Hepatische Enzephalopathie bei alten Menschen

Die hepatische Enzephalopathie (hepatic encephalopathy, HE) ist ein Syndrom der zentral-nervösen Funktions-Störung auf der Basis von Stoffwechsel-Störung, verursacht durch schwere Leber-Erkrankung oder ausgedehnte porto-kavale Shunt-Bildung; Haupt-klinische Bilder sind Bewusstseins-Störung, Verhaltens-Abweichung und Koma.

Häufige Symptome

Koma; obere gastrointestinale Blutung; Hepatozyten-Nekrose; Aszites; leichtes Koma; Halluzination; Bewusstseins-Störung; Leber-Versagen; Somnolenz; Flatter-Zittern

Ursachen der Erkrankung

Die hepatische Enzephalopathie findet sich hauptsächlich bei allen Formen der Leber-Zirrhose (post-hepatitische Zirrhose am häufigsten), kann auch durch porto-kavale Shunt-Operationen ausgelöst werden; im akuten oder fulminanten Stadium der schweren Virus-Hepatitis, toxischen Hepatitis und medikamentösen Leber-Erkrankung, beim primären Leber-Zell-Krebs, bei akuter Fettleber in der Schwangerschaft und bei schweren Gallenwegs-Infektionen kann ebenfalls eine hepatische Enzephalopathie entstehen. Die hepatische Enzephalopathie, besonders die porto-kavale Shunt-Enzephalopathie, hat oft klare Auslöser: obere gastrointestinale Blutung, starke kaliuretische Diurese, Aszites-Entlastung, eiweiß-reiche Ernährung, Schlaf- und Beruhigungs-Mittel, Narkose-Mittel, Obstipation, Urämie, Operation, Infektion. Pathogenese: Die Pathogenese der hepatischen Enzephalopathie ist noch nicht vollständig geklärt; als pathophysiologische Grundlage gilt das Hepatozyten-Versagen und die operative oder natürliche Kollateral-Shunt-Bildung zwischen Pfortader und Hohlvene; viele toxische Stoffwechsel-Produkte aus dem Darm werden nicht durch die Leber entgiftet und geklärt, sondern gelangen über die Kollateralen in den systemischen Kreislauf, passieren die Blut-Hirn-Schranke und gelangen ins Gehirn – dies stört die Gehirn-Funktion; es gibt viele Theorien, unter denen die Ammoniak-Vergiftungs-Theorie am längsten und besten erforscht ist. 1. Ammoniak-Vergiftungs-Theorie: Die Ammoniak-Vergiftung durch Ammoniak-Stoffwechsel-Störung ist ein wichtiger Mechanismus der hepatischen Enzephalopathie, besonders der porto-kavalen Enzephalopathie; das Blut-Ammonium stammt hauptsächlich aus Darm, Niere und Skelett-Muskulatur, wobei die intestinale Produktion überwiegt (4 g/d); das Blut-Ammonium wird hauptsächlich in der Leber über den Ornithin-Zyklus zu Harnstoff und Glutamin umgewandelt, ein kleiner Teil wird in Gehirn, Niere und Lunge verstoffwechselt oder ausgeschieden; beim Gesunden besteht ein dynamisches Gleichgewicht von Produktion und Clearance; bei Leber-Versagen und/oder porto-kavalem Shunt sinkt die Fähigkeit der Leber, Ammoniak zu Harnstoff umzuwandeln – das Darm-Ammonium gelangt ohne Leber-Entgiftung direkt in den Kreislauf und der Blut-Ammonium-Spiegel steigt; wird dann noch zu viel N-haltige Nahrung oder Medikamente aufgenommen, steigt das Blut-Ammonium weiter; außerdem können Obstipation und Infektion die Ammoniak-Zufuhr erhöhen. Die Gehirn-Zellen reagieren extrem empfindlich auf Ammoniak – wenn viel Ammoniak ins Gehirn gelangt, stört es den Energie-Stoffwechsel, die Konzentration energiereicher Phosphat-Verbindungen sinkt; zu hohes Blut-Ammonium kann die Pyruvat-Dehydrogenase hemmen – dies beeinträchtigt die Bildung von Acetyl-CoA und stört den Zitronen-Säure-Zyklus; andererseits verbindet sich Ammoniak bei der Entgiftung im Gehirn mit α-Ketoglutarat zu Glutamat, Glutamat verbindet sich mit Ammoniak zu Glutamin; Glutamin ist ein organisches Osmolyt – zu viel davon lässt die Astrozyten anschwellen und verursacht Hirn-Ödem; α-Ketoglutarat ist ein wichtiges Zwischenprodukt des Zitronen-Säure-Zyklus – fehlt es, sinkt die Energie-Versorgung der Gehirn-Zellen und die normale Funktion bricht zusammen; Glutamat ist ein wichtiger erregender Neurotransmitter – fehlt es, nimmt die Hemmung des Gehirns zu. 2. Kooperative Toxizität von Ammoniak, Mercaptan und kurzkettigen Fettsäuren: Methylmercaptan ist ein bakterielles Stoffwechsel-Produkt des Methionins im Gastrointestinal-Trakt; Methylmercaptan und sein Derivat Dimethylsulfoxid können bei Versuchs-Tieren Bewusstseinstrübung, Orientierungs-Verlust, Somnolenz und Koma auslösen; der Mechanismus, nach dem Zirrhotiker nach Methionin-Einnahme eine hepatische Enzephalopathie entwickeln, hängt wahrscheinlich mit diesen beiden Stoffwechsel-Produkten zusammen; der Leber-Faulgeruch ist vermutlich der Geruch von flüchtigem Methylmercaptan und Dimethyldisulfid; bei schwerer Leber-Erkrankung ist der Blut-Spiegel des Methylmercaptan erhöht, bei Enzephalopathie noch deutlicher; kurzkettige Fettsäuren (hauptsächlich Valerian-, Capron- und Capryl-Säure) entstehen durch bakteriellen Abbau langkettiger Fettsäuren – sie können experimentelle hepatische Enzephalopathie auslösen und sind im Plasma und Liquor von HE-Patienten deutlich erhöht. Bei Versuchs-Tieren mit Leber-Versagen reicht keines der drei Toxine (Ammoniak, Mercaptan, kurzkettige Fettsäuren) in geringer Dosis allein, um HE auszulösen; kombiniert führen sie auch bei gleicher Dosis zu Gehirn-Symptomen – daher vermuten Forscher, dass die kooperative Toxizität von Ammoniak, Mercaptan und kurzkettigen Fettsäuren auf das ZNS eine wichtige Rolle in der Pathogenese der HE spielt. 3. Pseudoneurotransmitter-Theorie: 1971 stellte Fischer die Pseudoneurotransmitter-Theorie der HE vor – ihr Haupt-Inhalt: die aromatischen Aminosäuren der Nahrung (Tyrosin, Phenylalanin) werden durch intestinale Decarboxylase zu Tyramin bzw. Phenyläthylamin; normalerweise werden diese beiden Amine in der Leber durch Monoaminoxidase abgebaut; bei Leber-Versagen ist die Clearance gestört – diese Amine gelangen ins Gehirn und werden dort durch p-Hydroxylase zu Octopamin (β-Hydroxytyramin) bzw. Phenyläthanolamin; deren chemische Struktur ähnelt dem echten Neurotransmitter Noradrenalin, doch sie übermitteln keine Nerven-Impulse oder nur schwach – daher nennt man sie Pseudoneurotransmitter; wenn diese Pseudoneurotransmitter von den Gehirn-Zellen aufgenommen werden und den echten Transmitter in der Synapse ersetzen, ist die Nerven-Übermittlung gestört – der erregende Impuls kann nicht normal zur Großhirnrinde gelangen, es entsteht eine anormale Hemmung mit Bewusstseins-Störung und Koma. 4. Theorie des unausgewogenen Aminosäure-Stoffwechsels: Die Plasm-Aminosäure-Bestimmung zeigt, dass bei dekompensierter Zirrhose die aromatischen Aminosäuren (Phenylalanin, Tyrosin, Tryptophan) zunehmen, während die verzweigt-kettigen Aminosäuren (Valin, Leucin, Isoleucin) abnehmen; das Verhältnis ist unausgewogen – die Konzentration der verzweigt-kettigen Aminosäuren sinkt, die der aromatischen steigt deutlich; das molare Verhältnis von verzweigt-kettigen zu aromatischen Aminosäuren sinkt von normal 3–3,5 auf 1 oder niedriger; diese beiden Aminosäure-Gruppen konkurrieren um die Passage durch die Blut-Hirn-Schranke ins Gehirn und tauschen sich mit Glutamin aus; bei weniger verzweigt-kettigen Aminosäuren gelangen mehr aromatische ins Gehirn – diese bilden Pseudoneurotransmitter; bei Zirrhotikern ist durch Leber-Stoffwechsel-Störung und niedriges Plasma-Albumin das freie Serum-Tryptophan erhöht; das im Gehirn vermehrte Tryptophan kann zu Serotonin umgewandelt werden – Serotonin ist ein hemmender Transmitter bestimmter ZNS-Neuronen, wirkt Noradrenalin entgegen und hängt möglicherweise mit dem Koma zusammen; die Gabe von verzweigt-ketten-reichen Misch-Aminosäuren wirkt bei komatösen Zirrhotikern aufweckend.

Therapieverfahren

Innere Medizin, medikamentöse Therapie, operative Behandlung, symptomatische Therapie, Rehabilitationstherapie

Vorbeugende Maßnahmen

Aktive Prophylaxe und Behandlung von Leber-Erkrankungen; Leber-Patienten sollen alle Faktoren meiden, die eine HE auslösen können; beobachte Leber-Patienten engmaschig, erkenne früh die Vorboten- und Präkoma-Phase und leite eine passende Behandlung ein.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Gastroenterologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.