Akute postinfektiöse Glomerulonephritis im höheren Lebensalter

Die akute postinfektiöse Glomerulonephritis, auch akutes Nephritis-Syndrom genannt, ist eine Gruppe von Erkrankungen unterschiedlicher Genese; gemeinsam ist der akute Beginn mit fast immer Häm-Urie, Protein-Urie, Ödem und Hypertonie, begleitet von Oligo-Urie und Azotämie; häufige Erreger sind Bakterien (Staphylokokken, Pneumokokken), Viren, Protozoen, Spirochäten (Syphilis), sowie Mycoplasmen und Pilze; bei älteren Menschen ist die akute Glomerulonephritis nach Streptokokken-Infektion am häufigsten, Haut-Infektionen häufiger als bei jüngeren.

Häufige Symptome

Aszites; dumpfer Schmerz; mit Hypertonie; Lungen-Stauung; zerebrale Ischämie; Protein-Urie; Übelkeit; Protein-Urie

Ursachen der Erkrankung

Bereits im 19. Jahrhundert beobachtete man, dass die akute Nephritis mit bestimmten Streptokokken-Infektionen zusammenhängt; später zeigte sich, dass nicht alle Streptokokken-Stämme eine akute Nephritis auslösen – nur die nephritogenen Stämme; heute weiß man, dass diese hauptsächlich in der β-hämolysierenden Streptokokken-Gruppe A vorkommen, hauptsächlich Typ 12, einschließlich Typ 1, 2, 3, 4, 18, 25, 49, 55, 57 und 60; gelegentlich können auch Gruppe C oder G pathogen sein. Die vorausgehende Infektion ist meist eine obere Atemwegs-Infektion (Pharyngitis oder Tonsillitis), doch auch Haut-Infektionen (wie Impetigo, oft durch Gruppe A Typ 49) sind häufig. Welche Streptokokken-Komponente die immunologische Reaktion auslöst, ist bis heute nicht vollständig geklärt; lange nahm man das M-Protein der Streptokokken-Zellwand an, doch später zeigte sich, dass das Antigen hauptsächlich in der Zellmembran oder im Zellkörper liegt – wie Endostreptosin in der Membran und nephritogenes-Stamm-assoziiertes-Protein (NSAP) im Zellkörper; zudem wurde berichtet, dass ein kationisches Antigen in den extrazellulären Streptokokken-Komponenten ebenfalls pathogen wirken könnte. Pathogenese: (1) Diese Erkrankung gehört zum Immunkomplex-Typ; in der Immunfluoreszenz sieht man unregelmäßige granuläre Ablagerungen in den Glomerula (mit IgG, C3, Properdin und Spuren von C1q und C4); elektronenmikroskopisch zeigt sich dieser Immunkomplex als Kamel-formige Ablagerung außerhalb der Basal-Membran – beides histologisch belegt. Antigen (Streptokokken-Komponente) und Antikörper (Immunglobulin) bilden Immunkomplexe; in der akuten Phase kann man zirkulierende Immunkomplexe (CIC) nachweisen; wenn Antigen und Antikörper nahe im Gleichgewicht sind und das Antigen leicht überwiegt, entstehen lösliche Immunkomplexe passender Größe, die bei der Passage durch die GBM zurückgehalten und abgelagert werden; andere Autoren meinen, dass Streptokokken-Antigene mit Fibrinogen im Blut zu löslichen Komplexen höheren Molekular-Gewichts kombinieren, die im Mesangium abgelagert werden und die mesangiale Entzündung auslösen. Bestimmte kationische Streptokokken-Antigene können durch Ladungs-Reaktionen mit glomerulären Strukturen "gepflanzte Antigene" bilden; MSAP kann durch Bindung an den Streptokinase-C-Rezeptor in den Glomerula "gepflanzt" werden; ESS (P15.7–5.9) kann über einen ähnlichen Mechanismus wie Phytohämagglutinin an ein Glykoprotein auf der GBM binden – all diese gepflanzten Antigene können zu in-situ-Immunkomplexen führen. (2) Autoimmun in der Pathogenese der akuten Nephritis: Diese Möglichkeit wird schon lange diskutiert, doch fehlen überzeugende Belege; berichtet wurde über 2 Fälle mit typischer akuter Nephritis, bei denen man Serum-DNA und Anti-DNA (ein- und doppelsträngige) Immunkomplexe sowie erhöhte Anti-DNA-Antikörper-Titer fand; zudem wurde berichtet, dass die Aktivität der Streptokokken-Neuraminidase und der freien Neuraminidin-Spiegel (freie Sialinsäure) im Blut der Patienten erhöht sind – dies deutet darauf hin, dass die neuraminidase des pathogenen Streptokokken die Sialinsäure aus Immunglobulinen oder Geweben (einschließlich Glomerula) freisetzen kann, was Autoimmunreaktionen auslöst oder die Antigen-Determinanten des normalen IgG freilegt, was wiederum Anti-IgG-Antikörper entstehen lässt. (3) Hypokomplementämie: Bereits 1914 fand Gunn 4 Fälle mit akuter Nephritis und Hypokomplementämie; 1935 wies Kellett darauf hin, dass die Hypokomplementämie bei akuter Nephritis das Ergebnis der Antigen-Antikörper-Reaktion ist; zudem können extrazelluläre Streptokokken-Toxine direkt den Alternativweg aktivieren; NSAP aktiviert im glomerulären Blutstrom das Plasminogen zu Plasmin, das wiederum über den Alternativweg Komplement aktiviert und Entzündung auslöst. Nach Beginn der akuten Nephritis sinken CH50, C3 und C5 im Blut deutlich, normalisieren sich innerhalb von 6–8 Wochen; C1q und C4 sinken nur leicht und erholen sich rasch; der B-Faktor ist normal; der Properdin-Spiegel sinkt deutlich und langanhaltend, erholt sich langsamer als C3; die Immunfluoreszenz zeigte umfangreiche C3- und Properdin-Ablagerungen in den Glomerula akuter Nephritis – daher nehmen die meisten Autoren an, dass das Komplement hauptsächlich über den Alternativweg aktiviert wird, und nennen es Alternativweg-Erkrankung; doch andere meinen, dass beide Aktivierungs-Wege bei verschiedenen Patienten vorkommen können. Das Serum der Patienten enthält Substanzen, die Komplement aktivieren und verbrauchen – dies verursacht die Hypokomplementämie; Forschungen bestätigten, dass C3NeF ein Antikörper gegen das C3-Konvertase ist und daher mit dem Start der Alternativweg-Aktivierung zusammenhängt. Nach Aktivierung des Komplement-Systems entstehen zahlreiche immunpathologische Veränderungen – besonders das C5b-9 (Membran-Angriffs-Komplex), das durch subepitheliale Immunkomplexe gebildet wird, spielt eine wichtige Rolle in der Pathogenese. (4) Immun-vermittelte Entzündungs-Reaktion: Immunkomplexe – besonders subendothelial und im Mesangium – können über immunologische und chemische Mechanismen zirkulierende Entzündungs-Zellen (Neutrophile, Monozyten) anlocken; diese Zellen und die geschädigten glomerulären Zellen produzieren wiederum eine Reihe von Entzündungs-Mediatoren wie Zytokine, Proteasen und aktivierte oxidative Stoffwechsel-Produkte – so entsteht die glomeruläre Entzündung; nach einer einzigen Streptokokken-Infektion sind die Glomerula noch in der Lage, die abgelagerten Immunkomplexe zu beseitigen (hauptsächlich durch mesangiale Phagozytose) und den obigen immun-entzündlichen Teufelskreis zu unterbrechen – daher ist die akute Nephritis selbst-limitierend. Pathologie: Die grobe Präparation zeigt beidseits stark vergrößerte Nieren bis zum 2-fachen des Normalen, glatt aber grau-weiß – daher auch große weiße Niere; auf der Oberfläche vereinzelte Blutungs-Punkte, im Schnitt ist die Grenze zwischen Rinde und Mark klar, die Pyramiden sind hyperämisch. Je nach Schwere und Krankheits-Stadium variieren die histologischen Veränderungen; typisch ist die diffuse endokapillär-proliferative oder mesangial-proliferative Veränderung, selten membrano-proliferativ; innerhalb des ersten Monats nach Beginn sind Endothel- und Mesangial-Zellen deutlich proliferiert oder geschwollen und füllen die Bowman-Kapsel, so dass das Kapillar-Lumen verengt oder sogar verschlossen ist – begleitet von neutrophiler Infiltration, daher auch exsudative Glomerulonephritis; zudem findet man Lymphozyten und CD4+-Lymphozyten; die GBM und Tubuli sind normal, doch im Interstitium gibt es neutrophile, mononukleäre und T-Lymphozyten-Infiltration – dies wurde in neuerer Zeit beachtet und mit dem GFR-Abfall in Zusammenhang gebracht; im Mesangium und auf der Basal-Membran finden sich Immun-Ablagerungen, C3 und C4 granulär, mit Properdin; der Membran-Angriffs-Komplex (C5b-C9) lagert sich ebenfalls granulär im Mesangium ab, in den Kapillar-Schlingen weniger; zudem gibt es IgG- und IgM-Ablagerungen, wobei die subepithelialen kamel-förmigen Ablagerungen repräsentativ sind. Immunfluoreszenz: IgG, IgM und C3 zeigen granuläre Fluoreszenz entlang der glomerulären Kapillaren; je nach Morphologie unterteilt in: (1) Sternhimmel-Typ: 30 %, meist innerhalb von 2 Wochen nach Beginn; Merkmal ist diffuse unregelmäßige granuläre Ablagerung von IgG und C3 entlang der Kapillaren und im Mesangium, mitunter größere ab-Kapillare-Ablagerungen. (2) Mesangial-Typ: 45 %, meist 3–6 Wochen nach Beginn; IgG und C3 hauptsächlich im axialen und stiel-artigen Mesangium abgelagert; die Prognose der meisten Fälle ist gut. (3) Ring-Typ: 25 %, IgG und C3 dicht verschmolzen um die Kapillaren herum, kranz-artig, mit geringer mesangialer Ablagerung; Endothel- und Mesangial-Zellen sind deutlich proliferiert, teilweise ist die Kapillar-Wand verdickt, so dass das Glomerulum gelappt erscheint; klinisch oft schwere Protein-Urie, die Langzeit-Prognose ist sehr schlecht. Indikationen für Nierenbiopsie: Die akute post-streptokokken-Nephritis ist eine selbst-limitierende Erkrankung, die klinischen Symptome verschwinden meist in kurzer Zeit, doch mikroskopische Häm-Urie und/oder Protein-Urie können Monate anhalten; die Prognose ist meist gut, eine Nierenbiopsie ist in der Regel nicht nötig; Indikationen: (1) Im Akutstadium normales Serum-Komplement oder erniedrigtes Aufnahme-Komplement, das auch nach 2 Monaten noch erniedrigt bleibt – zur Differenzial-Diagnose gegen Lupus-Nephritis oder membrano-proliferative Nephritis. (2) Anhaltende Hypertonie und massenhafte Protein-Urie 3–4 Wochen nach Beginn. (3) Zunehmende Azotämie mit anhaltender Hypertonie – dies deutet auf rasche Krankheits-Entwicklung und zunehmende Nieren-Schädigung hin; eine Biopsie soll eine kreszentische Nephritis bestätigen. Pathophysiologie: (1) Nieren-Physiopathologie: Die Veränderungen hängen mit der immun-vermittelten glomerulären Kapillar-Entzündung zusammen. (1) Die GBM wird durch Neutrophile, vaskulär-aktive Substanzen und den Membran-Angriffs-Komplex geschädigt (elektronenmikroskopisch sogar mit Basal-Membran-Ruptur) – so gelangen Plasma-Protein sowie Erythrozyten und Leukozyten in den Urin; ein weiterer Grund für die Protein-Urie ist die Abnahme der sialo-Protein- und sulfatierten Glykosaminoglykan-Menge auf den glomerulären Kapillar-Schlingen sowie die Zerstörung der anionischen Filter-Membran-Barriere. (2) Die glomerulären Kapillar-Schlingen sind verstopft, die Filter-Fläche nimmt ab – daher sinkt die GFR, es entstehen Oligo-Urie oder Anurie, sogar Azotämie und Urämie. (3) Mit der PAH-Clearance-Untersuchung der Nieren-Durchblutung zeigte sich, dass bei akuter Nephritis die Nieren-Durchblutung normal oder sogar erhöht ist (wegen des verminderten Widerstands der afferenten Arteriole) – daher ist die Niere anders als bei chronischer Nephritis nicht ischämisch; bei normaler Nieren-Durchblutung aber verminderter GFR sinkt die Filtrations-Fraktion. (4) Die maximale tubuläre Rückresorption (TmG) ist nur leicht geschädigt oder normal – die GFR-Schädigung übersteigt die tubuläre; die primäre Harn-Menge ist reduziert und die Passage-Zeit durch die Tubuli verlängert; zudem sinkt nach Verstopfung der glomerulären Kapillar-Schlingen der peritubuläre Kapillar-Druck – diese beiden Faktoren bewirken, dass die Tubulus-Epithelien mit leichterer Funktions-Störung Wasser und Natrium aus dem Primär-Harn vollständig rückresorbieren – so entstehen Oligo-Urie und Wasser-Natrium-Retention; die renale Natrium-Exkretions-Fraktion liegt unter 1 % – dies ist der glomerulo-tubuläre Ungleichgewicht-Zustand. (5) Durch die Ausdehnung des zirkulierenden Blut-Volumens sinken reflektorisch Plasma-Renin-Aktivität sowie Angiotensin- und Aldosteron-Konzentration; in der Erholungs-Phase normalisieren sie sich; im Urin sinken PGE2, PGF2α und Kallikrein. (2) Systemische Pathophysiologie: Zentrales Element ist die Wasser-Natrium-Retention mit Blut-Volumen-Expansion, was zu Hypertonie und Ödemen führt; in schweren Fällen kann eine hypertensive Enzephalopathie und Herz-Versagen als schwere Komplikationen entstehen – dies ist die Haupt-Todes-Ursache der akuten Nephritis; daher ist bei der Behandlung die Kontrolle des Blut-Volumens und die Ausscheidung von zurückgehaltenem Wasser und Natrium der Schlüssel.

Therapieverfahren

Symptomatische Therapie, medikamentöse Therapie, Dialyse-Therapie, supportive Maßnahmen, TCM, Rehabilitationstherapie

Vorbeugende Maßnahmen

1. Primär-Prophylaxe: (1) Stärke der Abwehr-Kraft gegen Streptokokken-Infektion – angepasste Betätigung, bessere Ernährung, im Winter und Frühjahr möglichst keine öffentlichen Orte mit Grippe-Patienten aufsuchen. (2) Hygiene-Aufklärung verstärken, obere Atemwegs- und Haut-Infektionen verhüten; bereits bestehende Streptokokken-Infektionen aktiv behandeln, und chronische Herde wie Tonsillitis, Sinusitis, Karies und Mittelohrentzündung behandeln. (3) Erforschung der HLA-Zusammenhänge und der Verwandten von Patienten vertiefen. 2. Sekundär-Prophylaxe: (1) Frühe Behandlung bestehender Glomerulonephritis, engmaschige Beobachtung, rechtzeitige Urin-Untersuchung, um Chronifizierung zu verhüten. (2) Bei Patienten mit Hypertonie oder Anämie ebenfalls Urin und Nieren-Funktion prüfen, um chronische Nephritis nicht zu übersehen. (3) Bei Möglichkeit früh Nierenbiopsie, um die Medikation richtig zu wählen. 3. Tertiär-Prophylaxe: Ziel ist die Verlangsamung der Nieren-Funktions-Verschlechterung durch: (1) eiweiß-arme Ernährung; (2) Blutdruck-Kontrolle; (3) Verhütung tubulo-interstitieller Schädigung; (4) keine nierenschädigenden Medikamente.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Nephrologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.