Akutes Atemnot-Syndrom (ARDS) im höheren Lebensalter

Das akute Atemnot-Syndrom (ARDS) ist ein akutes, fortschreitendes respiratorisches Versagen, verursacht durch verschiedene intra- oder extra-pulmonale Faktoren (außer kardialer Genese). Haupt-Merkmal ist die erhöhte Permeabilität der pulmonalen Mikro-Gefäße, so dass protein-reiche Flüssigkeit in die Alveolen austritt – dies führt zu Lungen-Ödem und Hyalin-Membran-Bildung, begleitet von interstitieller Fibrose. Pathophysiologisch stehen Lungen-Volumen-Abnahme, reduzierte Lungen-Compliance und schwerwiegende Ventilations-Perfusions-Störung im Vordergrund; klinisch zeigt sich akute fortschreitende Dyspnoe mit Hypoxämie, die durch übliche Sauerstoff-Gabe schwer zu korrigieren ist – es ist eines der häufigsten kritischen Krankheitsbilder, mit hoher Mortalität.

Häufige Symptome

Koma; Affekt-Verflachung; Einziehungs-Zeichen; rosa schaumiger Sputum; Dyspnoe; Husten; Ruhelosigkeit; Lippen-Zyanose; Zyanose; Husten mit Dyspnoe

Ursachen der Erkrankung

Infektiös, hämorrhagisch, kardial. Lungen- oder thorakale Traumata, Fett-Embolie der Lunge, Ertrinken. Bakterielle Pneumonie, virale Pneumonie, Pilz-Infektion und Pilz-Pneumonie, Rickettsien-Infektion, Tuberkulose, andere Infektionen. Magen-Inhaltsstoff-Aspiration. Schädliche Gase: hoch-konzentrierter Sauerstoff, andere. Überdosis von Narkotika, Methadon, Colchicin. Akute Pankreatitis, Bindegewebserkrankungen, extra-korporale Zirkulation, nach Kardioversion, Organ-Transplantation. Stoffwechsel-Krankheiten: diabetische Azidose. Blut-Erkrankungen: mehrfache Massen-Transfusion, DIC. Geburtshilfliche Erkrankungen: Eklampsie und Präeklampsie, Fruchtwasser-Embolie. Pathogenese: Der Mechanismus des ARDS ist komplex; heute gut verstanden, aber noch nicht vollständig geklärt; zwei Haupt-Faktoren sind an der Lungen-Schädigung beteiligt – verschiedene Effektor-Zellen und Entzündungs-Mediatoren. (1) Beteiligte Zellen: (a) Polymorphkernige Leukozyten (PMN): Normalerweise machen PMN 1,6 % im Lungen-Interstitium aus; in der Früh-Phase des ARDS können aktiviertes Komplement C5a, Bakterien und Immunkomplexe PMN aktivieren, die Sauerstoff-Radikale (OR) freisetzen – dies hat den größten Einfluss auf Entstehung und Entwicklung des ARDS; unabhängig von der Ursache werden aktivierte PMN zur Pathogen-Quelle, schädigen zuerst direkt das Lungen-Gewebe, dann erscheinen verschiedene Entzündungs-Zellen in der Lunge und setzen viele Mediatoren frei, was die Lungen-Schädigung verschlimmert. (b) Epithel- und Endothel-Zellen: Nach Inhalation schädigen schädliche Gase zuerst die Alveolar-Epithel-Zellen – die Zell-Barriere wird zerstört, die Membran-Poren werden größer, die bisher schützende Zell-Lipid-Schicht wird abgelöst, die Permeabilität steigt; wenn Endothel-Toxine ins Blut gelangen, schädigen sie zuerst die Alveolar-Kapillar-Endothel-Zellen (PCEC), die Monolayer-Permeabilität steigt, die Zellen kontrahieren und sterben; 2 Stunden nach Endothel-Schädigung kann interstitielles Lungen-Ödem entstehen, erst 12–24 Stunden nach schwerer Schädigung entsteht Alveolar-Ödem; nach Endothel-Schädigung produzierte Thromboxan A2, PAF und Leukotriene können weitere PMN und Thrombozyten in das Lungen-Gewebe locken. (c) Mononukleär-Phagozyten (AM): Neueren Studien zufolge sind AM nicht nur an der Pathogenese des ARDS beteiligt, sondern auch intravaskuläre Makrophagen der Lunge (PIM) können OR produzieren, lysosomale Enzyme, Prostaglandine (PG) und Endotoxin-LPS freisetzen und spielen so eine Rolle in der Lungen-Mikrogefäß-Schädigung. (2) Beteiligte Mediatoren der akuten Lungen-Schädigung: (a) Sauerstoff-Radikale: OR sind wichtige Entzündungs-Mediatoren; sie locken PMN zum Entzündungs-Herd, aktivieren sie und setzen lysosomale Enzyme frei, schädigen das vaskuläre Endothel und erhöhen die Gefäß-Permeabilität; OR stammen von aktivierten PMN, AM und Endothel-Zellen; sie zerstören Gewebe, Zellen und Proteine, aktivieren ruhende Enzyme, zerstören α-Antitrypsin (α-AT), beeinflussen den Arachidonsäure-Stoffwechsel (AA) und erhöhen Prostaglandine (PGS), Thromboxan (TXA2) und Leukotriene (LTS). (b) Arachidonsäure-Stoffwechsel-Produkte: Die Aktivierung der AA spielt in der ARDS-Pathogenese eine wichtige Rolle; im Hypoxie-Versuch mit Hunden stieg 6 Stunden nach Verletzung die LTB4-Konzentration signifikant gegenüber vor der Verletzung und der Kontrolle; LTB4 hat chemotaktische Wirkung, erhöht die Gefäß-Permeabilität, kontrahiert die Bronchial-Muskulatur, verursacht Bronchial-Schleimhaut-Ödem, verlangsamt die Zilien-Bewegung und fördert die OR-Freisetzung durch PMN. (c) Komplement-System: In der Früh-Phase des ARDS wird zuerst das Komplement-System aktiviert; die CH50 sinkt signifikant, die neutrophile Aggregations-Aktivität (NAA) steigt, was PMN in der Lunge ansammelt und rasch zu Atemnot führt. (d) Enzym-Systeme: Proteasen, Kollagenasen und Kathepsine liegen in PMN vor; nach Freisetzung schädigen sie die Basal-Membran der alveolären Kapillar-Membran (ACM), endoteliales Kollagen und Struktur-Proteine – so steigt die ACM-Permeabilität und Lungen-Ödem entsteht. (e) Überträger-Stoffe: (i) Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) ist ein von Makrophagen produziertes Protein; experimentell ist der TNF-Gipfel bereits 2 Stunden nach Endotoxin-Schädigung messbar; direkte Injektion von TNF verursacht oft hypotonischen Schock und Tod innerhalb weniger Stunden; TNF aktiviert PMN-Chemotaxis, Phagozytose, Freisetzung lysosomaler Enzyme und OR sowie Gerinnung. (ii) Interleukine (TLS): IL-1 und TNF werden von Monozyten, Makrophagen und Endothel-Zellen sezerniert; IL-1 befällt zuerst die Lunge, lockt und aktiviert PMN, fördert die OR-Freisetzung, schädigt das Lungen-Endothel, bewirkt die PMN-Adhäsion an Endothelien, aktiviert Gerinnung und Fibrinolyse; fördert Synthese und Freisetzung von Katecholamin (CA) und akut-Phase-Protein (ARC) und startet die humorale ARDS-Kaskade, was zu Lungen-Ödem und Blutung führt. (iii) Plättchen-aktivierender Faktor (PAF): PAF kann von PL, PMN, AM, Lymphozyten und Endothel-Zellen produziert werden; Target-Zellen sind PL, AM und Endothel-Zellen; PAF spielt eine wichtige Rolle in der Schock-Pathogenese und kann über PGS und LTS das Lungen-Gewebe schädigen, so dass zirkulierende PMN und PL in der Lunge aktiviert und angesammelt werden, was Mediatoren freisetzt und die ACM-Permeabilität erhöht. (f) Pulmonaler Surfactant (PS): PS wird in den Lamellar-Körperchen der Alveolär-Epithel-Typ-II-Zellen (PC-II) synthetisiert, bindet an Träger-Proteine zu Lipoproteinen und wird in die Alveolar-Höhle sezerniert, wo es eine dünne Schicht an der Gas-Flüssig-Grenze bildet; Haupt-Funktionen: (i) Oberflächen-Spannung an der Gas-Flüssig-Grenze senken und Alveolär-Kollaps verhüten; (ii) angemessene Lungen-Compliance bewahren und Atem-Arbeit reduzieren; (iii) Eindringen von Flüssigkeit aus pulmonalen Mikro-Gefäßen in die Alveolen verhüten; (iv) Abwehr-Kraft der Lunge stärken; (v) AM-Oxidations-Explosion hemmen und die Massen-OR-Entstehung verhüten. Surfactant ist wichtig für die Stabilität der Alveolen; bei ARDS-Patienten ist PC-II geschädigt, PS-Synthese reduziert oder übermäßig verbraucht, Aktivität reduziert, rasch inaktiviert – so verliert PS seine normale Funktion, es kann zu Alveolär-Verschluss, massivem Plasma-Eintritt in die Alveolen, Alveolar-Ödem und Hyalin-Membran-Bildung kommen. (3) Permeations-Lungen-Ödem: Durch die obigen Mechanismen sind die alveolären Kapillaren geschädigt, die Kapillar-Permeabilität erhöht – so tritt mehr Flüssigkeit und Plasma in das Lungen-Interstitium und die Alveolar-Höhle aus, es entsteht Permeations-Lungen-Ödem. (4) PS-Mangel führt zu Alveolär-Kollaps und Atelektase: Hypoxie, Azidose und toxische Substanzen schädigen PC-II und hemmen den PS-Stoffwechsel; hoch-konzentrierte Sauerstoff-Inhalation und maschinelle Beatmung, schwere Infektion, unzureichende Lungen-Perfusion und Lungen-Kapillar-Embolie stören den Phospholipid-Stoffwechsel der Alveolar-Typ-II-Zellen und beeinträchtigen die PS-Synthese – dies verstärkt den Teufelskreis des Alveolär-Kollaps und ist eine der pathophysiologischen Grundlagen des Atemnot-Syndroms. (5) Erhöhung des intrapulmonalen Shunts, Abnahme der Lungen-Compliance, Beeinträchtigung der Lungen-Funktion: Wegen PS-Mangel oder verminderter Aktivität sowie Alveolar-Ödem entstehen Atelektasen, die Alveolen sind unter-ventiliert, es entsteht ein schwerwiegendes Ventilations-Perfusions-Missverhältnis – das Blut in den alveolären Kapillaren wird nicht ausreichend oxygeniert, so dass ein Teil des gemischten Venen-Blutes zum linken Herzen zurückfließt und einen Shunt bildet; zudem sinken durch PS-Mangel, interstitielles und alveoläres Ödem sowie Atelektasen die Lungen-Compliance und das Ventilations-Perfusions-Verhältnis, und die Diffusions-Funktion ist gestört. (6) Grobbeobachtung: Die Lunge ist deutlich prall geschwollen, mit reduziertem Gas-Gehalt, auf der Oberfläche sieht man oft punkt-förmige Blutungen, das Gewicht ist deutlich erhöht – um das 3–4-fache; im Schnitt sieht man deutliche Hyperämie, Blutung, Ödem oder Atelektase. (7) Lichtmikroskopische Veränderungen: (a) Interstitielles und alveoläres Ödem und Blutung: zuerst interstitielles Ödem, dann alveoläres Ödem; bei deutlichem Ödem entsteht mantel-förmiges Ödem oder Blutung um kleine Bronchien oder Gefäße. (b) Herdförmige Atelektase: In den meisten Autopsie-Fällen findet sich fokale Atelektase. (c) Hyalin-Membran-Bildung: Hyalin-Membranen entstehen oft auf Basis deutlicher Exsudation als dunkel-rote gleichmäßige Membranen, die Alveolen, Alveolar-Gänge und Atem-Bronchiolen-Wand direkt anliegen, ring- oder halb-ring-förmig oder band-artig; sie sind eine der typischen ARDS-Läsionen. (d) Diffuse entzündliche Infiltration in der Lunge: manchmal PMN-Infiltration schon in der Früh-Phase, meist aber erst nach 48 Stunden; nach 3–4 Tagen auch interstitielle Pneumonie, nach 5 Tagen fast 100 % sekundäre pulmonale Infektion. (e) Interstitielle und terminale Atemwegs-Fibrose: früh sieht man diffuse interstitielle Kollagen-Wucherung, in Spät-Fällen deutliche Fibrose; Organisierung oder Fibrose von Lungen-Exsudaten und Hyalin-Membranen ab Krankheits-Tag 3, deutliche Fibrose ab Tag 7 – daher auch akute Lungen-Fibrose genannt; dies beeinträchtigt die Lungen-Funktion schwer, im Spät-Stadium kann es zu großflächiger Fibrose und sogar zu einer Honigwaben-Lunge kommen.

Therapieverfahren

Medikamentöse Therapie, supportive Maßnahmen

Vorbeugende Maßnahmen

Die Prophylaxe des ARDS besteht hauptsächlich in der aktiven Behandlung der Grund-Erkrankung, der Verhütung von Komplikationen und der Senkung der Mortalität; bei traumatischen Erkrankungen wie Thorax-Trauma sofort behandeln, um Hypoxämie und weitreichende Lungen-Schädigung zu verhüten; bei Frakturen die Fett-Embolie verhüten; Infektionen sind häufige Komplikationen und verschlimmern den Zustand und erhöhen die Mortalität – daher aktiv verhüten und behandeln; weitere häufige Komplikationen sind Pneumothorax, Leber-Nieren-Insuffizienz und gastrointestinale Blutung; während der Behandlung Beatmungs-Geräte vernünftig einsetzen, klinische und Labor-Parameter engmaschig überwachen, um Komplikationen zu verhüten und umgehend zu korrigieren.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Pneumologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.