Cholera

Cholera ist eine durch Vibrio cholerae verursachte schwere intestinale Infektionskrankheit mit akutem Beginn und rascher Ausbreitung, die in weiten Teilen Asiens und Afrikas eine wichtige Ursache von Durchfall darstellt. Sie gehört zu den international meldepflichtigen Quarantänekrankheiten und ist in China eine Klasse-A-Meldepflichtkrankheit. Typische Patienten entwickeln durch starken Durchfall und Erbrechen Dehydratation und Muskelkrämpfe; schwere Fälle führen zu peripherem Kreislaufversagen und akutem Nierenversagen. Meist überwiegen leichte Verlaufsformen, auch zahlreiche Keimträger, doch schwerkranke und typische Fälle können bei verspäteter Behandlung tödlich enden.

Häufige Symptome

Dehydratation; Blutdruckabfall; wässriger Brechdurchfall; Tenesmen; Unruhe; Schwindel; Schwäche; Dehydratation; feiner beschleunigter Puls

Ursache und Pathogenese

Ätiologie: Vibrio cholerae ist der Erreger; Infektionsquellen sind Patienten und Keimträger; die Wasserübertragung ist der wichtigste Weg. Auf der Bürstensaumzottenepithelzelle des Dünndarms befinden sich Rezeptoren für das Choleratoxin; im Erkrankungsfall binden sich große Mengen an Wasser und Elektrolyten irreversibel an Ganglioside. Vibrio cholerae kennt zwei Biotypen: den klassischen Biotypen und den El-Tor-Biotyp. 1. Infektionsquellen: Patienten und Keimträger. 2. Übertragungswege: beide Biotypen werden durch Wasser, Nahrung, Fliegen und Kontakt übertragen; Wasser ist der wichtigste Weg. 3. Empfänglichkeit: Menschen jeder Rasse, jeden Geschlechts und Alters sind gleichermaßen empfänglich. Pathogenese: 1. Mechanismus: Obwohl Vibrio cholerae aufgenommen wird, hängt die Erkrankung von der Immunkraft und der aufgenommenen Erregerdosis ab. Normaler Magensaft in ausreichender Menge tötet eine gewisse Zahl an Vibrien; orale Lebendimpfstoffe induzieren spezifische IgM-, IgG- und IgA-Antikörper im Darm, die eine Adhärenz verhindern. Nach großer Magenresektion, bei verdünntem Magensaft durch reichlich Wasser-/Nahrungsaufnahme oder bei Erregerdosen über 10^8–10^10 kommt es zur Erkrankung. Nach Passage des Magens durchdringen die Vibrien die Schleimschicht der Darmschleimhaut mittels Geißelbewegung und proteolytischer Enzyme; unter Mitwirkung von TcpA und hämagglutinierendem Faktor (HA) adhärent sie am Bürstensaum der oberen Dünndarmepithelzellen, ohne in die Submukosa einzudringen. Im alkalischen Milch des Dünndarms vermehren sie sich stark und bilden Choleratoxin. Nach Kontakt mit der Darmschleimhaut erkennt die B-Untereinheit den Gangliosidrezeptor und bindet daran; die enzymatische A-Untereinheit dringt in die Zelle ein und überträgt ADP-Ribose von NAD auf das GTP-bindende Protein, wodurch die GTPase gehemmt und die Adenylatcyclase dauerhaft aktiviert wird. cAMP steigt an, die Kryptzellen sezernieren vermehrt Wasser, Chlorid und Bicarbonat; die Zottenzellen resorbieren weniger Na+ und Cl−, so dass sich Wasser und NaCl im Darmlumen ansammeln und schwerer wässriger Durchfall entsteht. Das Choleratoxin stimuliert zudem Becherzellen zur vermehrten Schleimsekretion; der Durchfall ist schleimreich. Durch Dehydratation sinkt die Gallenproduktion, der Stuhl wirdreiswasserartig. Neben dem Enterotoxin tragen auch Endotoxin, Hämolysine, Enzyme und weitere Stoffwechselprodukte zur Pathogenese bei. 2. Pathophysiologie: (1) Wasser- und Elektrolytstörung: durch starkes Erbrechen und Durchfall geht viel Wasser und Elektrolyt verloren; es entstehen Dehydratation und Elektrolytstörung; schwere Dehydratation führt zum Kreislaufversagen; bei nicht rechtzeitiger Korrektur und prolongedem Schock kann akutes Nierenversagen folgen. Obwohl die verlorene Flüssigkeit isoton ist, beträgt der Kaliumgehalt das 4–6-fache des Serumkaliums, Natrium und Chlorid liegen leicht unter Serumspiegel; bei erhaltener Diurese sollte Kalium substituiert werden, sonst kann schwere Hypokaliämie zu Arrhythmien führen und die tubuläre Epithelzelle schädigen. (2) Metabolische Azidose: durch Bicarbonatverlust im Durchfall, peripheres Kreislaufversagen mit Gewebehypoxie und anaerobem Stoffwechsel mit Laktatakkumulation sowie Nierenversagen mit eingeschränkter Säureausscheidung. 3. Pathologische Anatomie: Hauptmerkmal ist schwere Dehydratation mit nur geringer parenchymatöser Organschädigung; trockene Haut, subkutanes und Muskeldehydratation; Herz, Leber, Milz schrumpfen; Glomerula und interstitielle Kapillaren erweitert; Tubuli können degenerieren und nekrotisieren; die Dünndarmschleimhaut zeigt nur unspezifische Infiltrate.

Behandlung

Medikamentöse Therapie, supportive Therapie

Prophylaxe

1. Infektionsquellenkontrolle: frühzeitiges Erkennen und Isolieren von Patienten und Verdachtsfällen, systematische Fokus suche – ein wichtiger Baustein zur Eindämmung von Cholera-Epidemien, wofür es in China bereits erfolgreiche Konzepte gibt. (1) Einrichtung von Darmambulatorien: alle städtischen Krankenhäuser sollten Darmambulatorien für alle Durchfallpatienten vorhalten, um Patienten und Verdachtsfälle frühzeitig zu erkennen, zu isolieren, zu behandeln und Meldungen zu erstatten. (2) Stuhluntersuchungen und prophylaktische Medikation für enge Kontaktpersonen: tägliche Stuhlkultur an 2 aufeinanderfolgenden Tagen; nach der ersten Untersuchung Medikation zur Reduktion von Keimträgern. Üblich: Doxycyclin 200 mg Einmalgabe, am Folgetag 100 mg oral; Kinder 6 mg/kg/Tag über 2 Tage; alternativ Norfloxacin 200 mg 3×/Tag über 2 Tage. (3) Grenz- und innere Verkehrsquarantäne: bei Patienten/Verdachtsfällen sofortige Isolierung und Behandlung, gründliche Desinfektion der Verkehrsmittel. 2. Übertragungswege unterbrechen: Wasserdesinfektion und Lebensmittelhygiene verstärken, sichere Wasserversorgung gewährleisten; gute Sanitäranlagen reduzieren das Übertragungsrisiko deutlich. In Regionen ohne saisonale Cholera-Epidemie ist ein wirksamer Kontrollplan die beste Vorbereitung; dauerhafte Verbesserung von Wasserversorgung und Hygiene ist die beste Prävention. Fäkalien von Patienten und Keimträgern gründlich desinfizieren, Fliegen als Vektoren bekämpfen. 3. Immunität der Bevölkerung erhöhen: Totimpfstoffe aus ganzen Zellen oder mit Toxoidkombination haben geringe Schutzwirkung, kurze Schutzdauer und verhindern weder asymptomatische Infektionen noch Keimträger, daher werden sie nicht mehr empfohlen. Im Ausland werden gentechnisch hergestellte Impfstoffe in der Erprobung eingesetzt: (1) B-Untereinheit-Ganzzell-Impfstoff (BS-WC): aus inaktivierten Vibrio-cholerae-Zellen (WC) und gereinigter B-Untereinheit des Choleratoxins (BS). Die WC-Zellwand enthält LPS und TCP-Antigene, die antibakterielle Antikörper induzieren und die Darmkolonisierung hemmen; BS induziert antitoxische Antikörper, die die B-Untereinheit neutralisieren und die Toxinbindung verhindern. Schutzwirkung 65–85%, besser gegen klassischen als gegen El-Tor-Biotyp. (2) Attenuierter oraler Lebendimpfstoff (CVD103-HgR): durch DNA-Rekombination wurden 94% des CTXA-Gens deletiert und in den Stamm 569B des klassischen Biotyps eingebracht; durch Einfügung eines Hg-Resistenzgens in hgla entstand CVD103-HgR. Der Impfstoff schützt deutlich vor O1-Vibrien beider Biotypen; Taket berichtete bei oraler Gabe von (3–5)×10^8 Einmalgabe 100% Schutz bei Probanden, meist mindestens 6 Monate. Im Tiermodell kein Schutz vor O139-Vibrien. (3) O139-Vakzine-Forschung: das Kapsel-LPS von O139 ist ein wichtiger Virulenzfaktor und protektives Antigen. Als Trägerprotein dienende Serumalbumin-Vakzine mit EDC/CDAP als Aktivator induzieren bei Mäusen vibriozide Antikörper; kovalente Konjugate mit Diphtherietoxin induzieren IgG gegen Kapselpolysaccharid mit vibrizider Wirkung. Die Forschung befindet sich noch im Tierversuchsstadium.

Zuständige Abteilung

Es wird empfohlen, die Abteilung für Infektionskrankheiten aufzusuchen; vor dem Besuch kann auf dieser Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der Gesundheitsaufklärung und können eine professionelle medizinische Diagnose nicht ersetzen. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.