الورم الحبيبي لويغنر

الورم الحبيبي لويغنر (Wegener granulomatosis، WG) هو مرض التهاب وعائي نخر جهازي معقد سريرياً وسيء التشخيص. ويتميز بحدوث آفات ورمية حبيبية في كامل الجهاز التنفسي. مع التهاب وعائي نخر جهازي والتهاب كبيبات الكلى. أبلغ Klinger (1931) عن حالة لأول مرة. وكان التشريح «نوع حدودي من التهاب الشرايين العقدي المتعدد». أبلغ Wegner عن 3 حالات في عام 1936. ثم 18 حالة في عام 1939. ووفقاً لبيانات الخزعة وتشريح الجثة. سُمي هذا المرض «الورم الحبيبي الأنفي المنشأ». ويصيب بشكل أساسي الشرايين والكلى. وسُمي الورم الحبيبي لويغنر.

الأعراض الشائعة

قرحة الغشاء المخاطي الأنفي; ألم الصدر; بيلة دموية; نفث الدم; كدمات; التهاب القزحية; انعدام البول; نخر ليفي للأوعية الصغيرة; اضطراب الحركة; الفشل الكلوي

أسباب المرض

(أولاً) سبب المرض: اكتشاف الأجسام المضادة لسيتوبلام الكريات البيض المتعادلة (ANCA) وأبحاث علم الأمراض المناعية أثبتت أن هذا المرض هو مرض مناعي ذاتي. أكثر من ثلثي المرضى لديهم عامل الروماتويد إيجابي. مما يشير أيضاً إلى أنه ناتج عن تفعيل سلسلة من التفاعلات الالتهابية بوساطة المكمل التي تتكون من المجمعات المناعية الناتجة عن الاستجابة المناعية الذاتية. المستضد المقابل لـ ANCA هو بروتين كيناز 3 (PR-3) والبيروكسيداز. وفقاً للنمط الظاهري لصبغة الخلية. يُسمى الأول C-ANCA. والأخير يُسمى P-ANCA. في WG يكون C-ANCA ذا خصوصية عالية. يمكن لـ C-ANCA أيضاً أن يتفاعل مع المواد داخل الخلايا أو على سطح الخلايا لبطانة الأوعية الدموية والخلايا متعددة الأشكال والخلايا اللمفاوية CD4. ويمكنه تحفيز الخلايا المذكورة أعلاه عبر TNF-a ومستقبل IL-2 القابل للذوبان. مما يوضح بشكل أكبر أن هذا المرض هو التهاب الأوعية الناتج عن عملية مرضية مناعية. (ثانياً) آلية حدوث المرض: حالياً هناك أدلة كافية تدعم أن الورم الحبيبي لويغنر هو مرض مناعي ذاتي. قد يشارك ANCA في تفعيل وإصابة الأوعية. مثل وجود علاقة نوعية قوية بين WG والأجسام المضادة الذاتية لـ anti-PR3. وترتبط عيار الأجسام المضادة بالنشاط السريري للمرض. ويمكن أن يتنبأ بالانتكاس. المرضى يستجيبون بشكل جيد للعلاج بالمثبطات المناعية. ولكن هناك أيضاً أدلة غير داعمة. على الرغم من أنه يمكن اكتشاف الأجسام المضادة النوعية لـ anti-PR3 في مصل معظم مرضى WG. إلا أن عدداً قليلاً من المرضى يكون ANCA سلبي. ثانياً. في الأنسجة المصابة. لم يتم اكتشاف أجسام مضادة ذاتية. ولا خلايا T ذاتية التفاعل. ولم يتم اكتشاف مجمعات مناعية لـ anti-PR3. لذلك. يشير إلى أنه حتى لو كان لـ ANCA دور معين في التسبب في WG. فإنه ليس الدور الأساسي. 1. آلية التسبب في ANCA: (1) التفاعل بين ANCA والكريات البيض المتعادلة متعددة الأشكال (PMN): قبل تفعيل ANCA. تحتاج PMN إلى التحفيز المسبق بواسطة عوامل التهابية أخرى. وتعبر عن العديد من المستضدات السيتوبلازمية على سطح الخلية. بما في ذلك PR3 و MPO. مما يجعل الخلية تحصل على مستضد مستهدف للتفاعل مع الأجسام المضادة الذاتية. بعد تفاعل PMN المحفز مسبقاً مع ANCA. كيف يتم تفعيله لا يزال محل نقاش. يعتقد Kettritz أن الارتباط المتصالب بين PR3 و MPO المعبر عنهما على سطح الخلية هو أساس التفعيل. لأن جزء F(ab')2 من ANCA يمكنه تفعيل PMN المحفز مسبقاً. بينما جزء Fab لا يمكن. لم يتمكن مؤلفون آخرون من تأكيد النتائج المذكورة أعلاه. ولكنهم اكتشفوا أن تفاعل الأجسام المضادة مع مستقبلات Fc يمكن أن يفعّل أيضاً PMN. كل من FcγRⅡa و FcγⅢRb يشاركان في هذه العملية. بالإضافة إلى ذلك. فإن الأجسام المضادة المانعة لـ β2 integrin خاصة CD18 يمكن أن تثبط تفعيل PMN المستحث بـ ANCA. يمكن لـ PMN المفعّل أن ينتج جذوراً أكسجينية سامة. ويفرز إنزيمات الليزوزومات عبر إزالة الحبيبات. بالإضافة إلى ذلك. يمكنه أيضاً إفراز وسطاء التهابيين مثل TNFα و IL-1 و IL-8 و LTB4. يزداد التعبير عن جزيئات الالتصاق في PMN المفعّل. مما يجعل PMN سهل الارتباط واختراق طبقة الخلايا البطانية. تُظهر عينات خزعة الكلى لمرضى WG وجود PMN مفعّل في الكبيبات. ويرتبط عدد PMN المفعّل بدرجة تلف وظائف الكلى. بالإضافة إلى ذلك. يظهر PMN المفعّل أيضاً في الدورة الدموية. ويرتبط درجة التفعيل بنشاط المرض. (2) التفاعل بين ANCA والوحيدات: يمكن لـ ANCA تفعيل الوحيدات. مما يزيد من إنتاج الجذور الأكسجينية السامة و IL-8 و MIP-1. لا يحتاج إلى التحفيز المسبق قبل التفعيل. ولكن التحفيز المسبق يمكن أن يعزز إنتاج الجذور الأكسجينية السامة بوساطة ANCA. (3) العلاقة بين ANCA والخلايا البطانية: ما إذا كانت الخلايا البطانية تعبر عن المستضد المستهدف لـ ANCA (خاصة PR3) لا يزال محل نقاش. تحت تحفيز العوامل الالتهابية. يزداد تعبير PR3 في الخلايا البطانية. وينتقل من السيتوبلازم إلى غشاء الخلية. مما يجعل PR3 يتفاعل مع ANCA. يمكن لـ PR3-ANCA أن يحفز زيادة تنظيم جزيئات الالتصاق في الخلايا البطانية والتعبير عن IL-1 وعامل الأنسجة. عند تحضين الخلايا البطانية مع PR3-ANCA. يزداد تخليق الخلايا البطانية للبروستاسيكلين و PAF و IL-8. ويزداد تسرب البروتين. وموت الخلايا البطانية وانسلاخها وانحلالها. (4) باختصار. تشارك الآلية في التهاب الأوعية المرتبط بـ ANCA على النحو التالي: ① السيتوكينات المفرزة بسبب العدوى الموضعية تسبب زيادة تنظيم جزيئات الالتصاق في الخلايا البطانية. وتحفز الكريات البيض المتعادلة و (أو) الوحيدات. ② الكريات البيض المتعادلة و (أو) الوحيدات المحفزة مسبقاً في الدورة الدموية تعبر عن مستضد ANCA على سطح خلاياها. ③ الكريات البيض المتعادلة و (أو) الوحيدات المحفزة مسبقاً تلتصق بالخلايا البطانية. ثم يتم تفعيلها بواسطة ANCA. تطلق الكريات البيض المتعادلة و (أو) الوحيدات المفعّلة جذوراً أكسجينية سامة وإنزيمات الليزوزومات. مما يؤدي إلى تلف الخلايا البطانية. وأخيراً إلى التهاب نخر. ④ الكريات البيض المتعادلة و (أو) الوحيدات المفعّلة بواسطة ANCA تزيل حبيباتها وتطلق البروتياز 3 والميلوبيروكسيداز. PR3 و MPO يفعّلان الخلايا البطانية. ويتلفان بل ويموتان. ثانياً. PR3 و MPO المرتبطان بالأجسام المضادة يعملان كمستضدات زارعة. ويشكلان مجمعات مناعية في الموقع. ثم يجذبان كريات بيض متعادلة أخرى. ⑤ الوحيدات المفعّلة بواسطة ANCA تنتج MCP-1 و IL-8. إطلاق هذه المواد الكيميوتربية يمكن أن يوسع درجة تجنيد الوحيدات والكريات البيض المتعادلة. وقد يؤدي إلى تكوين الورم الحبيبي. 2. العدوى: يمكن أن تؤدي العوامل المعدية أيضاً إلى WG: (1) الأعراض الأولية لمرضى WG كثيرة تشبه الأمراض المعدية. وغالباً ما يزور المرضى المستشفى بسبب أعراض الجهاز التنفسي. (2) يُظهر غسل الشعب الهوائية والحويصلات الهوائية الذي أجري على مرضى WG أن المرضى عادة ما يظهرون التهاب الحويصلات الهوائية بالكريات البيض المتعادلة. (3) من المعروف أن عدة أنواع من العدوى مرتبطة بأنواع معينة من التهاب الأوعية. عند البشر. يرتبط حدوث التهاب الأوعية بالتهاب الكبد B والتهاب الكبد C وفيروس Epstein-Barr و parvo-B19 وعدوى HIV. ومع ذلك. يحدث التهاب الأوعية في أقل من 1% فقط من المرضى المصابين بالعدوى. مما يشير إلى أن سمات المضيف تحدد التعبير عن المرض. (4) أبلغ Subra عن حالتين من مرضى التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد. وكان C-ANCA إيجابياً في كليهما. في أحد المرضى انخفض عيار C-ANCA بعد العلاج بالمضادات الحيوية. وفي مريض آخر اختفى C-ANCA بعد العلاج بالمضادات الحيوية والجراحة. ولكن يعتقد البعض أن نظرية العدوى المستمرة كمنشط لالتهاب الأوعية غير مقبولة: ① حتى اليوم. الدراسات المرضية النسيجية لعينات خزعة الشعب الهوائية (بما في ذلك الصبغة الخاصة بالميكروبات وزراعة البكتيريا والعصيات المقاومة للأحماض والفطريات والميكوبلازما وفيروسات الجهاز التنفسي) لم تتمكن من تأكيد وجود الممرضات. ② في مرضى التهاب الأوعية المرتبط بالتهاب الكبد B والتهاب الكبد C. بعد تطبيق العلاج المثبط للمناعة. على الرغم من أن الحالة تحسنت بشكل ملحوظ. إلا أن الفيروسات التي يحملونها زادت بشكل ملحوظ. في السنوات الأخيرة. اكتُشف أن الورم الحبيبي لويغنر مرتبط بميكروبين خاصين: فيروس parvovirus B19 والمكورات العنقودية الذهبية. اكتشف Stegeman أن حمل المكورات العنقودية الذهبية الأنفية على المدى الطويل مرتبط بانتكاس المرض. معدل الانتكاس لدى حاملي المكورات العنقودية الذهبية هو 8 أضعاف غير الحاملين. تطبيق TMP/SMX يمكن أن يقلل من انتكاس الشعب الهوائية العلوية والأنف لدى المرضى في مرحلة المغفرة. المستضد الفائق (SAg) الذي تنتجه المكورات العنقودية قد يكون عاملاً مهماً في إثارة WG. يمكن لـ SAg أن يحفز الخلايا T الذاتية التفاعل. ويمكنه أيضاً تفعيل الخلايا B الذاتية التفاعل. والمشاركة في الفسيولوجيا المرضية لالتهاب الأوعية. وجد Finkel في مريض WG واحد. أن استجابة anti-B19 و IgM استمرت لمدة 4 سنوات تقريباً. وأكد استخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل المتداخل وجود فيروسية دموية. الحقن الوريدي للغلوبولين المناعي. تحسنت أعراض المريض بشكل ملحوظ. 3. آلية تكوين الورم الحبيبي: في الأمراض الأخرى. عادة ما يكون الورم الحبيبي بوساطة خلايا CD4 T المحسسة (التي يمكن أن تنتج سيتوكينات Th1). يحدث التهاب مشابه في WG. هناك فرضية تفترض أن تلف الأنسجة والتهاب الأوعية بوساطة استجابة Th1 المشوهة (غير الطبيعية). هناك عدة دراسات تدعم هذه الفرضية: في WG والتهاب الأوعية المرتبط. هناك شذوذ نوعي وكمي في إنتاج السيتوكينات. في مرضى WG. مستويات IL-1 و IL-2 و IL-6 و TNF-α في المصل مرتفعة. يزداد إنتاج TNF-α في الوحيدات الدموية الدورية. باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل العكسي النسخ (RT-PCR) والتهجين في الموقع والتقنيات الكيميائية المناعية. اكتُشف أن إنتاج IL-1 و TNF-α في كبيبات المرضى يزداد. وجد Ludviksson مؤخراً عبر دراسة الخلايا اللمفاوية في الدم المحيطي لمرضى WG في الفترة النشطة. أنه مقارنة بالأشخاص الطبيعيين. فإن مستوى IFN-γ الذي تنتجه خلايا CD4 T لدى المرضى أعلى 10-20 مرة. كما أن إنتاج TNF-α يزداد بشكل ملحوظ. على العكس. لا يوجد فرق ملحوظ في مستوى سيتوكينات Th2 (IL-4 أو IL-5 أو IL-10). لاحظ Ludviksson أيضاً أنه سواء في الفترة النشطة أو في فترة المغفرة. فإن إنتاج IL-12 في وحدات المرضى يزداد. و IL-12 هو المحفز الأساسي لخلايا T لتتحول إلى خلايا Th1 (التي يمكن أن تنتج IFN-γ). باختصار. عندما يتعرض مرضى WG لمحفزات بيئية (مثل العدوى) و (أو) استجابة الوحيدات لـ IL-12 المفرطة المستحثة بالمستضد الذاتي. مما يسبب زيادة إنتاج سيتوكينات Th1 (TNF-α و IFN-γ). TNF-α و IFN-γ يمكن أن يبدآ ويحافظان على تلف الأوعية الورمية الحبيبية. هذه العملية يمكن أن تتأثر بـ ANCA. يمكن لـ ANCA أن يعزز تفعيل الكريات البيض المتعادلة والخلايا البطانية والوحيدات.

طرق العلاج

العلاج الدوائي، العلاج الداعم، العلاج بالطب الصيني

التدابير الوقائية

التثقيف الصحي. 1. الوقاية الأولية: (1) تعزيز التغذية وتقوية الجسم. (2) الوقاية من العدوى ومكافحتها. وتحسين الوظيفة المناعية الذاتية. (3) تجنب البرودة والرطوبة. وتجنب الإرهاق. وتجنب التدخين والكحول. وتجنب تناول الأطعمة الحارة. (4) حماية العين أثناء الأنشطة الخارجية باستخدام أغطية العين. وحماية الأنف. 2. الوقاية الثانوية: التشخيص المبكر. فهم حالة عدوى العين والأنف. القيام بالمراقبة السريرية الجيدة. الاكتشاف المبكر لتلف مختلف الأجهزة. والعلاج المبكر. السيطرة بشكل أساسي على عدوى العين والأنف. 3. الوقاية الثالثية: الانتباه إلى تغيرات الرئة والكلى والقلب والجلد. والانتباه إلى حدوث عدوى المكورات العنقودية الذهبية الثانوية. بالإضافة إلى ذلك. يمكن أيضاً أن يصاب الجهاز العصبي والجهاز الهضمي. استخدام الأدوية العشبية الصينية يمكن أن يكون له تأثير تنظيم المناعة. وإزالة الحرارة والسموم. وتنشيط الدورة الدموية وإزالة الركود.

القسم الطبي المرجعي

يُنصح بزيارة قسم أمراض الروماتيزم والمناعة، ويمكن الحجز المسبق عبر هذه المنصة للتنسيق مع الأخصائيين.

تنبيه طبي: المعلومات الواردة أعلاه للاسترشاد التثقيفي الصحي فقط، ولا تغني عن التشخيص الطبي المتخصص. في حال ظهور أعراض ذات صلة يُرجى مراجعة مستشفى رسمي في الوقت المناسب.