Chronische Pyelonephritis im höheren Lebensalter

Der Harnwegs-Infekt ist eine häufige Erkrankung älterer Menschen; die Pyelonephritis ist eine wichtige klinische Form des Harnwegs-Infekts – es handelt sich um eine infektiöse Entzündung des Nieren-Beckens, der Nieren-Kelche und des Nieren-Parenchyms, die direkt durch Bakterien (selten Pilze, Viren, Protozoen) verursacht wird; die Pyelonephritis tritt mehrfach auf oder der Verlauf ist chronisch und nicht heilbar, die Dauer erreicht mehr als 6 Monate, es gibt zudem Deformität, Verengung der Nieren-Becken-Kelche, ungleiche Größe beider Nieren, unebene Oberfläche oder anhaltende tubuläre Funktions-Rückbildung – dann kann die Diagnose chronische Pyelonephritis gestellt werden; wenn die Erkrankungs-Dauer unklar ist und nach Kontrolle der akuten Symptome noch eine Nieren-Funktions-Rückbildung vorliegt, kann ebenfalls chronisch diagnostiziert werden; ein Gelehrter berichtete über 181 Fälle von chronischer Pyelonephritis, nur 11 % hatten eine akute Anamnese.

Häufige Symptome

Diabetes insipidus; chronische Nieren-Unfähigkeit; Bakteriurie; Nieren-Konzentrations-Funktions-Störung; Hämaturie; Appetit-Mangel; Ermüdung; Polyurie; Harn-Inkontinenz; Proteinurie

Ursachen der Erkrankung

Immun-Funktions-Rückgang (20 %): Unzureichende Infektions-Abwehr spielt eine wichtige Rolle bei der Entstehung des Urogenital-Trakt-Infekts; die Stress-Reaktivität älterer Menschen sinkt, die Inzidenz von Mangel-Ernährung (wie Vitamin- oder Zink-Mangel) ist höher – dies könnte die Ursache für die reduzierte oder verzögerte zelluläre Immun-Antwort bei älteren Menschen sein; die polymorphkernige Leukozyten-Funktion hat möglicherweise eine direktere Beziehung zur Harnwegs-Infektions-Abwehr; bei älteren Menschen mit Diabetes gibt es intermittierende Abnormalitäten dieser Zell-Funktion, bei Knochenmarks- und Lymph-Proliferations-Erkrankungen Patienten hingegen anhaltende Abnormalitäten; manche fanden, dass der zirkulierende IgM-Spiegel älterer Menschen sinkt; der Antikörper-Spiegel, den ältere Menschen auf verschiedene Vakzinen produzieren, ist im Allgemeinen niedriger als bei jungen Menschen; zudem enthält der normalerweise sterile Urogenital-Trakt nur wenig Immunglobulin (IgA), Makrophagen und Phagozyten – daher ist die Abwehr gegen Bakterien-Einbruch sehr niedrig; so wird nicht nur der Urogenital-Trakt leicht infiziert und nicht leicht geheilt, sondern rezidiviert oft und ist langwierig – einer der wichtigen Gründe für das Nieren-Versagen. Verschiedene chronische Erkrankungen (20 %): erhöhen die chronische Pyelonephritis-Rate; Nerven-System-Erkrankungen wie Schlaganfall und Alzheimer-Patienten mit schlechter persönlicher Hygiene führen leicht zu Urin- und Kot-Inkontinenz; Perineum-Kontamination erhöht die Bakteriurie-Rate bei älteren Frauen; die Ursache der höheren Pyelonephritis-Rate bei Diabetikern könnte sein, dass die Blutzucker-bedingte polymorphkernige Leukozyten-Funktions-Abnormalität, rezidivierende Vaginitis und Blasen-Funktions-Unfähigkeit; die intra-renale Infektion bei Patienten mit chronischen Nieren-Erkrankungen hängt möglicherweise mit lokalen Abwehr-Defekten der Niere selbst zusammen. Physiologische Durst-Gefühl-Rückgang (20 %): so nimmt die Wasser-Aufnahme ab; gleichzeitig missbrauchen ältere Menschen oft Schmerz-Still-Mittel und nicht-steroidale Entzündungs-Hemmer – so entsteht leicht chronische Pyelonephritis und chronische interstitielle Nephritis. Pathogenese: Diese Erkrankung ist eine durch Bakterien direkt verursachte infektiöse Nieren-Läsion; in neuerer Zeit nimmt man auch an, dass die durch bakterielle Antigene ausgelöste Immun-Reaktion möglicherweise an der Entstehung und Entwicklung der chronischen Pyelonephritis beteiligt ist. 1. Krankheits-Erreger: Am häufigsten sind E. coli und Proteus mirabilis, gefolgt von Paracolon-Bakterien, Staphylokokken, Enterokokken, Alcaligenes, Pseudomonas aeruginosa; gelegentlich gibt es Anaerobier, Pilze, Viren und Protozoen; in der frühen Infektions-Phase ist der Krankheits-Erreger meist einzeln, doch in der chronischen Phase oder sekundär bei Harnwegs-Obstruktion ist die Misch-Infektion häufiger; die in der Gesellschaft und im Krankenhaus erworbenen Harnwegs-Infektions-Erreger unterscheiden sich deutlich; klinisch ist Pseudomonas-aeruginosa- und Staphylokokken-Infektion häufiger bei Patienten mit vorausgegangener Harnwegs-Instrumenten-Untersuchung oder langfristigem Liege-Katheter; bei Diabetes und Immun-Funktions-Unfähigkeit ist oft eine Harnwegs-Pilz-Infektion begleitet – meist Candida albicans, auf hämatogenem Weg; in neuerer Zeit gibt es mit der weiten Verbreitung von Cephalosporin einen Rückgang der E.-coli-Infektionen, aber einen Anstieg der Pseudomonas-aeruginosa-, Enterokokken- und Gram-positiven-Kokken-Infektionen; L-Form-Bakterien-Infektionen nehmen ebenfalls deutlich zu; bei Abnormalitäten der Harnwegs-Struktur und -Funktion können auch einige Nicht-Pathogene und Nicht-Harnwegs-Pathogene Harnwegs-Infektionen verursachen; Cryptococcus neoformans befällt hauptsächlich Niere und Prostata; im Pathomechanismus der Pyelonephritis spielt die bakterielle Virulenz ebenfalls eine wichtige Rolle; die Virulenz des aus Pyelonephritis-Patienten-Urin isolierten E. coli ist stärker als die des aus asymptomatischer Bakteriurie-Patienten-Urin isolierten E. coli; ihre Manifestation: das Bakterium enthält viel K-Antigen; die Fähigkeit, an die Urothel-Zellen zu haften (Adhäsivität) ist stärker; die Bakterien-Oberfläche hat Zilien, mit denen sie an die entsprechenden Rezeptoren der Urothel-Zellen haftet – so kann sie nicht mit dem Urin ausgeschieden werden, sondern siedelt sich im Harnweg an und verursacht Infektion; daher hält manche die bakterielle Adhäsivität für einen wichtigen Faktor ihrer Virulenz. 2. Infektions-Weg: (1) Aufsteigende Infektion: der häufigste Infektions-Weg; bei Körper-Abwehr-Abnahme oder Harnwegs-Mukosa-Schädigung (wie hoch-konzentrierter Urin, Menstruation, Geschlechts-Verkehr usw.), oder wenn die eingedrungenen Bakterien hoch virulent sind und die Fähigkeit, an der Harnwegs-Mukosa zu haften und aufzusteigen, stark ist – dann dringen die Bakterien der Harnröhren-Mündung und ihrer Umgebung leicht in den Harnweg ein und verursachen Pyelonephritis; da die weibliche Harnröhre viel kürzer und breiter ist als die männliche und die Harnröhren-Mündung nah am After liegt und oft durch Kot-Bakterien kontaminiert ist – so entsteht leicht Erkrankung; die Bakterien steigen entlang des Harnwegs auf, dringen zuerst in die Nieren-Becken-Kelche ein und verursachen Entzündung, dann gelangen sie über Nieren-Becken, Papilla und Tubuli ins Nieren-Parenchym. (2) Hämatogene Infektion: seltener; bei Körper-Immun-Funktions-Unfähigkeit oder bestimmten auslösenden Faktoren dringen Bakterien aus körpereigenen chronischen Infektions-Herden (wie Tonsillitis, Nasennebenhöhlen-Entzündung, Karies oder Haut-Infektionen) in die Blut-Zirkulation ein und gelangen zur Niere – so entsteht Pyelonephritis; bei hämatogener Infektion gelangen die Bakterien zuerst in die Nieren-Rinde und bilden dort multifokale kleine Abszesse, dann breiten sie sich entlang der Tubuli nach unten zur Nieren-Papilla und zum Nieren-Becken, zur Nieren-Becken-Mukosa aus; doch die Entzündung kann auch von leicht geschädigten papillären Sammelrohren (z. B. durch Urin-Kristall-Läsion) beginnen und dann nach oben und unten ausbreiten. (3) Lymphogene Infektion: noch seltener; man nimmt an, dass die Lymphgefäße der unteren Bauch- und Becken-Organe mit den peri-renalene Lymphgefäßen viele Verbindungs-Zweige haben; zwischen Colon ascendens und rechter Niere gibt es ebenfalls Lymphgefäß-Verbindungen – so können bei Becken-Organ-Entzündung, Appendizitis und Kolitis Bakterien über Lymphgefäße eine Pyelonephritis verursachen. (4) Direkter Einbruch aus benachbarten Organen. 3. Anfälligkeits-Faktoren: Ältere Menschen haben eine erhöhte Anfälligkeit für viele Erkrankungen; das Zusammenwirken mehrerer Faktoren macht ältere Menschen empfänglich für Harnwegs-Infektionen. 4. Anatomische Faktoren und Harnwegs-Physiologie-Abnormalitäten, die oft mit chronischer Pyelonephritis zusammenhängen: (1) Die Tubulus- und Blasen-Funktion älterer Menschen sinkt mit dem Alter – was auch die Miktions-Funktion beeinträchtigt; dies sind alles beteiligende Faktoren für die hohe Inzidenz, die Rezidiv-Neigung und die schwere Heilbarkeit der Harnwegs-Infektion älterer Menschen; die Tubulus-Funktion älterer Menschen ist reduziert – die Wasser-Natrium-Transport-Funktion und die Urin-Konzentrations-Fähigkeit sind reduziert; die Radio-Immun-Assay-Bestimmung des Urin-β2-MG zeigt einen erhöhten Gehalt; nach Ausschluss anderer Erkrankungen kann dies empfindlich die reduzierte Tubulus-Funktion älterer Menschen widerspiegeln; zudem ist die medikamentöse Stoffwechsel-Funktion älterer Menschen für renal ausgeschiedene Medikamente reduziert – so entsteht leicht eine tubuläre Medikamenten-Vergiftung und chemische Schädigung, auf deren Basis eine obere Harnwegs-Infektion leichter ist; die Urothel-Zellen älterer Menschen haben eine erhöhte Adhäsions-Empfindlichkeit für Bakterien – dies könnte mit Veränderungen des Östrogen-Spiegels zusammenhängen. (2) Lokale Struktur-Veränderungen – wie häufige Nieren-Zysten und Nieren-Steine bei älteren Menschen, besonders die Divertikel- oder Zysten-Bildung in den distalen Tubuli und Sammelrohren, sowie die relative Ischämie von Nieren- und Blasen-Mukosa älterer Menschen, entspannte Becken-Muskulatur, habituelle Obstipation – können die lokale mukosale schlechte Blut-Zirkulation weiter verschlimmern und die Harnwegs-Mukosa-Abwehr senken. (3) Harn-Abfluss-Obstruktion und Blasen-Entleerungs-Unvollständigkeit bei älteren Menschen sind häufige wichtige Ursachen von Harnwegs-Infektionen; die Ursachen sind Harnröhren-Striktur (durch Instrumenten-Untersuchung oder Operation), Zystozele, Urethrozele, durch entspannte Becken-Muskulatur verursachter Uterus-Prolaps, Prostata-Hyperplasie, Blasen-Divertikel, Blasen-Tumor; gleichzeitig steigt die Wahrscheinlichkeit von neurogener Blase oder atonischer Blase – so nimmt der Residual-Urin in der Blase zu, und die mechanische Spül-Wirkung wird beeinträchtigt; die Spül-Wirkung ist der wirksamste Mechanismus der Blasen-Abwehr gegen Infektion; die unvollständige Entleerung verursacht eine Urin-Stase, die Bakterien-Reproduktion ermöglicht und so eine lokale Infektion verursacht. Von Harnwegs- oder Prostata-Steinen (meist aus Magnesium-Ammonium-Phosphat oder Kalzium-Phosphat) beherbergte Bakterien sind oft schwer zu eradizieren, die Infektion rezidiviert leicht; Harnwegs-Steine, die zu Harnwegs-Obstruktion führen, können Sepsis und Nieren-Parenchym-Zerstörung verursachen; adulten Ureter-Reflux deutet oft auf kongenitale Missbildung oder schwere Blasen-Füllung hin; Reflux lässt die Infektion vom unteren Harnweg in den oberen Harnweg und die Niere gelangen; die Nieren-Medulla ist besonders infektions-gefährdet, weil die medulläre Hypertonie C4 inaktiviert, die Entzündungs-Reaktion blockiert, die Granulozyten-Chemotaxis und Phagozytose hemmt; Colondivertikel-Perforation oder Colon-Blasen-Fistel durch Dickdarm-Krebs ist ebenfalls eine Ursache von Harnwegs-Infektion. Der Katheterismus ist bei älteren Menschen relativ häufig, für Diagnose und Therapie; bei Patienten mit geschlossenem Drainage-System liegt das Risiko einer Bakteriurie am 10. Tag bei 50 %; mit der Zeit verlängert, entwickeln alle Fälle eine Bakteriurie. Bei chronischer Pyelonephritis ist die Nieren-Form verkleinert, die Oberfläche hat raue Narben-Bildung, so dass sie uneben ist; Rinden- und Marksubstanz sind verdünnt, Nieren-Becken, Nieren-Kelche und Papilla haben Narben-Bildung; durch Narben-Kontraktion entstehen Nieren-Becken- und Kelch-Deformität und -Stenose; im Nieren-Parenchym gibt es entzündliche Herde und Faser-Gewebs-Proliferation; mikroskopisch sieht man tubuläre Epithel-Zell-Atrophie und -Degeneration, um die Tubuli herum gibt es unterschiedlich starke Faser-Proliferation; mit der Entzündungs-Entwicklung nimmt das Faser-Gewebe zu, die Nieren-Parenchym-Schädigung verschlimmert sich – schließlich entsteht die „Pyelonephritis-geschrumpfte Niere“, klinisch zeigt sich chronische Nieren-Unfähigkeit.

Therapieverfahren

Symptomatische Therapie, medikamentöse Therapie, Rehabilitationstherapie

Vorbeugende Maßnahmen

1. Drei-Stufen-Prophylaxe: Die chronische Pyelonephritis ist eine wichtige Todes-Ursache bei älteren Menschen – daher soll ihre Prophylaxe große Aufmerksamkeit erhalten; die sog. frühe Prophylaxe – auch Primär-Prophylaxe genannt – beginnt vor dem Auftreten der chronischen Pyelonephritis; trinken Sie mehr Wasser, die Ernährung soll leicht verdaulich sein, meiden Sie fette, duft-trockene und scharfe Nahrung; achten Sie auf die Perineum-Hygiene, auf angemessene Ruhe, meiden Sie Harn-Rückhalt und übermäßige sexuelle Ermüdung; stärken Sie die Körper-Kondition und die Abwehr-Kraft – dies ist ein wichtiger Aspekt der Prophylaxe; die zweite Stufe – die „Drei-Früh“-Prophylaxe (frühe Entdeckung, frühe Diagnose, frühe Therapie) – durch epidemiologische Screening-Maßnahmen und den Aufbau eines Bekämpfungs-Netzes; jährlich 1-mal Urin-Routine, Urin-Kultur und Nieren-Ultraschall-Untersuchung; die dritte Stufe – auch Rehabilitationstherapie genannt – soll die bereits aufgetretene chronische Pyelonephritis aktiv behandeln und ihre Entwicklung zum chronischen Nieren-Versagen aufhalten; bei häufigen Rezidiven kann eine niedrig-dosierte langfristige bakteriostatische Therapie angewandt werden. 2. Risiko-Faktoren und Interventions-Maßnahmen: Gleichzeitig mit der anti-bakteriellen Therapie – besonders bei unzureichender Wirkung oder häufigen Rezidiven – muss man die Anfälligkeits-Faktoren suchen und beseitigen; aktiv nach entzündlichen Herden suchen und sie beseitigen – wie Prostatitis beim Mann, Vaginitis und Zervizitis bei der Frau; reduzieren Sie unnötigen Katheterismus und Harnwegs-Instrumenten-Eingriffe; wenn ein Liege-Katheter unbedingt nötig ist, soll eine prophylaktische anti-bakterielle Therapie gegeben werden; weibliche Reaktivierung im Zusammenhang mit Geschlechts-Verkehr: nach dem Geschlechts-Verkehr urinieren, und 1 Tablette Co-Trimoxazol oral einnehmen; in der Menopause ovariell Nylestriol 1–2 mg, 1–2-mal täglich vaginal anwenden – um die lokale Abwehr-Kraft zu stärken; bei Patienten mit Blasen-Ureter-Reflux soll man die Gewohnheit des 2-maligen Urinierens kultivieren, also nach jedem Urinieren einige Minuten warten und dann noch einmal urinieren; beseitigen Sie verschiedene auslösende Faktoren wie Diabetes, beheben Sie den behinderten Harn-Fluss, die Harnwegs-Obstruktion, korrigieren Sie die Nieren- und Harnwegs-Missbildung.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Nephrologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.