Distale tubuläre Azidose

Die distale tubuläre Azidose (distal renal tubular acidosis) – auch klassische RTA (DRTA, Typ I RTA) – ist eine Erkrankung durch gestörte H+-Sekretion im distalen Tubulus und reduzierte NH4- sowie titrierbare Säure-Ausscheidung; klinisch ist sie durch hyperchlorämische metabolische Azidose, Hypokaliämie, Hypokalzämie, Hyponatriämie und Unfähigkeit zur Urin-Ansäuerung (Urin-pH > 6) gekennzeichnet; die tubuläre Azidose (RTA) ist ein klinisch häufiges Syndrom.

Häufige Symptome

Übelkeit und Erbrechen; Nieren-Kalzifikation; Erschöpfung; Obstipation; Nieren-Stein; Polyurie; dumpfer Nierengegend-Schmerz; Dehydratation

Ursachen der Erkrankung

(1) Ursache: Die Ursachen der distalen RTA werden in primäre und sekundäre unterteilt; die primäre Form ist erblich bedingt – autosomal-dominant mit Familien-Anamnese, aber meist sporadisch; die sekundäre Form kann durch viele Erkrankungen verursacht werden, die häufigste Grunderkrankung ist die chronische tubulo-interstitielle Nephritis, besonders die chronische Pyelonephritis; zudem können andere angeborene erbliche Nieren-Erkrankungen wie Schwammniere, Fabry-Krankheit und idiopathische Hyperkalziurie die distale RTA verursachen; in China ist die Inzidenz der distalen RTA, die sekundär bei Autoimmun-Erkrankungen wie Sjögren-Syndrom und systemischem Lupus erythematodes auftritt, relativ hoch; in Baumwoll-Gebieten wurde auch über DRTA durch Gossypol-Vergiftung nach dem Verzehr von rohem Baumwollsaat-Öl berichtet. (2) Pathogenese: 1. Harn-Säuerungs-Funktion des distalen Tubulus: Der distale Tubulus unterscheidet sich vom proximalen in der HCO3--Rückresorption; im Säuerungs-Prozess resorbiert er nur das verbliebene HCO3- und bildet 1/3 der titrierbaren Säure; seine Haupt-Form ist die H+-Sekretion, die die NH4+-Bildung steigert und letztlich die im Körper entstandene Säure ausscheidet. Die distalen Tubulus-Zellen funktionell und morphologisch gibt es 2 Typen: (1) Haupt-Zellen: Beteiligt an K+-Sekretion und Na+-Rückresorption; wirken nicht direkt auf den Säuerungs-Prozess. (2) α-Zellen (Interkalierte Zellen): Beteiligt an H+-Sekretion; nehmen direkt am Säuerungs-Prozess teil; die H+-Sekretion dieser Zelle ist abhängig von der H+-ATPase (Protonen-Pumpe) und steht nicht in direkter Beziehung zu Na+; in der Zelle gibt es reichlich Typ-II-CA, die das nach H+-Sekretion entstandene OH- mit CO2 zu HCO3- verbindet, und über das peritubuläre Cl--HCO3--Austausch-System wird HCO3- rückresorbiert. Die distale Tubulus-H+-Sekretion erfolgt meist über NH4+-Bildung mit Ammoniak – NH3 entsteht hauptsächlich im proximalen Tubulus durch Glutamat-Desaminierung, verbindet sich dann mit H+ zu NH4+ und wird ins Lumen sezerniert; im dicken aufsteigenden Teil der Henle-Schleife wird NH4+ aktiv rückresorbiert; der distale Tubulus sezerniert H+ hauptsächlich über die H+-Pumpe aktiv, und die NH3-Konzentration steigt durch passive Diffusion des NH3 entlang des transmembranösen Konzentrations-Gefälles; NH3 verbindet sich mit H+ zu NH4+, tauscht sich dann mit dem Na+ aus, das aus den starken Salzen (wie NaCl, Na2SO4) im Lumen dissoziiert, und bildet NH4Cl, (NH4)2SO4 usw., die mit dem Urin ausgeschieden werden; Na+ dringt in die Zelle ein und wird zum Blut zurückgeführt; so erreicht man H+-Sekretion, Harn-Säuerung und Natriumhydrogencarbonat-Bildung, so dass der Urin-pH auf 4,5–5,5 sinkt – das sind 2–3 pH-Einheiten niedriger als der Blut-pH. Das kortikale Sammelrohr ist der Ort des Na+/H+, K+-Austauschs; die H+-Pumpen-Sekretions-Rate wird vom Lumen-Potential beeinflusst; unter Aldosteron-Wirkung wird Na+ in der Tubulus-Flüssigkeit rückresorbiert, im Lumen entsteht ein negatives Potential, das H+ und K+ entlang des Potential-Gefälles ins Lumen sezerniert; das medulläre Sammelrohr hat keine Na+-Rückresorption, die H+-Sekretion erfolgt entgegen dem elektrischen Gradienten – das Lumen ist positiv potentialisiert, die netto HCO3--Rückresorptions-Rate ist 10-mal höher als im kortikalen Sammelrohr; normalerweise sind die distalen Tubulus-Epithel-Zellen eng verbunden, das ins Lumen sezernierte H+ kann nicht leicht zurückdiffundieren – so wird ein steiles H+-Konzentrations-Gefälle zwischen Tubulus-Lumen und Blut aufrechterhalten, so dass der Urin-pH in diesem Bereich unter 6,0 sinkt. 2. Störung der distalen Tubulus-H+-Sekretion: Durch verschiedene interne, Energie- und Stoffwechsel-Faktoren kommt es zu Funktions-Störungen der Interkalierten-Zellen im medullären Teil des distalen Nephrons und einzelner Haupt-Zellen im kortikalen Sammelrohr – so entsteht eine Funktions-Störung der tubulären H+-Sekretion; Joo et al. fanden in der histochemischen Untersuchung von 1 Fall von Sjögren-Syndrom und 1 Fall von idiopathischer distaler tubulärer Azidose, dass die Anti-H+-ATPase-Immunhistochemie-Färbung auf den distalen Tubulus-Interkalierten-Zellen in beiden Fällen deutlich blasser als bei der Normal-Kontrolle war – dies bewies, dass es sich um einen Defekt der H+-ATPase-Pumpe handelt, nicht um den selektiven Verlust der Interkalierten-Zellen; heute nimmt man folgenden Pathomechanismus der distalen tubulären Azidose an: (1) H+-ATPase-Pumpen-Versagen: Wenn bestimmte Erkrankungen die H+-Pumpe des distalen Nephrons zerstören (wie Niereninterstitielle Erkrankungen) oder bestimmte Toxine die H+-Pumpen-Funktion hemmen, oder ein erblicher Defekt der H+-Pumpe (hereditäre d-RTA) – all dies kann zum Versagen der Sammelrohr-H+-Pumpe und so zur H+-Sekretions-Störung führen; das Tubulus-Epithel kann kein H+ sezernieren, der Urin-ppH kann nicht richtig sinken – dies ist die häufigste Ursache der d-RTA, der sekretorische Defekt-Typ. (2) Gradienten-Defekt: Bestimmte Faktoren (wie Amphotericin B) können die Permeabilität der „Kontakt-Stellen“ der distalen Nephrons-Epithel-Zellen abnorm machen; die H+-Rückdiffusion nimmt zu (Membran-Defekte erhöhen die H+-Permeabilität, H+ diffundiert zurück in den Tubulus); im Lumen kann kein steiles H+-Konzentrations-Gefälle aufrechterhalten werden – so sinkt die netto Säure-Ausscheidung; dieser Typ wird auch Gradienten-Defekt oder Rückdiffusions-Typ genannt. (3) Erniedrigte H+-Pumpen-Sekretions-Rate: Die Protonenpumpen-H+-Sekretions-Rate sinkt – meist bei Patienten unter Lithium-Therapie; dies könnte eine frühe Manifestation der DRTA sein; dieser Typ ist der rate-dependent defect-Typ.

Therapieverfahren

Medikamentöse Therapie, supportive Maßnahmen

Vorbeugende Maßnahmen

Für Typ-I-RTA durch primäre erbliche Ursachen gibt es noch keine wirksamen Prophylaxe-Maßnahmen; die Prophylaxe sekundärer Erkrankungen soll von der Behandlung der Grunderkrankung ausgehen und deren Fortschreiten zur tubulären Azidose kontrollieren; an erkrankte Patienten soll aktiv behandelt werden, um den Fortschritt zu verhüten und eine gute Prognose anzustreben.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Nephrologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.