داء ترسب بلورات فوسفات الكالسيوم القاعدي

داء ترسب بلورات فوسفات الكالسيوم القاعدي هو مجموعة من الأمراض تشمل ترسب بلورات مثل هيدروكسي الأباتيت (apatite) وفوسفات الكالسيوم الثماني وفوسفات الكالسيوم الثلاثي في المفصل وما حول المفصل، وغالباً ما يصاحبه داء المفاصل العظمي وآفات المفصل المدمرة، وأكثر ترسبات الكالسيوم شيوعاً في الرباع فوق الشوكة الكتفي، ويُسمى التهاب الأوتار التكلسي؛ ويمكن أن تترسب هذه المواد أيضاً حول المفصل، ولا سيما الأوتار، فتسبب التهابات متكررة النوبات، لذا تُسمى أيضاً التكلس حول الأوتار، والروماتيزم الأباتيتي المفصلي، والتهاب ما حول المفصل التكلسي وغيرها. ويُطلق حالياً على هذه المتلازمة السريرية مجتمعة داء ترسب بلورات فوسفات الكالسيوم القاعدي.

الأعراض الشائعة

فرط التحسس؛ بؤرة تكلسية؛ ألم مبرح؛ فرط نشاط جارات الدرقية؛ ترسب الكالسيوم؛ تشكل نتوء عظمي

أسباب المرض

(أ) أسباب المرض: كان يُعتقد أن ترسب بلورات فوسفات الكالسيوم القاعدي في الأوتار حول المفصل ينجم عن تكلس بؤري ثانوي ناتج عن إصابة الأوتار، لذا كان الوصف الكلاسيكي لهذا الداء غالباً يربطه بالإفراط في استعمال الكتف أو الرضوض. ولكن حالات التكلس حول المفصل الثنائي أو متعدد البؤر ليست نادرة. وقد ثبت الآن أن هذا الداء يمكن أن يحدث ثانوياً عن بعض الأمراض الأساسية لاضطراب استقلاب الكالسيوم والفوسفور في الجسم، مثل الفشل الكلوي المزمن، والسكري، وأمراض الروماتيزم، وأمراض الدرقية أو جارات الدرقية، والأورام وغيرها. ومنها داء ترسب فوسفات الكالسيوم القاعدي الثانوي عن اليورemia وهو شائع، ويمكن أن يظهر لدى المرضى تكلس نسيج رخو منقول، وغالباً ما يصاحبه التهاب المفصل أو التهاب ما حول المفصل، كما يمكن أن يُكتشف أنواع أخرى من البلورات، مثل بلورات أكسالات الكالسيوم وبلورات بيروفوسفات الكالسيوم وغيرها، وهذا بدوره يشير إلى أن داء ترسب فوسفات الكالسيوم القاعدي الثانوي له علاقة وثيقة باضطراب استقلاب الكالسيوم والفوسفور. ومع ذلك يبدو أن مواضع الإصابة المفضلة في هذا الداء لا علاقة واضحة لها بهذه الأمراض الأساسية، ولا تزال الأبحاث المتعلقة بالعوامل الوراثية أو تنميط HLA لهذا الداء بلا حسم حتى الآن. (ب) الآلية المرضية: 1. بنية ووظيفة بلورات فوسفات الكالسيوم القاعدي: بلورات فوسفات الكالسيوم القاعدي هي مسمى شامل لفئة كبيرة من البلورات، والمعادن الرئيسية المترسبة في الأنسجة العظمية الطبيعية هيدروكسي الأباتيت هي أحد أنواع فوسفات الكالسيوم القاعدي، وهي ضرورية لتكوين الأنسجة العظمية الطبيعية والعاج والملمع السني، ولكن من الواضح أن فوسفات الكالسيوم القاعدي المستخرج من الأنسجة العظمية الطبيعية يختلف في تركيبه عن المعادن المستخرجة من البؤر. الصيغة الكيميائية لهيدروكسي الأباتيت هي Ca10O(PO4)2OH، ويمكن استبدال الهيدروكسيل في جزيئه بمجموعات أخرى، ولا سيما مجموعة الكربونات. في الأنسجة العظمية الطبيعية، يُكربن هيدروكسي الأباتيت جزئياً غالباً، ويوجد بشكل أساسي على شكل حبيبات دقيقة طولها حوالي 50nm، وأحياناً تتحد هذه الحبيبات الدقيقة غير المنتظمة عبر بعض الأشكال الانتقالية الوسيطة (مثل فوسفات الكالسيوم الثماني) لتشكيل بلورات أكبر. في بؤرة تكلس الكالسيوم حول المفصل، يسهل غالباً رؤية أعداد كبيرة من تجمعات البلورات متعددة البؤر تحت المجهر الضوئي، وغالباً ما تفصل هذه التجمعات البلورية بعضها عن بعض بالأنسجة الكولاجينية الليفية، ويمكن رؤية مشهد مماثل تحت المجهر الإلكتروني النافذ: كتل بلورية متجمعة تطفو في الوسط الليفي الكولاجيني، وتبدو هذه الكتل البلورية تحت المجهر الإلكتروني الماسح وكأنها حجارة كبيرة في الهاون. يختلف التركيب الكيميائي لهذه الكتل البلورية باختلاف المرضى، بل وحتى باختلاف بؤر المريض نفسه. وهي تتكون عادة من بلورات متنوعة، تشمل من فوسفات الكالسيوم القاعدي غير المنتظم إلى بلورات منتظمة الشكل ثابتة البنية تشبه تلك الموجودة في الأنسجة السنية أو العظمية. بالإضافة إلى ذلك، تكون درجة كبرنة هيدروكسي الأباتيت في بؤر التكلس حول المفصل أعلى منها في الأنسجة العظمية، ويمكن أحياناً تحت المجهر الإلكتروني عالي الدقة رؤية البلورات مغطاة بطبقة من مادة إلكترونية كثيفة. وبالمقارنة مع بؤر التكلس حول المفصل، يُعرف القليل عن بلورات فوسفات الكالسيوم القاعدي المترسبة داخل المفصل، ولكن تشير بعض نتائج أبحاث سائل زليل المفصل إلى أن هذه البلورات تتكون أيضاً من مكونات مختلفة معاً، منها هيدروكسي الأباتيت وبيروفوسفات الكالسيوم، وبالمقارنة مع الأنسجة العظمية الطبيعية، فإن تركيبها الكيميائي أقرب إلى مكونات بؤر التكلس حول المفصل، وهذا يشير بدوره إلى أنها على الأرجح تتساقط من بؤر التكلس، rather than من العظم تحت الغضروفي. 2. التهاب ما حول المفصل التكلسي: يحدث التهاب ما حول المفصل التكلسي غالباً في ""المنطقة الحرجة النسبية نقص التروية"" بعرض بضعة سنتيمترات عند ارتباط الرباع فوق الشوكة الكتفي، وغالباً ما تكون مناطق تكلس الكالسيوم في الأوتار الأخرى أيضاً مواضع نقص التروية النسبي لهذا الوتر، لذا طرح البعض فرضيتين: ① فرضية التكلس البؤري الثانوي عن النخر الإقفاري الموضعي؛ ② فرضية أن نقص الأكسجة الموضعي يؤدي إلى ظهور استبدال شبيه بالغضروف داخل الأوتار يتبعه تكلس ثانوي. وقد لقيت هذه الفرضيات دعماً مرضياً، ففي الواقع يمكن العثور على خلايا غضروفية محاطة بأنسجة غضروفية ليفية في الأوتار المصابة وغمد الأوتار، كما يوجد في سيتوبلازم هذه الخلايا ترسب بلورات فوسفات الكالسيوم القاعدي، وبعد فترة الترسب يحدث تكلس بؤري يُمتص ثانوياً. ولا يزال يوجد حتى الآن تفسير مقنع لظهور تكلس الكالسيوم في علم الأمراض أو على صور الأشعة x في حين لا يعاني معظم المرضى من التهاب واضح أو مظاهر سريرية أخرى، ويرى البعض أن هذا مرتبط بالمادة المغلفة بسطح البلورة، وهذه الطبقة قد تمتلك سطح امتصاص انتقائي عالٍ، وما إذا كانت تسبب استجابة التهابية أو تثبط حدوث الالتهاب فهو مرتبط بطبيعة البروتين المرتبط بهذه الطبقة، فمثلاً إذا كان سطح البلورة مغلفاً بطبقة من البروتينات الشحمية منزوعة الدسم، فإن هذه الأخيرة يمكن أن تثبط الاستجابة الالتهابية بوساطة الغلوبولينات المناعية. وقد يكون المظهر الحاد لالتهاب ما حول المفصل التكلسي مرتبطاً بتكسر بؤرة التكلس وتساقط البلورات إلى خلايا أو مناطق غنية بالتروية فتسبب استجابة التهابية. وقد تأكد في تجارب كثيرة أن لهيدروكسي الأباتيت بحد ذاته طبيعة كامنة مسببة للالتهاب: في المختبر، عندما تبلعم الخلايا الالتهابية هيدروكسي الأباتيت يمكن أن يؤدي إلى إطلاق بعض وسطاء الالتهاب؛ وفي تجارب حقن بلورات هيدروكسي الأباتيت تحت الجلد في بعض المتطوعين، كان يمكن رؤية استجابة التهابية أقوى. ويُعتقد حالياً أن البلعمة بواسطة الخلايا الالتهابية قد تكون الطريقة الرئيسية لإزالة الجسم للبلورات المترسبة موضعياً. 3. العلاقة مع التهاب المفاصل العظمي والتهاب المفاصل المدمر: هناك أدلة شكلية كثيرة تشير إلى وجود ترسب بلورات هيدروكسي الأباتيت في الغضروف المفصلي المصاب بداء المفاصل العظمي، وكأن هذه البلورات تُفرزها الخلايا الغضروفية في الوسط المحيط. ولكن تنوع هذه البلورات في التركيب الكيميائي والبنية المكانية على حد سواء يشير إلى احتمال تعدد مصادر البلورات، فمثلاً يمكن أن يكون العظم تحت الغضروفي المتدمر مصدراً محتملاً للبلورات. وأمر واحد مؤكد حالياً هو أن ترسب البلورات داخل المفصل يمكن أن يسبب تدمير عظام المفصل، كما أن تدمير المفصل يمكن أن يؤدي بدوره إلى تحرير البلورات المترسبة في العظم أو الغضروف، مما يسبب تدميراً أشد للمفصل، ويتفاعل الاثنان معاً فيشكلان دورة ""تضخم"" تدريجية، كما هو مبين في الشكل 1. بالنسبة لكبار السن، تتباين درجة تلف المفصل الناتج عن التهاب المفاصل المدمر المرتبط بهيدروكسي الأباتيت تبايناً واسعاً. يمكن لبلورات هيدروكسي الأباتيت أن تدمر كل من الأنسجة العظمية والغضروفية، وهناك عوامل ميكانيكية وعوامل حيوية. وتشير نتائج اختبار ميكانيكي مخبري إلى أن هيدروكسي الأباتيت يمكن أن يسرع من سرعة تآكل سطح الغضروف، أما في الأنابيب المختبرية فيمكن لبلورات هيدروكسي الأباتيت أن تنشط خلايا الزليل والخلايا البلعمية لإنتاج العديد من وسطاء الالتهاب، بما في ذلك الكولاجيناز والسيتوكينات والبروستاغلاندينات وغيرها. وهذا يتوافق مع ارتفاع مستويات الكولاجيناز والبروتياز في سائل زليل المفصل لدى مرضى متلازمة ميلووكي للكتف/الركبة، ويشير إلى أن هذه الاستجابة الالتهابية المحرضة بالبلورات تلعب دوراً مهماً في تسريع تدمير المفصل. ولكن هناك من يعارض ذلك، ويرىون أن المواد المتساقطة من العظم تحت الغضروفي تحوي بحد ذاتها بعض وسطاء الالتهاب، فليس غريباً العثور على هذه الوسطاء في سائل زليل المفصل. 4. علم الأمراض: آلية حدوث داء ترسب بلورات فوسفات الكالسيوم القاعدي ليست واضحة تماماً حتى الآن. وتشير الأبحاث المختبرية إلى أن البيروفوسفات غير العضوي، وبوليمرات البروتيوغليكان، والبروتينات غير الكولاجينية في النسيج الضام الطبيعي لدى الإنسان لها دور في منع التكلس. والحالات التالية تؤدي إلى حدوث تكلس شاذ. (1) يسبب الاضطراب الاستقلابي ارتفاعاً في تركيز المواد المذابة موضعياً. (2) بسبب الشيخوخة و/أو إصابة الأنسجة، يضعف التأثير الطبيعي المثبط للتكلس. (3) يوجد في الأنسجة مواد مُنواة، أو حويصلات وسطية غنية بالفوسفاتاز القاعدي داخل الخلايا، مما يحفز تكلس الغضروف. يكون معظم المرضى مجهولي السبب أو ثانويين لإصابة الأنسجة الموضعية؛ وقليلون عائليون واستقلابيون. مثل فرط كالسيوم الدم وفرض فوسفات الدم، وتسمم فيتامين D، وغسيل الكلى السكري، ومصاحب داء النسيج الضام وغيره من أمراض ترسب البلورات وغيرها. معظم الناس الذين لديهم ترسب تكلس في الأوتار يمكن أن يكونوا بلا أعراض، وتكون مادة التكلس في النسيجية مكثفة على شكل حبيبات أو مادة جبنية. فقط عندما يكبر الترسب فيضغط أو يصاب برض، أو يتمزق الكيس الزليلي، ويسبب التهاباً، يحدث ألم مبرح. ويمكن أن يسبب أيضاً التهاب الكيس الزليلي المترسب بالتكلس والالتصاق، فيسبب الألم وتقييد الحركة والأعراض الجهازية.

طرق العلاج

العلاج الداعم، وإعادة التأهيل

إجراءات الوقاية

1. وقاية المجتمع: مع إطالة عمر مرضى الفشل الكلوي المزمن وتقدم وسائل الكشف، يوجد نزعة متزايدة لاكتشاف هذا الداء، وباستعمال خزعة العظم، والمسح بالنويدات المشعة وغيرها، يمكن التشخيص المبكر لهذا الداء. وتشمل تدابير الوقاية والعلاج المجتمعية ضبط فرط فوسفات الدم، وتصحيح نقص كالسيوم الدم، وتعويض فيتامين D، والوقاية والعلاج من فرط نشاط جارات الدرقية، وغسيل الكلى أو زرع الكلى، ولكن المفتاح هو الضبط المبكر لفرط فوسفات الدم. 2. الوقاية الشخصية: (1) الوقاية من الدرجة الأولى: ① ضبط فرط فوسفات الدم: أولاً يجب ضبط تناول الفوسفات في الطعام، ويأتي الفوسفات أساساً من البروتين الغذائي، ومرضى الفشل الكلوي المتأخر إذا تجاوز تناولهم اليومي من الفوسفات 1.2g، ولم يتناولوا مواد رابطة للفوسفات، فيمكن أن يحدث فرط فوسفات الدم، وثانياً يمكن استعمال المواد الرابطة للفوسفات حسب الحاجة، وتحت المراقبة الصارمة لكالسيوم الدم، يُنصح بجرعات صغيرة من كربونات الكالسيوم أو لاكتات الكالسيوم كطريقة أولى موصى بها حالياً. ② تصحيح نقص كالسيوم الدم: الحفاظ على توازن الكالسيوم الطبيعي مفيد لتمعدن العظم، ويثبط فرط نشاط جارات الدرقية، ويمتص مرضى الفشل الكلوي المتأخر الكالسيوم بشكل أقل، بينما يكون تناول الكالسيوم في الطعام 400～700mg يومياً فقط، لذا يجب تعويض الكالسيوم الأولي يومياً بمقدار 1～2g، ويفضل أسيتات الكالسيوم وغلوكونات الكالسيوم وغيرها. ③ استعمال فيتامين D النشط: فشل وظيفة الكلية في إنتاج 1،25-ثنائي هيدروكسي فيتامين D يلعب دوراً مهماً في حدوث وتطور داء العظم الكلوي، ويمكن لـ 1،25-ثنائي هيدروكسي فيتامين D3 أن يرفع مستوى كالسيوم الدم بشكل ملحوظ لدى مرضى اليورemia، ويخفض مستوى هرمون جارات الدرقية في الدم، ومستحضرات فيتامين D الشائعة حالياً تشمل فيتامين D2، وألفاكالسييدول، وكالسيتريول (روكالترول). ④ الديلزة وزرع الكلى: يمكن للديلزة أن تعوض وظيفة الكلية جزئياً، أما زرع الكلى فيمكن أن يعوض وظيفة الكلية بشكل كامل، فيعالج بذلك داء العظم الكلوي. (2) الوقاية من الدرجة الثانية: داء العظم الكلوي خفي البداية، وغالباً ما يبدأ بدون أعراض ذاتية، ويمكن أن يكون انخفاض كالسيوم الدم، وارتفاع فوسفات الدم والفوسفاتاز القاعدي أساساً للتشخيص المبكر، ويمكن لخزعة عظم الحرقفة، وقياس كثافة العظم بامتصاص الفوتون، والمسح ECT بالتكنيشيوم 99 أن يرفع نسبة التشخيص المبكر، ونقاط التشخيص: ① أساس تشخيص الفشل الكلوي؛ ② يظهر الأطفال على شكل كساح، أما البالغون فيظهرون أساساً بألم عظمي، ويبرز في عظام الأطراف السفلية الحاملة؛ ③ يُظهر فحص الأشعة x مظاهر داء عظمي نوعي. بمجرد اكتشاف داء العظم الكلوي، يجب تطبيق تدابير الوقاية المذكورة أعلاه فوراً، أما الذين لديهم فرط نشاط جارات الدرقية الثانوي الواضح، وكالسيوم الدم المرتفع المستمر، والتكلس المنقول، والحكة الجلدية الشديدة، فيجب إجراء استئصال درقية تحت كلي. (3) الوقاية من الدرجة الثالثة: عند حدوث الكسور والتشوهات العظمية الواضحة، يمكن النظر في الجراحة لتصحيحها، ولكن يجب التحضير الجيد قبل الجراحة، مثل تصحيح فقر الدم لدى المريض وحالته التغذوية، وإجراء المراقبة الجيدة أثناء العملية.

قسم العيادة

يُنصح بمراجعة قسم أمراض الروماتيزم والمناعة، ويمكن حجز موعد مسبق عبر هذه المنصة والتواصل مع الأخصائي قبل الزيارة.

تنبيه ودي: المعلومات الواردة أعلاه للاسترشاد التثقيفي الصحي فقط، ولا تغني عن التشخيص الطبي المتخصص. في حال ظهور أعراض ذات صلة، يرجى مراجعة مستشفى رسمي في الوقت المناسب.