Diabetes-bedingte Milchsäure-Azidose im höheren Lebensalter

Azidose, die durch Erhöhung des Blut-Laktat-Spiegels verursacht wird, heißt Laktatazidose; die auf Diabetes-Basis auftretende Laktatazidose wird als diabetische Milchsäure-Azidose bezeichnet. Epidemiologie: Patienten mit diabetischer Ketoazidose haben zu etwa 10–15% eine begleitende Laktatazidose; bei hyperosmolarem nicht-ketonämischem diabetischem Koma haben etwa 50% der Patienten eine zusätzliche Laktatazidose.

Häufige Symptome

Koma; Schwäche; Schock; Erschöpfung; Somnolenz; Nieren-Versagen; Benommenheit; Übelkeit; Glukosurie; Appetitlosigkeit

Ursachen der Erkrankung

Schlechte Diabetes-Kontrolle: durch ungeeignete Diät-, Bewegungs- und medikamentöse Therapie mit schlecht kontrolliertem Diabetes kann der Patient Hyperglykämie, Dehydratation, Störung der Pyruvat-Oxidation und Laktat-Stoffwechsel-Defekt haben, was zu erhöhtem Blut-Laktat führt. Starker Gebrauch von Phenformin (Biguanid): besonders Phenformin (Dibotin) erhöht die anaerobe Glykolyse, hemmt die Laktat-Aufnahme durch Leber und Muskel sowie die Glukoneogenese – daher wirkt es laktatazidose-auslösend; bei ungeeigneter Fall-Auswahl (hohes Alter, mit Herz-Lungen-Leber-Nieren-Erkrankungen behaftete Diabetiker) und hochdosiertem Phenformin besteht die Möglichkeit einer Auslösung. Andere akute diabetische Komplikationen wie Infektion, Ketoazidose und hyperosmolare nicht-ketonämische diabetische Komapatienten können ebenfalls als Auslöser wirken. Andere schwere Organ-Erkrankungen wie zerebro-vaskulärer Unfall, Myokard-Infarkt, Atemwegs-Erkrankungen können die Organ-Durchblutung verschlechtern und so Hypoxämie und Laktatazidose verursachen; Alkohol-Abusus, CO-Vergiftung, Salizylate, Katecholamine und Laktose-Übermaß können gelegentlich auch auslösen. Pathomechanismus: Laktat ist das Endprodukt der anaeroben Glukose-Glykolyse, aus Pyruvat reduziert, Molekulargewicht 90; die Haupt-Orte der Laktat-Produktion sind Skelett-Muskel, Gehirn, Erythrozyten und Haut; Haupt-Orte der Laktat-Beseitigung sind Leber und Niere, unter besonderen Umständen auch Muskel. Normal wird das im Stoffwechsel produzierte Laktat hauptsächlich in der Leber oxidativ genutzt, oder zu Glykogen umgewandelt und gespeichert; geringe Mengen Laktat werden über die Niere mit dem Urin ausgeschieden; die normale Blut-Laktat-Konzentration beträgt 0,5–1,6 mmol/L (5–15 mg/dl), übersteigt nicht 1,8 mmol/L; die normale Nieren-Laktat-Schwelle beträgt 7,7 mmol/L. 1 Mol Glukose liefert über Glykolyse 2 Mol Laktat und 2 Mol ATP. In Zytoplasma werden aus 1 Mol Glukose über Glykolyse und gemeinsamen Weg der aeroben Oxidation 2 Mol Pyruvat und 2 Mol ATP; bei ausreichendem Sauerstoff wandert Pyruvat in die Mitochondrien, wird über den Pyruvat-Dehydrogenase-Komplex zu Acetyl-CoA oxidiert und im Zitronen-Säure-Zyklus zu CO2 mit 36 Mol ATP abgebaut. Bei Sauerstoff-Mangel steigt NADH/NAD+-Verhältnis, Pyruvat wird zugunsten von Laktat abgezweigt – nur 2 Mol ATP pro Mol Glukose. Die Laktat-Produktion ist nicht auf pathologische Zustände beschränkt; Sport erhöht die Muskel-Laktat-Bildung – dies ist der Grund für Muskelkater nach Überlastung. Bei gesunden Erwachsenen in Ruhe beträgt die Laktat-Produktion im Mittel 0,8 mmol/kg, also 1150 mmol/d bei 60 kg-Norm-Person; das produzierte Laktat muss mit gleicher Rate abgebaut werden, damit es sich nicht anreichert; Leber und Niere haben die höchste Laktat-Stoffwechsel-Kapazität. Bei schwerer Laktatazidose sind Myokard-Kontraktion und Arteriole-Tonus abgeschwächt, meist mit Hypotension oder sogar Schock – letzterer wiederum verschlechtert die Organ-Perfusion und verschlimmert die Laktatazidose in einem Teufelskreis; eine multizentrische klinische Studie (255 Fälle) zeigt: die Überlebensrate bei Laktatazidose korreliert eng mit Blut-Laktat, pH-Wert und systolischem Blutdruck; bei systolischem Druck <12,0 kPa (90 mmHg) vor der Behandlung beträgt die 72h-Überlebensrate nur 12,5%; bei >12,0 kPa (90 mmHg) 55%; Multiorgan-Versagen ist eine weitere schwere Folge und Todesursache; in dieser Fall-Gruppe hatte etwa die Hälfte der Patienten bei Aufnahme ein Multiorgan-Versagen (≥4 Systeme); bei Verstorbenen war Multiorgan-Versagen am Lebensende fast unvermeidlich. Die Mortalität variiert je nach Ursache: Schock-Bedingte haben die schlechteste Prognose, Biguanid-Bedingte relativ besser; bei Metformin-bedingter Laktatazidose beträgt die Mortalität 50%.

Therapieverfahren

Symptomatische Therapie, medikamentöse Therapie, interventionelle Therapie, Rehabilitation, supportive Maßnahmen

Vorbeugende Maßnahmen

Mit wirtschaftlicher Entwicklung und Verbreitung des Stadtlebens sind Diabetes und seine Komplikationen zu einem immer ernsteren Gesundheitsproblem geworden; in den letzten 20 Jahren hat sich die Diabetes-Prävalenz in China mehr als verdreifacht; Prognosen zufolge wird die Bevölkerung bis 2020 auf 1,5 Milliarden ansteigen, mit >200 Millionen über 60-Jährigen. 1. Aufklärung über Diabetes; 2. Dreistufige Prävention auf Gemeinde-Ebene: primär (nicht-selektive Prävention der Gesamt-Bevölkerung), sekundär (Screening der Hochrisiko-Gruppe und IGT-Intervention), tertiär (Behandlung und Komplikations-Verhütung bei bereits diagnostizierten Diabetikern); 3. Erforschung der Pathogenese diabetischer Komplikationen. Bei älteren Patienten: (1) Früherkennung und strenge Diabetes-Kontrolle; die Diabetes-Inzidenz bei >50-Jährigen beträgt >50%; regelmäßige Blutzucker-Kontrolle ist wichtig. (2) Prävention von Infektionen, Stress, Fieber, gastro-intestinaler Dehydratation, um hyperosmolaren Zustand oder Ketoazidose zu vermeiden. (3) Achte auf Medikamente, die bei älteren Diabetikern ein Koma auslösen können – wie Diuretika, hyperglykämische Medikamente, Biguanide, Glibenclamid; beachte Blutdruck-Abfall bei Dehydratations-Therapie und Wasserverlust bei Dialyse.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Endokrinologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.