肩袖损伤是指肩袖肌腱（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）因急性损伤或慢性劳损导致的肌腱炎、肌腱部分撕裂或完全撕裂。本病多见于40岁以上的中老年人，也可见于运动员和长期从事肩部过度活动的人群。推拿是治疗肩袖损伤的重要辅助方法，具有舒筋活络、活血化瘀、松解粘连、改善肩关节功能的作用。
一、诊断
（一）临床表现
1. 肩部疼痛：肩前方或肩外侧疼痛，可放射至三角肌止点处，夜间疼痛加重，影响睡眠。
2. 肩关节活动受限：肩关节外展、外旋、内旋活动受限，尤其是外展60-120度时疼痛加重（疼痛弧）。
3. 肩部无力：肩关节外展、外旋无力，严重者不能完成梳头、穿衣等动作。
4. 肩部压痛：肩峰下、大结节处压痛明显。
5. 肌肉萎缩：病程较长者可出现冈上肌、冈下肌、三角肌萎缩。
6. 其他：可伴有肩部弹响、僵硬等。
（二）体格检查
1. 肩峰下、大结节处压痛阳性。
2. 疼痛弧试验阳性：肩关节外展60-120度时疼痛加重。
3. 空杯试验（Jobe试验）阳性：肩关节外展90度，前屈30度，拇指向下，抗阻力外展时疼痛加重或无力。
4. 外旋抗阻试验阳性：肩关节外展0度，屈肘90度，抗阻力外旋时疼痛加重或无力。
5. 落臂试验阳性：肩关节被动外展90度，然后让患者主动放下，患者不能缓慢放下或出现疼痛为阳性。
6. Neer征阳性：肩关节被动前屈时疼痛加重。
7. Hawkins征阳性：肩关节前屈90度，屈肘90度，被动内旋时疼痛加重。
8. 肩关节活动度减小，尤其是外展、外旋活动受限。
9. 病程较长者可出现冈上肌、冈下肌、三角肌萎缩。
10. 无明显的肘关节和手部活动障碍。
（三）辅助检查
1. X线检查：一般无明显异常，晚期可显示大结节骨质增生、硬化、囊变，肩峰下间隙变窄。
2. 超声检查：可显示肩袖肌腱增厚、水肿、撕裂，肩峰下滑囊炎。
3. MRI检查：可显示肩袖肌腱损伤、部分撕裂或完全撕裂，肌腱回缩，肌肉萎缩，肩峰下滑囊炎，关节腔积液。
4. 关节造影：可显示肩袖完全撕裂时造影剂从关节腔溢入肩峰下滑囊。
5. 关节镜检查：可直接观察肩袖损伤情况，是诊断的金标准。
（四）分型
1. 肩袖肌腱炎：肩袖肌腱的炎症，无明显撕裂。
2. 肩袖部分撕裂：肩袖肌腱部分纤维撕裂，未完全断裂。
3. 肩袖完全撕裂：肩袖肌腱完全断裂，可伴有肌腱回缩。
4. 肩峰下滑囊炎：肩峰下滑囊的炎症，可伴有肩袖肌腱炎。
（五）鉴别诊断
1. 肩周炎：肩部疼痛，肩关节活动受限，夜间疼痛加重，无明显的疼痛弧和空杯试验阳性，MRI可显示肩关节囊增厚、粘连。
2. 肩峰下滑囊炎：肩峰下疼痛，肿胀，压痛，肩关节外展时疼痛加重，超声或MRI可显示肩峰下滑囊肿胀、积液。
3. 钙化性肌腱炎：肩部疼痛，大结节处压痛，X线可显示大结节处钙化灶。
4. 肩关节脱位：肩部疼痛，肿胀，活动受限，方肩畸形，Dugas征阳性，X线可显示肩关节脱位。
5. 肱骨大结节骨折：肩部疼痛，肿胀，大结节处压痛，X线可显示肱骨大结节骨折。
6. 颈椎病：颈肩部疼痛，上肢麻木、疼痛，颈椎X线或CT可显示颈椎病变。
7. 胸廓出口综合征：上肢麻木、疼痛，可伴有上肢发凉、无力，Adson试验阳性。
二、推拿治疗原则
1. 舒筋活络：舒筋通络，活血化瘀，改善局部血液循环。
2. 活血化瘀：活血化瘀，消肿止痛，促进炎症消退。
3. 松解粘连：松解肩周软组织粘连，改善肩关节活动度。
4. 缓解痉挛：缓解肩周肌肉痉挛，减轻疼痛。
5. 恢复功能：改善肩关节活动度，恢复肩关节功能。
6. 辨证施治：根据不同证型选择不同的穴位和手法。
三、推拿治疗手法
（一）放松手法
1. 揉法：术者用手掌或拇指指腹在患者肩周、上臂、肩胛部进行揉法，反复操作5-10分钟，以舒筋活血，缓解肌肉痉挛。
2. 按法：术者用拇指指腹或掌根在患者肩周、上臂、肩胛部痛点处进行按法，按而留之，反复操作3-5分钟，以舒筋活络，消肿止痛。
3. 滚法：术者用手背在患者肩周、上臂、肩胛部进行滚法，反复操作5-10分钟，以舒筋活血，缓解肌肉痉挛。
4. 拿法：术者用拇指和其余四指相对用力，在患者肩周、上臂进行拿法，拿3-5次，以松解粘连，缓解肌肉痉挛。
5. 拨法：术者用拇指指腹在患者肩周、上臂、肩胛部痉挛的肌肉处进行拨法，与肌纤维垂直方向弹拨，反复操作3-5分钟，以松解粘连，缓解肌肉痉挛。
（二）穴位按摩手法
1. 按揉肩髃：术者用拇指指腹在患者肩髃穴处进行揉法，揉300-500次，以疏风解表，通络止痛。
2. 按揉肩髎：术者用拇指指腹在患者肩髎穴处进行揉法，揉300-500次，以疏风解表，通络止痛。
3. 按揉肩贞：术者用拇指指腹在患者肩贞穴处进行揉法，揉100-300次，以疏风解表，通络止痛。
4. 按揉肩井：术者用拇指和其余四指相对用力拿捏患者肩井穴，拿3-5次，以开窍醒神，理气活血。
5. 按揉天宗：术者用拇指指腹在患者天宗穴处进行揉法，揉300-500次，以舒筋活络，理气止痛。
6. 按揉秉风：术者用拇指指腹在患者秉风穴处进行揉法，揉100-300次，以舒筋活络，理气止痛。
7. 按揉曲垣：术者用拇指指腹在患者曲垣穴处进行揉法，揉100-300次，以舒筋活络，理气止痛。
8. 按揉臂臑：术者用拇指指腹在患者臂臑穴处进行揉法，揉100-300次，以舒筋活络，通络止痛。
9. 按揉曲池：术者用拇指指腹在患者曲池穴处进行揉法，揉100-300次，以清热解表，通络止痛。
10. 按揉合谷：术者用拇指指腹在患者合谷穴处进行揉法，揉100-300次，以疏风解表，通络止痛。
11. 按揉外关：术者用拇指指腹在患者外关穴处进行揉法，揉100-300次，以疏风解表，通络止痛。
12. 按揉阳陵泉：术者用拇指指腹在患者阳陵泉穴处进行揉法，揉100-300次，以疏肝理气，舒筋活络。
（三）肩袖松解手法
1. 肩峰下揉法：术者用拇指指腹在患者肩峰下、大结节处进行揉法，顺时针和逆时针方向揉，反复操作100-300次，以松解粘连，消肿止痛。
2. 肩峰下拨法：术者用拇指指腹在患者肩峰下、大结节处进行拨法，与肩袖肌腱垂直方向弹拨，反复操作3-5分钟，以松解粘连，缓解肌腱卡压。
3. 肩袖理顺法：术者用拇指指腹沿患者肩袖肌腱走行方向进行推法和揉法，反复操作3-5分钟，以理顺肌腱，恢复肌腱滑动功能。
4. 冈上肌松解：术者用拇指指腹在患者冈上肌处进行揉法、按法、拨法，反复操作3-5分钟，以松解粘连，缓解肌肉痉挛。
5. 冈下肌松解：术者用拇指指腹在患者冈下肌处进行揉法、按法、拨法，反复操作3-5分钟，以松解粘连，缓解肌肉痉挛。
6. 小圆肌松解：术者用拇指指腹在患者小圆肌处进行揉法、按法、拨法，反复操作3-5分钟，以松解粘连，缓解肌肉痉挛。
7. 肩胛下肌松解：术者用拇指指腹在患者肩胛下肌处进行揉法、按法、拨法，反复操作3-5分钟，以松解粘连，缓解肌肉痉挛。
8. 注意：肩袖松解手法要轻柔，切忌暴力，避免加重肩袖肌腱损伤，避免肩袖完全撕裂。
（四）肩关节被动运动手法
1. 肩关节前屈后伸法：患者取仰卧位，术者站于患者患侧。一手扶住患者肩部，另一手握住患者手腕，缓慢将肩关节前屈和后伸，至最大限度时保持5-10秒，然后缓慢回到中立位，反复操作3-5次。
2. 肩关节内收外展法：患者取仰卧位，术者站于患者患侧。一手扶住患者肩部，另一手握住患者手腕，缓慢将肩关节内收和外展，至最大限度时保持5-10秒，然后缓慢回到中立位，反复操作3-5次。
3. 肩关节内旋外旋法：患者取仰卧位，术者站于患者患侧。一手扶住患者肩部，另一手握住患者手腕，使肘关节屈曲90度，缓慢将肩关节内旋和外旋，至最大限度时保持5-10秒，然后缓慢回到中立位，反复操作3-5次。
4. 肩关节环转法：患者取坐位，术者站于患者患侧。一手扶住患者肩部，另一手握住患者手腕，使肩关节做环形摇动，从小到大，逐渐增加摇动幅度，反复操作10-20次。
5. 肩关节拔伸法：患者取仰卧位，术者站于患者患侧。一助手固定患者肩部，术者双手握住患者手腕，沿上肢纵轴方向缓慢拔伸，保持牵引力5-10秒，然后缓慢放松，反复操作3-5次。
6. 注意：肩关节被动运动手法要缓慢、轻柔，切忌暴力，避免加重肩袖肌腱损伤。
（五）整理手法
1. 揉法：术者用手掌在患者肩周、上臂、肩胛部进行揉法，反复操作2-3分钟，以理顺筋络，缓解肌肉痉挛。
2. 擦法：术者用手掌在患者肩周、上臂、肩胛部进行擦法，快速往返摩擦，以透热为度，以温经通络，活血化瘀。
3. 拍法：术者用虚掌在患者肩周、上臂、肩胛部进行拍法，反复操作1-2分钟，以调和气血，放松肌肉。
四、适应症和禁忌症
适应症：
1. 肩袖肌腱炎
2. 肩袖部分撕裂（恢复期）
3. 肩袖完全撕裂（术后康复，辅助治疗）
4. 肩峰下滑囊炎
5. 肩关节功能障碍
6. 肩周肌肉萎缩
7. 肩关节周围炎（辅助治疗）
禁忌症：
1. 肩袖完全撕裂（急性期，需要手术治疗）
2. 肩关节骨折、脱位
3. 肩关节肿瘤、结核
4. 肩关节严重骨质疏松
5. 肩关节术后早期
6. 严重心脑血管疾病
7. 出血性疾病或正在使用抗凝药物
8. 局部皮肤破损、感染
9. 精神疾病不能配合者
10. 肩关节急性炎症期
11. 肩关节严重积液
五、注意事项
1. 治疗前应详细询问病史，进行全面体格检查，必要时进行X线、超声、MRI、关节镜等检查，明确诊断，排除肩袖完全撕裂和其他疾病。
2. 治疗前应向患者解释操作过程，消除紧张情绪，取得配合。
3. 肩袖损伤推拿治疗只能作为辅助治疗方法，不能替代休息、制动、药物治疗、功能锻炼等。
4. 操作时患者肩关节肌肉要充分放松，避免肌肉紧张影响治疗效果。
5. 手法要轻柔，切忌暴力，避免加重肩袖肌腱损伤，避免肩袖完全撕裂。
6. 肩袖松解手法要轻柔，切忌暴力，避免加重肩袖肌腱损伤。
7. 肩关节被动运动手法要缓慢、轻柔，切忌暴力，避免加重肩袖肌腱损伤。
8. 操作时要密切观察患者的反应，如有疼痛加重、不适等，立即停止。
9. 治疗后嘱患者注意休息，避免肩关节过度活动，必要时使用支具固定。
10. 治疗后可配合物理治疗、药物治疗、功能锻炼等，综合治疗，提高疗效。
11. 多次治疗后症状仍改善不佳者，应进一步检查，调整治疗方案，必要时考虑关节镜手术治疗。
12. 肩袖损伤推拿治疗应由经验丰富的专业医师操作，不可自行尝试。
13. 患者要注意肩部保暖，避免受凉。
14. 避免长时间重复性肩部动作，定时休息，活动肩部。
15. 急性期要注意休息，避免肩关节活动，必要时使用支具固定。
16. 缓解期要适当进行肩关节功能锻炼，促进功能恢复。
六、预防保健
1. 避免长时间重复性肩部动作，定时休息，活动肩部。
2. 运动前要做好热身运动，运动后要做好放松运动。
3. 注意肩部保暖，避免受凉，尤其是在寒冷天气和空调环境中。
4. 避免肩部外伤，如跌倒、撞击等。
5. 适当进行肩关节功能锻炼，如肩关节屈伸、旋转、爬墙运动等，增强肩部肌肉力量。
6. 避免提重物，减少肩部负担。
7. 保持正确的工作姿势，避免长时间低头、伏案工作。
8. 早期出现肩部疼痛时应及时就医，早期诊断、早期治疗。
9. 急性期要注意休息，避免肩关节活动，必要时使用支具固定。
10. 缓解期要适当进行功能锻炼，促进功能恢复。
11. 注意劳逸结合，避免过度劳累。
12. 戒烟限酒，避免不良生活习惯。
13. 保持均衡饮食，多吃富含蛋白质和维生素的食物。
14. 适当进行体育锻炼，如游泳、太极拳等，增强体质。
15. 避免滥用药物，尤其是激素类药物。
肩袖损伤推拿治疗是一种安全有效的辅助治疗方法，只要严格掌握适应症和禁忌症，规范操作，配合休息、制动、物理治疗、功能锻炼和预防保健，就能取得良好的临床疗效，延缓病情进展，避免手术治疗。
