Brustkrebs in der Menopause

Brustkrebs ist eine schwere Bedrohung für Frauen jeden Alters. Bei postmenopausalen Frauen mit schwerer Fettleibigkeit und zentraler Fettansammlung ist die Brustkrebs-Inzidenz deutlich erhöht; die Einnahme von Östrogen nach der Perimenopause erhöht das Brustkrebsrisiko, ebenso ein hoher Prolaktinspiegel.

Häufige Symptome

Menopause; Brustwarzenentzündung; Verdickung der Drüse im oberen äußeren Mammaviertel; nipple Sekretion

Ursachen der Erkrankung

(1) Erkrankungsursache Die grundlegende Ursache ist noch nicht vollständig bekannt, doch einige Faktoren sind mögliche Auslöser. Bei schwer übergewichtigen erwachsenen Frauen mit zentraler Fettverteilung steigt postmenopausal das Brustkrebsrisiko deutlich; Adipositas kann die Brustzellen über die Östrogen-Bioverfügbarkeit und den Fettstoffwechsel beeinflussen. Die Ovarialendokrinologie spielt in der Pathogenese eine wichtige Rolle; Östrogen und Gestagen sind eng mit der Brustkrebsentstehung verknüpfte Hormone. Bei Frauen mit Menarche vor dem 13. Lebensjahr und über 40 jähriger Menstruation ist das Brustkrebsrisiko mehr als doppelt so hoch wie bei der Allgemeinbevölkerung; das Risiko steigt mit zunehmendem Alter der Erstgeburt. Stillen senkt das Brustkrebsrisiko, und die gesamte Stilldauer korreliert negativ mit dem Risiko. Orale Kontrazeptiva erhöhen das Risiko nicht, doch eine langfristige Östrogen-Einnahme nach der Perimenopause kann es erhöhen. Fettreiche Ernährung und Alkohol steigern die Inzidenz – das Risiko liegt bei Alkoholkonsumenten um 11 % höher als bei Nichttrinkern. Bei fibrozystischer Mastopathie kann das Brustkrebsrisiko 2- bis 4-fach erhöht sein. Genetische Faktoren spielen eine wichtige Rolle; mit der molekularbiologischen Entwicklung und dem Humangenomprojekt sind mindestens zwei Brustkrebs-Erbfaktoren bestätigt: BRCA1 und BRCA2, auf Chromosom 17 bzw. 13 lokalisiert, beides autosomal-dominante Tumorsuppressorgene. Träger einer erblichen BRCA1- oder BRCA2-Mutation haben lebenslang ein bis zu 90 %iges Brustkrebsrisiko; etwa 5 % bis 10 % aller Brustkrebse sind mit einer genetischen Prädisposition verbunden. Phytoöstrogene (Phytoöstrogene) und Isoflavone haben eine mögliche krebshemmende Wirkung; die Hauptquelle von Isoflavonen in der Nahrung ist die Sojabohne. Eine Singapener Studie berichtet, dass bei prämenopausalen Frauen mit täglich ≥ 55 g Hülsenfrüchte das Brustkrebsrisiko um 60 % sinkt; Japan hat entsprechende Befunde. Andere Faktoren wie Umweltverschmutzung, chlorierte Insektizide und Strahlung wirken krebserregend; weitere Faktoren werden noch erforscht. (2) Pathogenese: 1. Entstehung und Wachstum: Brustkrebs geht meist aus kleinen Brustgängen hervor, seltener aus Läppchen und Endgängen. In den letzten 40 Jahren erkannte man anhand von Ganzbrust-Dauerschnitten und der Beobachtung früher Entwicklungsstadien, dass der Brustkrebs oft nicht aus einem, sondern aus mehreren Herden entsteht – aus mehreren verstreuten, atypischen Hyperplasien, die sogenannte multifokale Ursprungslehre. Unter karzinogenen Reizen reagieren die Brustgänge unterschiedlich; die Karzinombildung kann an einer oder mehreren der am stärksten gefährdeten Zellgruppen entstehen. Klinisch sitzt Brustkrebs häufiger rechts, im oberen äußeren Viertel – die Ursache ist unklar. Das Wachstumstempo des Brustkrebs liegt zwischen schnell wachsenden Sarkomen und langsam wachsenden Plattenepithel-Tumoren. Aus der Verdopplungszeit geschlossen, vergeht nach der bösartigen Entartung einer Epithelzelle eine längere Zeit bis zum klinischen Auftreten; bei einem Tumordurchmesser von 1 cm hat die Hälfte bereits Metastasen gebildet. Andere, auf Patientenangaben gestützte Erhebungen ergaben, dass der Brustkrebsdurchmesser in 3 Monaten um etwa 1 cm wächst; je schneller das Tumorwachstum in einer bestimmten Zeit, desto schlechter die Prognose. 2. Infiltration und Metastasierung: (1) Infiltration: Nach der bösartigen Entartung der Brustgang-Epithelien wachsen die Krebszellen zunächst im Ganglumen, dann – mit fortschreitender Erkrankung – ins umgebende Drüsengewebe oder entlang der Faszienspalten, was eine bindegewebliche Reaktionshyperplasie auslöst, und dringen schließlich in die periduktalen Lymphbahnen ein. Mit dem steten Tumorwachstum werden schließlich Haut, Pektoralisfaszie und Brustmuskulatur erfasst und verbacken. Stark infiltrierende Karzinome wie das skirrhöse Karzinom können im Spätstadium Rippen und Zwischenrippenmuskeln der Thoraxwand befallen. (2) Lymphogene Metastasierung: Es ist belegt, dass die lymphogene Metastasierung vor allem durch Tumorzell-Embbolien mit der Lymphe zu den Lymphknoten verläuft. Nach dem Befall wuchern die Krebszellen unter günstigen Bedingungen weiter, bis der gesamte Lymphknoten erfasst ist; der Tumor kann dann die Kapsel durchbrechen und nach außen wachsen. Ausländische Studien zur Abwehrkraft regionärer Lymphknoten gegen Tumorembolien zeigen, dass regionäre Knoten die Krebszellen vorübergehend aufhalten können; doch bestehen zwischen den Lymphgefäßen Verbindungen, sodass die Lymphe manchmal auf Kurzschlusswegen am vorderen Knoten vorbeizieht – dies erklärt, warum ein Tumor manchmal einen Knoten überspringt und im nächsten landet, oder sogar ohne Lymphknoten direkt in den Ductus thoracicus und damit ins Blut gelangt. Andere Autoren belegen, dass im Kreislauf befindliche Krebszellen in das lymphatische System zurückkehren und über den Ductus thoracicus erneut ins Blut gelangen. Da zudem zwischen Lymphgefäßen und Venen viele Anastomosen bestehen, vermuten einige, dass Brustkrebs von Beginn an eine systemische Erkrankung ist und eine alleinige Operation nicht mehr radikal wirken kann. Die am häufigsten befallenen Lymphknoten sind die Achsel-, die inneren Mammaria- und die supraklavikulären Knoten. Ob die inneren Mammaria-Knoten befallen sind, hängt vom Krankheitsstadium und von der Tumorlokalisation ab; sitzt der Tumor nur in der medialen Brust, kommt es leicht zu Mammaria-Metastasen. Supraklavikuläre Metastasen sind ein Spätstadium-Ergebnis der Filterung durch die oberen Achselknoten mit anschließender Ausbreitung entlang der Subclavia-Vene. (3) Hämatogene Metastasierung: Im Spätstadium kann Brustkrebs auf dem Blutweg in ferne Organe streuen, vor allem Lunge, Leber und Skelett. Wege: ① Gefäßinvasion: Das Eindringen des Tumors in die Venenwand und den Blutweg ist der häufigste Mechanismus; er hängt vom Differenzierungsgrad ab – je niedrigdifferenzierter, desto höher die Venenbefallsrate. ② Über den Lymphweg ins Gefäß: In die Lymphgefäße eingedrungene Krebszellen gelangen mit der Lymphe in den Ductus thoracicus oder den rechten Lymphgang und münden nahe der Halsvenenwinkel ins tiefe Venensystem, was eine hämatogene Streuung auslöst. ③ Eindringen ins Blut: Erleidet der Tumor ein unvorhergesehenes Trauma, entsteht ein Defekt in der Gefäßwand des Herdes; übersteigt der augenblickliche außergewandliche Druck den inneren, so sickern Krebszellen durch die Wandlücke ins Blut. Auch eine zu grobe Untersuchungstechnik oder unzulängliche Biopsie-Methoden können Krebszellen ins Blut bringen; daher muss bei Untersuchung, Biopsie oder Operation behutsam vorgegangen werden, um eine iatrogene Aussaat zu vermeiden. Organmetastasen: ① Lunge: Die Lunge ist das erste Metastasierungsorgan des Brustkrebses; nach einer Lungenmetastase folgen meist multiple Fernmetastasen. ② Pleura: Meist nach einer Lungenmetastase; Pleuraschmerz und Pleuraerguss sind oft die ersten Zeichen, während das Lungenparenchym noch unauffällig sein kann. ③ Skelett: Brustkrebs metastasiert leicht in die Knochen, am häufigsten in Wirbel und Becken, dann Rippen, Oberschenkel-, Schulterblatt- und Schädelknochen; Epikondyläre und Kniegelenk-ferne Metastasen sind sehr selten. Typisch sind starke, druck- und klopfschmerzhafte Knochen, die kontinuierlich und allmählich stärker werden, nachts am heftigsten; die Skelettszintigraphie ist eine sehr empfindliche Diagnosemethode. ④ Leber: Eine seltene Metastasierung, früh schwer erkennbar. ⑤ Gegenseite Mamma: mit schlechter Prognose. 3. Stadieneinteilung des Brustkrebses: (1) TNM-Stadien: ① T – Primärtumor: TX: Primärtumor nicht bestimmbar (z. B. bereits entfernt). T0: kein Primärtumor nachweisbar. Tis: Carcinoma in situ (intraduktales Karzinom, lobuläres Carcinoma in situ, Paget-Krankheit der Brustwarze ohne Raumforderung); Paget mit Raumforderung wird nach deren Größe eingeteilt: T1: größter Durchmesser < 2 cm. T1mic: mikroinvasives Karzinom, max. ≤ 0,1 cm. T1a: Tumor > 0,1 cm, ≤ 0,5 cm. T1b: Tumor > 0,5 cm, ≤ 1,0 cm. T1c: Tumor > 1,0 cm, ≤ 2,0 cm. T2: Tumor > 2,0 cm, ≤ 5,0 cm. T3: Tumor > 5,0 cm. T4: Unabhängig von der Größe direkter Befall von Thoraxwand oder Haut (Thoraxwand = Rippen, Zwischenrippenmuskeln, Serratus-Muskel, aber ohne Brustmuskel). T4a: Befall der Thoraxwand. T4b: Hautödem (einschließlich Orangenhaut), Ulzeration oder Satellitenknötchen auf der betroffenen Seite. T4c: T4a und T4b zugleich. T4d: entzündliches Mammakarzinom. ② N – regionäre Lymphknoten: Nx: regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar (z. B. bereits entfernt). N0: keine regionäre Lymphknoten-Metastase. N1: ipsilaterale, bewegliche Achsel-Lymphknoten-Metastase. N2: ipsilaterale, miteinander verbackene oder fixierte Achsel-Metastasen. N3: ipsilaterale Mammaria-interne Lymphknoten-Metastase. ③ M – Fernmetastasen: MX: Ferngang nicht sicher bestimmbar. M0: keine Fernmetastasen. M1: Fernmetastasen (einschließlich supraklavikulärer Lymphknoten). (2) Pathologisches Stadium (pTNM): ① pT – Primärtumor: entspricht der T-Klassifikation; am Resektat dürfen makroskopisch keine Tumoranteile am Rand stehen, mikroskopische Herde beeinflussen die Klassifikation nicht. ② pN – regionäre Lymphknoten: Das Operationspräparat muss mindestens die untere Achselgruppe (Level I) und in der Regel 6 oder mehr Lymphknoten umfassen. pNx: regionäre Knoten nicht beurteilbar (nicht entfernt oder bereits früher reseziert). pN0: keine regionäre Metastase. pN1: ipsilaterale bewegliche Achsel-Metastase. pN1a: nur Mikrometastasen ≤ 0,2 cm. pN1b: Knoten-Metastase > 0,2 cm. pN1bI: 1–3 befallene Knoten, Herd > 0,2 cm, < 2,0 cm. pN1bII: ≥ 4 befallene Knoten, Herd > 0,2 cm, < 2,0 cm. pN1bIII: Herd über die Kapsel hinaus, < 2,0 cm. pN1bIV: Knoten-Metastase > 2,0 cm. pN2: mehrere, verbackene oder fixierte ipsilaterale Achsel-Metastasen. pN3: ipsilaterale Mammaria-interne Knoten-Metastase. ③ pM – Fernmetastase: entspricht dem M des klinischen TNM. (3) Histopathologischer Grad (G): Gx: Differenzierung nicht beurteilbar. G1: gut differenziert. G2: mäßig differenziert. G3: niedrig differenziert. (4) Einteilung nach Residualtumor (R): Rx: Residualtumor nicht sicher bestimmbar. R0: kein Residualtumor. R1: mikroskopisch sichtbarer Residualtumor. R2: makroskopisch sichtbarer Residualtumor. (5) Klinische Stadien: Stadium 0: TisN0M0. Stadium I: T1N0M0. Stadium IIA: T0N1M0, T1N1M0, T2N0M0. Stadium IIB: T2N1M0, T3N0M0. Stadium IIIA: T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N1-2M0. Stadium IIIB: T4 jedes N M0; jedes T N3 M0. Stadium IV: jedes T, jedes N, M1.

Therapieverfahren

Operative Behandlung, endokrine Therapie, Chemotherapie, Strahlentherapie

Vorbeugende Maßnahmen

Obwohl zur Brustkrebs-Ätiologie viel geforscht und viele Hypothesen aufgestellt wurden, ist die eigentliche Ursache noch unbekannt; eine so wirksame Vorbeugung wie bei einer klar benannten Infektionskrankheit ist derzeit schwer erreichbar. Daher setzt man auf Früherkennung im Screening, um asymptomatische Frühstadien in der Bevölkerung zu erfassen. Viele Länder haben in der Praxis bestätigt, dass die sekundäre Prävention des Brustkrebses Mortalität senkt und Überlebensraten hebt. 1. Ätiologische und pathogenetische Prävention (primäre Prävention): Die Brustkrebsursache ist vielfältig; für die Primärprävention gibt es drei gangbare Wege: ① Die Karzinogenese erforschen und gezielt unterbrechen – der eigentliche Weg, aber kurzfristig kaum erreichbar. ② Pathogenetische Prävention: Man nimmt heute an, dass im Körper ständig Zellen mutieren oder entarten, doch nicht alle zum Karzinom führen; einmal entstandene Krebszellen werden vom Immunsystem erkannt und eliminiert. Daher kann eine intakte, gestärkte Immunfunktion Brustkrebs vorbeugen. ③ Rechtzeitige und richtige Behandlung von präkanzerösen Erkrankungen und Läsionen ist in der Brustkrebs-Prophylaxe sinnvoll und der derzeit wirksamste Weg. Auf der Grundlage bekannter epidemiologischer Faktoren sollte die Aufklärung von Frauen verstärkt werden: sinnvolle Maßnahmen sind fettarme Ernährung und Gewichtsreduktion. Epidemiologische und Laborstudien belegen, dass japanische Frauen mit täglichem Verzehr von Fleisch, Eiweiß, Butter und Käse eine 1,1- bis 2,83-fach erhöhte Brustkrebsrate haben; am höchsten korreliert der tägliche Schweinefleisch-Konsum, gefolgt vom Fettanteil. Große (> 155 cm) und übergewichtige (> 65 kg) Frauen haben ein 11,5-fach höheres Risiko als schlanke. Die Ernährung beeinflusst Körpergröße, Gewicht und Menarchealter deutlich und möglicherweise direkt die Brustkrebsentstehung – möglicherweise über Hormonsekretion und -stoffwechsel. In den USA wurde 1984 eine Interventionsstudie an brustkrebsgefährdeten Frauen begonnen, bei der der Fettanteil von 40 % auf 20 % gesenkt werden sollte; Endpunkt war die Brustkrebs-Inzidenz. Das schwierigste Problem von Ernährungs-Interventionsstudien ist die Mitarbeit; realistisch ist eine verstärkte Begleitung durch das Screening-Personal, was in großen Präventionsstudien jedoch unrealistisch ist – daher müssen Aufklärung und Überzeugungsarbeit die Mitarbeit sichern. 2. Die „drei Frühen" des Brustkrebses (sekundäre Prävention): „Früherkennung, Frühdiagnose, Frühbehandlung" spielen eine zentrale Rolle. Mit dem Ausbau des Gesundheitswesens, der Meldesysteme und der Primärversorgung ist die flächendeckende Früherkennung der Schlüssel. Die Basisversorgung sollte die Risikogruppen registrieren und regelmäßig beobachten, um die „drei Frühen" zu sichern. Die Früherkennung früher Mammakarzinome ist der Kern. Heute können auch in der Ambulanz einzelne Frühfälle erfasst werden, doch viele werden – mangels Bedingungen – nicht erkannt; daher sind flächendeckende Screenings, breite Aufklärung und die Verbreitung der Selbstuntersuchung der Brust nötig. Mobile Untersuchungswagen mit Mammographie, Ultraschall und Zytologie können in der Basisversorgung Hochrisikogruppen erfassen und nachsorgen. Die American Cancer Society stützt sich vor allem auf die Mammographie: 48 % aller Mammakarzinome lassen sich allein im Mammogramm finden. Die Gesellschaft empfahl 1984: ① Alle Frauen mit Brustbeschwerden – unabhängig vom Alter – sollten regelmäßig untersucht und mammographiert werden; ② Frauen zwischen 35 und 40 Jahren sollten eine Grund-Mammographie erhalten; bei suspekten Befällen ist früh eine Gesamt-Diagnose mit mammographisch gesteuerter Punktionszytologie, Ultraschall und Histologie anzustreben, um die Frühdiagnose zu heben – eine Frühbehandlung ist oft erfolgreich. 3. Förderung der Rehabilitation des Patienten (tertiäre Prävention): Operieren Sie Früh- und Mittelstadien aktiv, vergleichen und erforschen Sie Indikationen, Kontraindikationen und Wirksamkeit verschiedener Verfahren; entwickeln Sie die überwiegend operativeKombinationstherapie weiter. Beim Spätstadium ist dieKombinationstherapie zu intensivieren, um die Überlebensrate zu heben. Bei überlebenden Patienten ist die Nachsorge zu verstärken, Maßnahmen zur Rehabilitation zu ergreifen und plastische sowie psychotherapeutische Behandlungen anzubieten, um die Lebensqualität zu heben.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Chirurgischen Onkologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.