妊娠合并甲状腺功能亢进

正常母体及胎儿的甲状腺功能是胎儿神经-智力发育的重要保证，正常妊娠的激素及代谢变化导致孕妇甲状腺及其相关内分泌发生了一系列生理变化，在充足的碘供应情况下，孕妇的甲状腺功能将在一个新水平达到平衡，若碘缺乏或合并其他病理因素则孕妇可出现一系列甲状腺功能障碍性疾病。 妊娠合并甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)中，绝大多数为Grave病，其他包括毒性甲状腺肿及少见的亚急性甲状腺炎，毒性单一腺瘤等。此外还有甲状腺病治疗不当，甲状腺素应用过量造成的医源性甲状腺功能亢进。

常见症状

出汗减少；疲乏；心率增快；腹泻；甲状腺肿；恶心；抑郁；多疑

发病病因

甲亢病的诱发与自身免疫、遗传和环境等因素有密切关系，其中以自身免疫因素最为重要。遗憾的是，甲状腺自身免疫的发生，发展过程迄今尚不清楚，因而很难找到预防的方法。 环境因素主要包括各种诱发甲亢发病的因素，例如创伤、精神刺激、感染等，虽然不少甲亢的诱发主要与自身免疫，遗传因素有关，但发不发病却和环境因素有密切关系 。如遇到诱发因素就发病，而避免诱发因素就不发病。由此可见，部分甲亢病人的发病有可能在避免诱发因素的条件下得到预防。 遗传因素也很重要，但遗传的背景和遗传的方式也未被阐明，故也很难从遗传方面进行预防。 发病机制 不同病因所致甲亢有不同病理生理改变。 1.弥漫性毒性甲状腺肿 也称Graves病，是一种自身免疫性疾病，占甲亢患者的60%～70%，容易发生在有遗传上易感的个体，生育年龄的妇女发病率高，很多妇女是在妊娠前诊断的，以后进入妊娠;也有一部分孕妇，过去有弥漫性毒性甲状腺肿，经治疗基本痊愈或已经完全痊愈后妊娠，此类患者多有突眼，故也称恶性突眼性甲状腺肿，这类甲亢妇女妊娠期常需要药物控制病情，此类患者体内存在一种免疫球蛋白抗体，也称甲状腺刺激免疫球蛋白(TSIG或TSAb)，过去称为长效甲状腺刺激素(LATS)可以通过胎盘，它可以引起胎儿和新生儿甲状腺增大和甲亢，在Graves病和桥本病患者中还存在TSH阻断抗体(TSBAb)，当TSBAb为主时Graves病可以出现甲减(Kenneth，1998)，在20世纪90年代有不少报道发现在Graves病孕妇的体内还存在甲状腺刺激素受体的抗体，即促甲状腺素受体的抗体(TRAb)，这种抗体作用于甲状腺上TSH的受体，通过激活三磷腺苷酶，加强碘的摄取，引起甲状腺过多的合成T4和T3，使患者发生甲亢，当TSBAb通过胎盘时，可以造成胎儿和新生儿甲减，甲状腺不肿大，TRAb的刺激和阻断抗体不能分开预测(Gallagher，2001)，Graves病孕妇体内的TSI，TRAb为免疫球蛋白IgG，分子小，容易通过胎盘，在宫内刺激胎儿的甲状腺，目前可以测定母亲TRAb，如果TSAb(TSI)滴度相当高，足以引起胎儿产生高水平的T4，T3时，那么胎儿在宫内可能发生甲亢，相反，如果TSAb阻断抗体TSBAb占优势胎儿也可能发生甲减，如果母亲服用抗甲状腺药物，此药物可通过胎盘，抑制T3，T4的产生，二者的平衡决定胎儿甲状腺的功能，Graves病孕妇如果未经合理治疗，胎儿受累后在宫内可以发生甲低，甲亢，胎死宫内，胎儿生长受限，早产，死产等并发症，新生儿于刚出生后亦可以有广泛自身免疫性疾病表现，如淋巴组织一般性的肥大，血小板减少，新生儿出生后也可以有甲亢表现，如甲状腺肿大伴代谢亢进，多数情况下代谢亢进是暂时的，因为TSAb半衰期大约14天，而抗甲状腺药物断绝后，在TSI的作用下，新生儿甲亢症状可持续到出生后1～5个月。 2.亚急性甲状腺炎 甲状腺合并其他病毒感染，早期阶段甲状腺充血，水肿，有多少不等的细胞损伤，因而使甲状腺素逸出到血液循环中，出现暂时性甲亢，病人不存在TSAb，甲状腺活体组织检查有特征性改变，即多核巨细胞肉芽肿病灶，并有淋巴细胞浸润，为甲状腺炎的特点。 3.毒性结节性甲状腺肿及毒性甲状腺腺瘤 在世界上很多缺碘地区，该地区妇女甲状腺可发生单发或多发结节，甲状腺代偿性增生，单发或多发结节性甲状腺肿可以发展成甲状腺毒症，而出现甲亢，缺碘所引起的甲状腺肿或腺瘤，可以进行外源性补充碘治疗而使病情缓解，如果由于单个的甲状腺腺瘤，有功能亢进，也可以考虑手术切除，孕妇合并毒性多发结节性甲状腺肿少见，多数孕妇如需手术治疗，尽量延缓到产后进行。 4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 也称桥本氏甲状腺炎，是一种自身免疫性甲状腺炎，患者体内有甲状腺自身抗体，包括甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)，甲状腺组织学特征是淋巴细胞浸润，结缔组织形成和腺上皮改变，甲状腺增大，质韧，不规则，早期表现甲亢，然后进入甲低，部分患者在代谢亢进时容易误诊为毒性甲状腺肿，因而切除部分甲状腺，病理确诊为淋巴细胞性甲状腺炎，待病情后期需要补充甲状腺片。 5.滋养细胞疾病 如葡萄胎和绒毛膜上皮癌，这些病人血清内β-HCG水平很高，对甲状腺刺激作用，血清TT4值可较正常人升高1倍，临床上可以出现甲亢，当葡萄胎被刮宫清除后，绒毛膜上皮癌手术治愈后，血清β-HCG水平降低，血清中TT4下降，甲亢症状也自然消失。

治疗方式

药物治疗、支持性治疗

预防措施

①沿海地区应注意膳食中含碘食物，建议勿用高碘饮食，防止碘甲亢。②内陆地区(缺碘地区)补碘日期应有限制，服用甲状腺片剂也应有时限。③普查身体健康时，应加测甲状腺B超或甲状腺功能以早期发现甲亢患者，被动发现甲亢患者时，病情多有延误2～3年之久。 避免精神诱因，生活规律，劳逸结合，对预防发病有好处。对于外用药引起的甲亢，只要避免不适当的或滥用甲状腺制剂或含碘药物，完全能够防止发生医源性的甲亢。预防甲亢的发生难度也是很大的。但只要做到饮食有节、起居有常、不妄作劳、恬淡虚无(无私寡欲、心情舒畅、精神愉快)、顺应自然规律，加之适当的体育锻炼，不仅能增强机体的免疫功能，而且对预防甲亢的发生也有一定的积极意义。

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