء، لا يمكن للتشخيص المرضي لأوراق نخاع الكظر أن يعتمد على المظهر الشكلي وحده، فإضافة إلى قياس الهرمون والمظهر السريري، يجب الاهتمام بتقييم السلوك البيولوجي للخلايا الورمية (القدرة على تصنيع الهرمون وإفرازه والارتشاح). وفي مجال قدرة تصنيع الهرمون وإفرازه، يمكن بالطريقة الكيميائية النسيجية المناعية تمييز الهرمونات التالية من الخلايا الورمية: الأدرينالين، والنورأدرينالين، والدوبامين، والسيروتونين، والأستيل كولين، والإنكفالين، وCGRP، وCRH، وVIP، وPACAP، وANP، وAM، وSS، وعصبي ببتيد Y، ومادة P، والغالانين، وغير ذلك. وعمومًا تكون سمة تعدد الهرمونات في الورم القهفي بنخاع الكظر أوضح منها في خارج الكظر. وفي المجال الوراثي، فإن الواسم الوراثي للورم القهفي المنتشر غير واضح، أما العائلي (كنوع MEN 2A) فغالبًا به عيب جيني واضح. وتشير البحوث الحديثة إلى أن الورم القهفي والورم الجسامي المجاور للعقدة يشتركان في العيب الصبغي، وقد وجد بالتهجين المقارن للجينوم أن تغيرات عدد النسخ بينهما متشابهة جدًا، وكلا الورمين به فقدان 1 cen-p3l (82%) و11q22-25 (41%) وغير ذلك من التغيرات. وفي مجال التشكل المرضي النسيجي، فإن المعطيات التشخيصية التي يقدمها الشكل الخلوي وحده، ولا سيما للتمييز بين الحميد والخبيث، محدودة، ويجب الاستعانة بالكيمياء النسيجية المناعية للتمييز. وتفاعل الخلايا الورمية موجب للكروموغرانين، وLeu7، وبروتين S-100، إنما يعني فقط أنها من منشأ الأديم العصبي الظهاري، ولا يمكن التمييز بين الحميد والخبيث. وأحيانًا عندما يكون سلوك نمو الخلايا وارتشاحها ملتبسًا، ويصعب التشخيص القاطع، يمكن الاستعانة بجهاز قياس التدفق الخلوي للتشخيص. وإذا بقي صعبًا، فيجب الاعتماد على المتابعة السريرية الطويلة. ويمكن الاسترشاد في مبادئ وطرق التشخيص النسيجي المرضي العام لهذا المرض بمسودة التشخيص التي نشرتها لجنة السرطان بالكلية الأمريكية لأطباء الأمراض. وتضخم نخاع الكظر يشير بشكل رئيسي إلى زيادة عدد الخلايا القهفية، وحسب نسبة سماكة نخاع/قشرة الكظر، إذا كانت >1:10 فيُعتقد أن هناك تضخمًا نخاعيًا محتملًا. ويمكن أن يكون تضخم نخاع الكظر بسيطًا أو مصحوبًا بـ MEN-II. ومعظم تضخم نخاع الكظر البسيط يظهر كتضخم نخاع الكظر الثنائي، والقليل تضخم أحادي. وقد أفيد بأن فيتامين D3 يزيد عدد الخلايا القهفية لنخاع الكظر عبر تأثيره في تعزيز الانقسام الخلوي. إضافة إلى ذلك، فإن من لديهم عيب إنزيم 21-هيدروكسيلاز، إضافة إلى تضخم قشرة الكظر، يكون لديهم في الوقت نفسه قصور وظيفة نخاع الكظر وتضخم نخاع. والمظهر السريري لتضخم نخاع الكظر شبيه بالورم القهفي، فيه فرط ضغط الانفعالي وأزمات فرط ضغط الدم الانفعالية، ويمكن أن ترتفع مستويات الكاتيكولامين ونواتجه الاستقلابية في الدم والبول، ولكن الفوق الصوتي الموجاتي وCT وMRI لا يمكن أن يكشفوا كتلة كظرية، و131I-MIBG يمكن أن يظهر زيادة في كمية MIBG التي يلتقطها نخاع الكظر الثنائي أو أحادي الجانب (الجانب المتضخم)، والتشخيص القاطع يعتمد على الفحص المرضي، والتغير المرضي تضخم عقدي متعدد أو تضخم منتشر، وبعد العلاج الجراحي يمكن أن يعود ضغط الدم إلى طبيعته. وبعض المؤشرات الكيميائية النسيجية المناعية يمكن أن تستخدم في الحكم على السلوك البيولوجي للخلايا الورمية، مثل معدل الخلايا الموجبة للجسم المضاد وحيد النسخة MIB1، وهو فرق كبير بين الورم القهفي الحميد والخبيث. ومعدل الخلايا الورمية الحميدة بالكظر الموجبة MIB1 منخفض (0.81%)، والخبيث مرتفع (3.30%)؛ وفي خارج الكظر، يكون هذا الفرق أوضح (0.44% مقابل 5.1%). لذلك، عندما يكون معدل الخلايا الموجبة MIB >2%، يجب الاشتباه الشديد في الورم القهفي الخبيث. 2. التغيرات البيوكيميائية: (1) تصنيع الكاتيكولامين وتخزينه وإطلاقه: تصنيع الكاتيكولامين وإطلاقه داخل خلايا ورم القهفية يختلف عن الخلايا القهفية في نخاع الكظر الطبيعي، ولكن الحبيبات القهفية في خلايا الورم القهفي متطابقة تمامًا في الشكل والوظيفة الفسيولوجية مع الحبيبات القهفية في نخاع الكظر الطبيعي. والحبيبات القهفية غنية بالأدرينالين والنورأدرينالين، ولكن نسبة كليهما لا تتطابق في الحبيبات القهفية المختلفة. ولأن تصنيع الأدرينالين (E) يجب أن يتواجد معه تركيز عالٍ من القشرانيات السكرية، فإضافة إلى الخلايا الورمية في نخاع الكظر والجسم القهفي بجانب الأبهر التي تنتج كمية أكبر من الأدرينالين، فإن الخلايا الورمية في غيرها من المواضع لا تستطيع عمومًا إلا تصنيع النورأدرينالين (NE)، وهذه السمة لها عون معين في تشخيص توطين الورم. وربما يكون ذلك بسبب تلف التثبيط الراجع لهيدروكسيلاز التيروزين، فيتغير تنظيم تصنيع الكاتيكولامين، ومستوى تصنيع خلايا الورم للكاتيكولامين أعلى أو أقل من الخلايا القهفية الطبيعية، كما أن الورم القهفي ليس مثل نخاع الكظر الطبيعي في كونه خاضعًا للعصب، وإطلاق الكاتيكولامين لا يتطابق مع النبضات العصبية، وتغيرات تروية الورم، والضغط المباشر، والمنبهات الكيميائية والدوائية، وزيادة الأنجيوتنسين-2، وغير ذلك، يمكن أن تسبب جميعها إطلاق الكاتيكولامين في نسيج الخلايا الورمية، ولكن آليتها ليست واضحة تمامًا. (2) إطراح الكاتيكولامين: يختلف عن الحبيبات القهفية في نخاع الكظر الطبيعي (نحو 85% أدرينالين)، فإن معظم الحبيبات القهفية في الورم القهفي تحوي من NE أكثر من الأدرينالين، لذلك يكون النورأدرينالين هو الغالب في بول معظم المرضى، ونادرًا ما يكون كله أدرينالين، فيظهر سريريًا كمتلازمة يسودها استثارة مستقبلات β كالخفقان والحالة الاستقلابية المرتفعة. ومع ذلك، فما لم يُقاس الأدرينالين والنورأدرينالين في البول على حدة، فإنه يستحيل على معظم المرضى استنتاج نوع الكاتيكولامين المُطرَح من الخصائص السريرية. ولأن مظهره السريري غير نمطي، فإن تشخيص الورم القهفي الذي يفرز ويطرح الأدرينالين أصعب. وآلية قيام خلايا الورم بتصنيع وإفراز الأدرينالين (E) وحدها غير واضحة، وإنزيم فينيل إيثانولامين-N-ميثيل ترانسفيراز (PNMT) هو الإنزيم المحدد السرعة الوحيد الذي يحفز تحويل NE إلى E، وهذا النوع من خلايا الورم يعبر عن PNMT بكمية كبيرة، وبالمقارنة مع الأنواع الأخرى من الأورام القهفية، فإن PNMT لا يُعبَّر عنه إلا في خلايا الورم المفرزة لـ E، ويُعبَّر عنه مع إنزيم 17α-هيدروكسيلاز وبروتين مستقبله معًا، وهذا يوحي بأن PNMT الذي يضبط كمية الأدرينالين المنتجة يكون مفرط التعبير في خلايا الورم القهفي المفرز للأدرينالين، وسبب فرط التعبير هو وفرة الكورتيزول وEgr-1. ومرضى الورم القهفي العائلي تحوي خلايا الورم لديهم كمية كبيرة من الكاتيكولامين، ولكن مستويات الكاتيكولامين ونواتجه الاستقلابية في الدم والبول تزداد زيادة قليلة، ولا سيما في متلازمة الورم الصماوي المتعدد، وتزايد الأدرينالين في البلازما والبول إنما هو تغير بيوكيميائي فحسب، وعمومًا لا يسبب أعراضًا سريرية، وآليته غير واضحة، وعندها يكون التشخيص في الغالب صعبًا جدًا. أما الورم القهفي خارج الكظر، فباستثناء الورم القهفي في جهاز Zuckerkandl، فإنه نمطيًا يُفرز النورأدرينالين والأدرينالين وحدهما، ولكن أفيد بأن الورم القهفي داخل التجويف الصدري يمكن أن ينتج أيضًا الأدرينالين. وفي مرحلة الورم القهفي المبكرة، يكون إطراح الدوبامين ونواتجه الاستقلابية كحمض الفانيليك الغليالي (HVA) طبيعيًا غالبًا، وإذا ازداد إطراح الدوبامين وHVA في البول، فذلك يوحي غالبًا باحتمال أكبر للخباثة. (3) حجم الورم ومستوى الكاتيكولامين: حجم الورم ذو علاقة بنسبة تحول الكاتيكولامين الحر إلى نواتجه الاستقلابية. فالورم القهفي الصغير، تركيز الكاتيكولامين داخل الورم منخفض، ولكن طرحه كثير، لذلك تكون نسبة VMA إلى CA في البول منخفضة؛ وعلى العكس، الورم القهفي الكبير، تركيز الكاتيكولامين داخل الورم مرتفع، ولكن طرحه قليل، فنسبة VMA إلى الكاتيكولامين في البول مرتفعة. ولأن الورم الصغير نسبة طرحه عالية، فإنه يفرز كاتيكولامين غير مستقلب، ذا نشاط بيولوجي، ويمكن أن يُنتج مظهرًا سريريًا، وهذا النوع من الأورام غالبًا ما يُشخَّص وهو صغير جدًا. وعلى العكس، بالنسبة للأورام التي تستطيع تخزين كمية أكبر من الكاتيكولامين، فإن الكاتيكولامين داخل الورم يتحول إلى نواتجه الاستقلابية، ويُفرز القليل من الكاتيكولامين ذي النشاط البيولوجي، لذلك وقبل ظهور الأعراض السريرية، يكون الورم قد كبر بالفعل. ومعرفة عملية تصنيع CA واستقلابه ستعيننا على تكوين معرفة واضحة بالمصدر البيوكيميائي لـ CA، ومكوناته المادية، ونواتجه الاستقلابية، ومسار تصنيعه الاستقلابي. وCA في الجسم يؤدي وظيفته عبر تحفيز المستقبلات، ومستقبلات الأدرينالية ذات الصلة تنقسم إلى مستقبلات α وβ وDA (DAC)، وكل منها ينقسم إلى مستقبلات α1 وα2، وβ1 وβ2، وDAC1 وDAC2، والاستجابة الفسيولوجية عند تحفيز كل مستقبل. (4) المواد الأخرى التي ينتجها الورم: الورم القهفي، إضافة إلى قدرته على تصنيع الأدرينالين وNE، يستطيع أيضًا تصنيع أو إفراز بعض المواد الببتيدية، ويمكن أن ترتفع مستويات هذه الببتيدات في الدورة الدموية، ومنها هرمون قشر الكظر المحفز (ACTH)، وهرمون إطلاق قشر الكظر (CRH)، وهرمون إطلاق هرمون النمو (GHRH)، والببتيد المرتبط بجين الكلسيتونين (CGRP)، والببتيد المرتبط بهرمون جارة الدرقية (PTHrP)، وعلب الصدر الأذيني (ANP)، والبيبتيد المعوي الموسع للأوعية (VIP)، ومادة عصبي ببتيد Y (NPY)، والبرولاستاتين، وعناد الكُرَيّات الحمراء، وهرمون نخاع الكظر (AM)، وα-MSH، وغير ذلك. وآلية زيادة تصنيع وإفراز هذه الهرمونات الببتيدية غير واضحة، ويبدو أنها ليست بسبب التحفيز العصبي، وقد تكون ذات علاقة بزيادة النشاط الانعكاسي لقنوات إفراز الحبيبات القهفية. وتأثير هذه الهرمونات الببتيدية في المظهر السريري غير واضح تمامًا، ولكن بعض الببتيدات يمكن أن يسبب متلازمات صماوية خاصة، كإفراز FTHrP الذي يمكن أن يسبب فرط كلس الدم الثانوي، وزيادة إفراز عناد الكُرَيّات الحمراء الذي يؤدي إلى كثرة الحمر الثانوية. 3. الورم القهفي العائلي وأمراضه المرتبطة: (1) متلازمة الورم الصماوي المتعدد: في الورم الصماوي المتعدد النوع I (MEN-1، متلازمة Wermer)، الورم القهفي غير شائع، أما الورم الصماوي المتعدد النوع II (MEN-2A، متلازمة Sipple) فيشمل الورم القهفي، وسرطان الدرقية النخاعي، وورم جارة الدرقية؛ ونحو 40%~50% من أفراد MEN-2A يمكن أن يحدث لديهم الورم القهفي، وهو ينشأ من تضخم نخاع الكظر، وغالبًا متعدد، ثنائي الجانب، وقد يوجد حول الورم تغيرات تضخمية [تضخم منتشر و(أو) تضخم عقدي]، والورم القهفي خارج الكظر نادر؛ والهرمون الذي يفرزه الورم هو بشكل رئيسي الأدرينالين، لذلك قد لا تكون الأعراض السريرية المبكرة نمطية، ولا يوجد إلا تغيرات بيوكيميائية في الدم أو البول. والورم الصماوي المتعدد النوع III (MEN-2B) يتكون من نمط ظاهري للورم العقدي العصبي (شكل شبيه بمتلازمة مارفان، وأورام عصبية مخاطية متعددة)، وسرطان الدرقية النخاعي، والورم القهفي، ومعدل حدوث الورم القهفي 40%~50%. (2) متلازمة von Hippel-Lindau (متلازمة VHL): متلازمة von Hippel-Lindau مرض وراثي جسدي سائد، يتكون من ورم وعائي شبكي للشبكية، والورم الوعائي الشبكي للجهاز العصبي المركزي، وسرطان الكلية، وأكياس الكلية والبنكرياس، وأورام غدية كيسية متعددة، ومعدل حدوث الورم القهفي يشكل 10%~20%، وغالبًا متعدد، ومعدل حدوث الورم القهفي يختلف بين العائلات المختلفة، ويمكن أن يصل في بعض العائلات إلى 90%، وحدوثه غالبًا مبكر. وقد تم تقصي سبب هذه المتلازمة وآليتها المرضية بشكل أساسي، فمنطقة الكروموسوم 3p25 تحوي الجين الكابح للورم (TSG)، وطفرة TSG أو حذفه يمكن أن تؤدي إلى تكوّن الأورام الوعائية (الحميدة)، والأكياس (الكبد، والكلية، والبنكرياس، وغير ذلك)، والأورام الغدية الكيسية. ونحو 70% من المرضى يمكن أن يصاحبهم سرطان الخلايا الصافية للكلية، واختراق الورم القهفي يتباين تباينًا كبيرًا، ولكن في السنوات الأخيرة أفادت تقارير كثيرة بأن هذه المتلازمة يسهل أن تصاحبها أورام الكيس اللمفي الداخلي (endolymphatic sac tumors) وهو أحد الأسباب المهمة لطنين الأذن والصمم. سريريًا، عند مواجهة ورم وعائي شبكي عائلي للشبكية أو نسيج الدماغ، أو أكياس بنكرياس متعددة، يجب التفكير في احتمال متلازمة VHL، ولكن لا يمكن تشخيص VHL بمفرده على كيس البربخ أو الكلى، أما من بلا تاريخ عائلي، فيجب أن يتوفر لديه اثنان أو أكثر من الأورام الوعائية الشبكية للشبكية و(أو) نسيج الدماغ، أو ورم وعائي شبكي واحد مصحوبًا بورم حشوي واحد، حتى يمكن إجراء التشخيص السريري لـ VHL. والتشخيص القاطع يعتمد على الفحص الجزيئي الحيوي لطفرة جين TSG أو إثبات وجود حذف في منطقة 3p25. وكل أفراد العائلة يجب أن يخضعوا لفحص الحمض النووي أو فحص حذف منطقة 3p25، والحاملون الموجبون يجب أن يخضعوا لمتابعة دقيقة. وجين TSG (ويُسمى أيضًا جين VHL) يحوي 3 إكسرونات، ويُرمِّز نوعين من mRNA، ونحو 20% من المرضى يمكن اكتشاف الطفرة الجرثومية عندهم (تصيب جميع الخلايا) بتحليل Southem، و27% لديهم طفرة معنى عديم أو طفرة إزاحة الإطار (frameshift)، ومعدل الكشف الإيجابي بين أفراد عائلة VHL نحو 80%، وأصحاب الورم القهفي في العائلة (النمط VHL2) يشكلون نحو 7%~20%، وجين VHL في معظم عائلات VHL النمط 2 يكون طفرة معنى عديم، أما جين VHL في عائلات VHL النمط 1 (غير المصابة بالورم القهفي) فيكون منعدمًا تمامًا أو منعدمًا جزئيًا (بسبب ظهور كودون الإيقاف مبكرًا). وعدم التجانس السريري لـ VHL ينبع من عدم تجانس العيب الجيني والاختراق، وأحيانًا يكون ذا علاقة بوجود صبغيات مشيمية في خلايا الورم. ويتشارك نخاع الكظر والجهاز العصبي الودي في النشأة من خلايا العصبون الودي في الجنين، فيتمايزان ويتطوران ليصبحا خلايا العقدة الودية والخلايا القهفية، وهذا التمايز الشاذ لهذه الخلايا يؤدي إلى تكوّن الورم العصبي الخلوي، والورم العقدي، وPHEO، وتمايزه وتطوره. (3) الورام العصبي الليفي المتعدد والأمراض المرتبطة الأخرى: للورام العصبي الليفي المتعدد نمطان فرعيان (النوع I والنوع II)، والورم القهفي لا يرتبط إلا بالنوع I، ومعدل حدوثه بين جمهور الورام العصبي الليفي متفاوت بين 1%~50%. وفي متلازمة Carney، غالبًا ما يظهر كورم جسامي مجاور للعقدة خارج كظر ذي وظيفة. إضافة إلى ذلك، في متلازمة Sturge-Weber غالبًا ما يصاحب الورم القهفي. وقد استخدم Yokoyma وآخرون اختبار ميتوكلوبراميد (ميتوكوبراميد) كاختبار استثارة للمرضى المشتبه بهم، للتمييز بين طبيعة كتلة الكظر، ومن بين 7 مرضى بالورم القهفي، 3 كانت إيجابيتهم، و3 سلبيين، و1 كاذب السلبية، والحساسية والنوعية تشابه قياس كاتيكولامين البول 24 ساعة وMIBG، والنوعية كلها 100%، والنتيجة السلبية ليست بسبب عدم حساسية الاختبار، بل بسبب عدم تجانس السمات البيولوجية للمرض نفسه. وكان يُعتقد أن ميتوكلوبراميد (ميتوكوبراميد) يمكن أن يعزز إفراز AVP (ADH)، ولكن Coiro وآخرون بحقن 20 ملغ ميتوكلوبراميد (ميتوكوبراميد) وريديًا مرة واحدة، لم يجدوا أي تغير في AVP البلازمي. وقد وجد Hsu وآخرون أن الورم القهفي (6/7) يعطي تفاعلًا إيجابيًا، وإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم، فإن تغيرات كاتيكولامين البلازما والبول قبل الاختبار وبعده تكون أكثر معنى تشخيصيًا، ولكن يجب قبل الاختبار إيقاف الأدوية التي تتداخل في إفراز CA.

أساليب العلاج

العلاج الدوائي، والعلاج الجراحي، وإعادة التأهيل

إجراءات الوقاية

بما أن المظهر السريري لمرضى الورم القهفي متنوع، فيجعل التشخيص صعبًا نوعًا ما، ولكن في الحالات التالية يجب أن نضع في المقام الأول احتمال الورم القهفي: 1. مرضى فرط ضغط الانفعالي أو المستمر، يصاحبهم ألم الرأس، والخفقان، والتعرق، وشحوب الوجه، وألم الصدر والبطن، والتوتر، والقلق، والإحساس باقتراب الموت، وغير ذلك من الأعراض، والحالة الاستقلابية المرتفعة؛ 2. الأطفال والمراهقون المصابون بفرط ضغط الدم المندفع أو الخبيث؛ 3. صدمة مجهولة السبب; تناوب متكرر بين الارتفاع والانخفاض الحاد في ضغط الدم; اضطراب النظم الانفعالي; تغير الوضعية أو التبرز والتغوط يسبب ارتفاعًا واضحًا في ضغط الدم؛ 4. من يحدث لديهم أثناء الجراحة أو التخدير أو الحمل أو الولادة ارتفاع مفاجئ في ضغط الدم أو صدمة، أو حتى توقف القلب؛ أو من يستثارة لديهم متلازمة فرط ضغط الدم بتدليك أو ضغط منطقة الكلية أو البطن؛ 5. من يتعاطون أدوية خافضة للضغط المعتادة، فينخفض ضغط الدم بشكل غير مرضٍ، أو يعتمدون فقط على حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية. والسبب في الورم القهفي المنتشر لا يزال غير واضح، لذلك لا توجد وقاية محددة ذات صلة، أما الورم القهفي العائلي فذو علاقة بالوراثة، ويمكن إجراء الفحوصات الوراثية ذات الصلة. 1. في تشخيص مرضى فرط ضغط الدم وعلاجهم يجب الحذر الشديد من احتمال هذا المرض، ويجب إتقان سماته السريرية حتى يتم التشخيص المبكر، وتقليل الإغفال والتشخيص الخاطئ قدر الإمكان. 2. ما إن يُشخَّص هذا المرض، فالعلاج الجراحي هو الخيار الأول للشفاء. 3. في علاج هذا المرض، الانتباه إلى الحفاظ على استقرار ضغط الدم النسبي، تجنبًا للحوادث.

التخصص الطبي المعالج

يُنصح بمراجعة الغدد الصماء، ويمكن حجز موعد مسبق عبر هذه المنصة والتواصل مع الخبير قبل الزيارة.

تنبيه ودّي: المعلومات الواردة أعلاه للاسترشاد التثقيفي الصحي فقط، ولا تغني عن التشخيص الطبي المتخصص. في حال ظهور أعراض ذات صلة، يُرجى مراجعة مستشفى رسمي في الوقت المناسب.