钩端螺旋体病

钩端螺旋体病(leptospirosis，简称钩体病)是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体(Leptospira，简称钩体)所引起的一种急性全身性感染性疾病，属自然疫源性疾病，鼠类和猪是两大主要传染源。临床特点为起病急骤，早期有高热，全身酸痛、软弱无力、结膜充血、腓肠肌压痛、表浅淋巴结肿大等钩体毒血症状；中期可伴有肺出血，肺弥漫性出血、心肌炎、溶血性贫血，黄疸，全身出血倾向、肾炎、脑膜炎，呼吸功能衰竭、心力衰竭等靶器官损害表现;晚期多数病例恢复，少数病例可出现后发热，眼葡萄膜炎以及脑动脉闭塞性炎症等多与感染后的变态反应有关的后发症。肺弥漫性出血、心肌炎，溶血性贫血等与肝、肾衰竭为常见致死原因。

常见症状

出血倾向；脑膜刺激症状；咯血；烦躁不安；抽搐；乏力；畏光；弛张热；少尿

发病病因

钩体经人体正常或损伤的皮肤，亦可经黏膜进入人体，迅速从淋巴系统和血液到达全身，出现菌血症，再进入各器官，组织，细胞，甚至还可侵入蛛网膜下腔，眼前房等组织，这种穿透力可能与其特别的，灵活的螺旋状运动有关，与菌体内含有透明质酸酶成分亦有一定关系。 钩体侵入人体引起感染后，由于人体与钩体型别及其毒物性质不同，其相互作用的结果，可表现为不同临床类型的钩体病，在一般情况下，毒力较强的黄疸出血型，秋季型，澳洲型，犬型等菌型的感染，较易引起黄疸或出血等较重的临床表现;而感冒伤寒型，七日热型，特别是波摩那型等毒力较弱的感染，则常引起钩体病的轻型，但黄疸出血型等毒力较强菌型的感染，也可出现轻型无黄疸型，反之，如流感伤寒型的感染，也可引起一定程度的黄疸或出血，这可能与人体原有免疫状态高低有关。 发病机制 钩体经人体正常或损伤的皮肤，亦可经黏膜进入人体，迅速从淋巴系统和血液到达全身，出现菌血症，再进入各器官，组织，细胞，甚至还可侵入蛛网膜下腔，眼前房等组织，这种穿透力可能与其特别的，灵活的螺旋状运动有关，与菌体内含有透明质酸酶成分亦有一定关系，菌血症初期，临床上出现感染中毒症状，全身毛细血管、肺、肝、肾、心、中枢神经系统等器官发生急性，严重的功能改变，钩体病是全身广泛性疾病，早期主要是感染中毒性微血管功能的改变，其特点是病理形态改变轻微而功能改变较为显著，钩体的侵袭力可能由其黏附细胞作用或其毒性产物侵入细胞，引起细胞超微结构变化，如线粒体肿胀，变空，嵴突消失，溶酶体增多;微血管充血，偶见微血管壁破损，毛细血管渗血或有纤维蛋白渗出，随着病情的进展，钩体及其毒物进一步引起肺、肝、肾、心、横纹肌、淋巴结、中枢神经系统等器官的功能和形态损害，出现肺出血、黄疸、肾衰竭、脑炎等器官损害症状，由于钩体菌型，毒力以及人体反应的不同，钩体病的表现复杂多样，轻重程度不一，临床上往往以某种脏器病变占优势，而出现不同类型，钩体病组织形态损害一般较轻，经治疗后，可完全恢复，不留瘢痕，钩体侵入人体后，血液中的中性粒细胞首先增多，有不同程度吞噬钩体的活动，出现微弱炎症反应，但无明显白细胞的浸润，也不化脓，单核巨噬细胞增生，有明显吞噬钩体能力，腹股沟及其他表浅淋巴结肿大，钩体发病后1周左右，血液中开始出现特异性抗体，以后随病程抗体效价逐渐增高，距发病开始后1个月左右可达高峰，凝溶抗体效价有时高达1∶10000，IgM首先出现并效价逐渐增高时，血循环中钩体开始减少并消失，此后病程中钩体很少在血循环中出现，当血清中抗体出现，钩体减少消失时，肾脏中的钩体并不受血液中特异性抗体的影响，能在肾脏中生存繁殖并常随尿排出体外，在感染钩体后肿大的淋巴结中可见到生发中心及髓质迅速增大而副皮质区相对减少，浆细胞大量增加，表现出明显的骨髓依赖淋巴细胞(B细胞)增生反应，在免疫反应出现，当钩体从血液中消失时，可出现特异性的免疫反应，患者出现后发热，眼和神经系统后发症等与超敏反应有关的临床表现，实验动物研究，曾提出钩体毒素，钩体黏附，钩体中毒阈值，器官钩体含量等因素为引发本病的理论，但均未获完全证实。 钩体侵入人体引起感染后，由于人体与钩体型别及其毒物性质不同，其相互作用的结果，可表现为不同临床类型的钩体病，在一般情况下，毒力较强的黄疸出血型，秋季型，澳洲型，犬型等菌型的感染，较易引起黄疸或出血等较重的临床表现;而感冒伤寒型，七日热型，特别是波摩那型等毒力较弱的感染，则常引起钩体病的轻型，但黄疸出血型等毒力较强菌型的感染，也可出现轻型无黄疸型，反之，如流感伤寒型的感染，也可引起一定程度的黄疸或出血，这可能与人体原有免疫状态高低有关。 不同型的钩体病病变差异悬殊，而同型钩体病的不同病例各器官组织损伤程度，也有明显差异，对比钩体病肺弥漫出血型与黄疸出血型的病理形态，这两型的主要损伤器官及其基本病理形态变化不一致，但也有其共同的基本病理变化。

治疗方式

药物治疗、支持性治疗

预防措施

因时因地制宜开展群众性综合性预防措施，以环境改善与预防注射为主，是控制钩体病暴发流行，减少发病的关键。 1.消灭和管理传染源 ①消灭传染源：大搞灭鼠防病，灭鼠保粮群众运动，鼠类是钩体病的主要贮存宿主，有的地区鼠的带菌率高达48.7%，因此必须因地制宜，采取药物，器械，生态(挖洞，灌洞，填洞)等防鼠措施以控制鼠类数量及密度。 ②管理传染源：结合“两管”(管水，管粪)，“五改”(改良水井，厕所，畜圈，炉灶，环境)，开展圈猪积肥，不让畜尿粪直接流入附近的阴沟，池塘，河流，稻田，防止雨水冲刷，不用新鲜猪厩肥，在堆肥发酵后使用，加强猪钩体病的预防治疗和外来猪的检疫工作，有条件地区可用兽用钩体菌苗，于每年4～5月时给猪特别是幼畜作预防注射。 2.切断传播途径，消除传染因素 荒塘，水洼，山区的烂泥田，冷水田是鼠类经常活动场所，也常是钩体病的主要疫源地，应结合农田水利建设，改造上述自然疫源地。 关于疫水处理问题，有条件的地区，在不影响农业生产的前提下，在收割稻田前1周将田水放干，再开镰收割，结合农时和水质的具体情况，有计划，有目的地施放各种化肥，农药，有的地区每季每亩施放石灰氮15kg，施放时间是在每年插秧前7～10天效果较好，近年钩体病流行情况有明显减少趋势，与广泛使用化肥，改变了钩体体外生存的环境条件，可能有一定关系，儿童在本病流行地区，流行季节，不要在池沼，水沟中捕鱼，游泳，嬉戏，在本病流行的矿坑，下水道劳动的工人与养猪场，屠宰场工人，宜穿橡皮靴，戴橡皮手套，以保护皮肤不受钩体侵袭。 3.药物预防 国内外初步经验，在钩体病流行地区，流行季节，对易感人群口服多西环素0.2g/周，效果较好，且简便易行，特别在未接种菌苗地预防区作为暴发流行时的应急预防措施。 4.增强人体抵抗力，保护易感人群 根据地区主要流行菌型制备苯酚灭活的钩体菌苗，目前国内多采用不含血清或其他蛋白质的化学全综合培养基或不加兔血清而代之以少量清蛋白，乳酪或人胎盘组织液的半综合培养基，菌苗有3价(例如黄疸出血型，秋季型，其他地方株型)，5价(黄疸出血型，犬型，感冒伤寒型，波摩那型，秋季型或澳洲型)两大类，3价菌苗多为普通菌苗(约含菌2亿/ml)，亦可制成浓缩菌苗(约含菌6亿/ml)，5价菌苗亦可制成普通与浓缩两种，人体可产生对同型钩体的免疫力，维持约1年。 (1)接种对象：在重点流行区，除有禁忌证者外，都应进行注射，在一般流行区，主要是下水田或潮湿地区的工作人员，特别是参加收割，插秧，防洪排涝，开垦荒地的人员，农忙时参加支农的干部和职工，常年接触家畜的饲养员，屠宰人员，下水道及矿井工人等，以及农村儿童应予接种。 (2)接种时间：钩体病流行季节前1个月完成，一般是4月底或5月初。 (3)接种剂量：第1次皮下注射1ml，第2次，间隔7～10天皮下注射2ml，儿童按成人量减半，但必须注射2次，以后仍每年注射2次，剂量同上。

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