火器性颅脑损伤

因火药，炸药等发射或爆炸产生的投射物，如枪弹弹丸、各种破片等所致的颅脑损伤称为火器性颅脑损伤，平时尚可见到猎枪、鸟枪发射的霰弹伤，气枪伤严格讲不属于火器伤，但因其射出的铅弹，进入颅内也可造成伤道，故也放在火器伤内，火器性颅脑损伤是一种严重的创伤，其发生率与病死率都较高。

常见症状

昏迷；颈强直；恶心与呕吐；休克；血压下降；颅内感染；意识障碍；脑疝；颅内压增高

发病病因

(一)发病原因 目前按硬脑膜是否破裂将火器性颅脑损伤简化分为非穿通伤和穿通伤两类。 1.非穿通伤 常有局部软组织或伴颅骨损伤，但硬脑膜尚完整，创伤局部与对冲部位可能有脑挫裂伤，或形成血肿，此类多为轻，中型伤，少数可为重型。 2.穿通伤 即开放性脑损伤，颅内多有碎骨片或枪弹存留，伤区脑组织有不同程度的破坏，并发弹道血肿的机会多，属重型伤，通常将穿通伤又分为： (1)盲管伤：只有入口而无出口，在颅内入口附近常有碎骨片与异物，金属异物存留在颅内，多位于伤道的最远端，局部脑挫裂伤较严重。 (2)贯通伤：有入口和出口，入口小，出口大，颅内入口及颅外皮下出口附近有碎骨片，脑挫裂伤严重，若伤及生命中枢，伤员多在短时间内死亡。 (3)切线伤：头皮，颅骨和脑呈沟槽状损伤或缺损，碎骨片多在颅内或颅外。 (4)反跳伤：弹片穿人颅内，受到入口对侧颅骨的抵抗，变换方向反弹停留在脑组织内，构成复杂伤道。 此外按投射物的种类又可分为弹片伤，枪弹伤，也可按照损伤部位来分类，以补充上述的分类法。 (二)发病机制 火器性颅脑损伤的病理改变与非火器伤有所不同，高速轻武器的弹片或枪弹伤造成的脑损伤有一定特点，伤道脑的病理改变分为3个区域： 1.原发伤道区 指位于伤道中心的一条宽窄伤道，内含毁损与液化的脑组织碎块，与血液和血块交融，含有颅骨碎片，头发，布片，泥沙以及弹片或枪弹等，碎骨片通常于伤道近端，呈散射状分布，使脑的损伤区加大，弹片或枪伤则位于伤道远侧，脑膜与脑出血，容易在伤道内聚积形成硬膜外，硬脑膜下，脑内或脑室内血肿，脑伤道内血肿的部位，可位于近端，中段与远端。 2.紧靠脑破坏区外周一带，为脑挫裂区 致伤机制是由于高速投射物穿入密闭颅腔后的瞬间，在脑内形成暂时性空腔，产生超压现象，冲击波向周围脑组织传递，使脑组织顿时承受高压及相继的负压作用而引起脑挫裂伤，病理征象表现为点状出血和脑水肿带，在该区域内的神经组织出现缺血性改变，少枝胶质细胞与星形细胞肿胀或崩解，随后小胶质细胞变成格子细胞，大量进入该区，开始组织修复过程。 3.位于脑挫裂区周围为脑震荡区 脑组织在肉眼或一般光学显微镜下无明显病理改变可见，但可出现暂时性功能障碍。 脑的病理变化可随创伤类型，伤后时间，初期外科处理和后期治疗情况而有所不同，脑部的血液循环与脑脊液循环障碍，颅内继发出血与血肿形成，急性脑水肿，并发感染，颅内压增高等因素，皆可使病理改变复杂化。 上述病理演变大致分为急性期，炎症反应期与并发症期三个时期，如创伤得到早期彻底清创处理，则可不经并发症期而愈合。 此外，脑部冲击伤也可能存在，乃因炸弹或炮弹爆震引起之高压冲击波所致，使脑部发生点状出血，脑挫裂伤，脑水肿，肺，肝，脾及空腔脏器也可同时存在冲击伤，不可忽略。

治疗方式

手术治疗、支持治疗

预防措施

穿透伤的病死率在第一次世界大战初期为49.3%～60.7%，后期约为30%，第二次世界大战时降至15%。病死率仍在10%以上，主要死亡原因为： ①脑部重要区域损伤。 ②并发颅内血肿。 ③合并伤与休克。 ④颅内感染等。 我国创伤弹道学研究发展很快，对各种投射物的致伤效应、致伤机制、损伤特点、颅脑火器伤的直接损伤、邻近损伤、远隔部位损伤（远达效应）及其对全身影响的认识逐渐深入。采用创伤弹道学理论来指导火器伤的治疗，取得了良好的效果。颅脑火器伤的病死率已经降至9.4～9.6%。 当头部伤口大量失血时，可能发生休克。 当污染的异物进入颅内时，可形成颅内感染。穿透颅骨时，可能发生颅骨骨折，脑组织损伤出血时，可并发脑内血肿。

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