Hypokaliämie-Nephropathie

Die Hypokaliämie-Nephropathie (hypokalemic nephropathy) ist eine chronische interstitielle Nephritis oder Nieren-Erkrankung, die durch anhaltende Hypokaliämie entsteht; auch Kali-ursprungs-Nephropathie (kalium-losing nephropathy) genannt. Die Schwere hängt vom Ausmaß und der Dauer des Kali-Mangels ab; klinisch hauptsächlich Störungen der Harn-Konzentrations-Funktion, aber sehr selten.

Häufige Symptome

renaler Diabetes insipidus; muskuläre Schwäche; isosthenurie; übermäßige Kali-Ausscheidung; metabolische Hypokaliämie; Arrhythmie; Polyurie; metabolische Azidose; Protein-Urie

Ursachen der Erkrankung

(1) Ursache: durch chronische Hypokaliämie entstehende Kali-ursprungs-Nephropathie. Haupt-Ursachen der Hypokaliämie: unzureichende Kali-Aufnahme; übermäßige Verluste (gastrointestinal und renal); Diuretika und Steroid-Hormone; chronische Nieren-Erkrankungen wie tubuläre Azidose, Bartter-Syndrom, Liddle-Syndrom, Renin-produzierende Tumoren, Cushing-Syndrom und Hydroxylase-Mangel. Klinische Hypokaliämie: 1. Nicht-renale Hypokaliämie: die renale Kali-Ausscheidung ist nicht erhöht; andere Ursachen: vermehrte Zell-Aufnahme von Kalium (meist vorübergehend, keine spezielle Therapie nötig). Hypokaliämische periodische Paralyse: seltene autosomal-dominante Erkrankung, plötzliche hypokaliämische Muskelschwäche, Serum-K meist <3 mmol/L; Ursache noch unklar; Acetazolamid bessert die Muskelschwäche wirksam. Manche Hyperthyreose-Patienten zeigen ebenfalls periodische Paralyse mit vorübergehender Hypokaliämie – aber die Ursache ist anders; Acetazolamid wirkt oft nicht, Beta-Blocker bessern die Muskelschwäche deutlich. Außerdem: unzureichende Kali-Aufnahme oder akute/chronische Diarrhö mit gastrointestinale Kali-Verluste. 2. Renale Hypokaliämie: übermäßige Urin-Kali-Ausscheidung ist die Haupt-Ursache; die Patienten haben außer der Hypokaliämie meist metabolische Azidose oder Alkalose. Bei Hypokaliämie mit Azidose meist normaler Blut-Druck; bei Hypokaliämie mit Alkalose meist Hypertonie. (1) Hypokaliämie mit Azidose: Hypokaliämie erhöht kompensatorisch das Plasma-Bikarbonat – die meisten Patienten zeigen Alkalose-Neigung; umgekehrt hilft Hypokaliämie + metabolische Azidose stark bei der Diagnose, weil diese Kombination nur bei tubulärer Azidose (proximal und distal) und diabetischer Ketoazidose vorkommt. Diabetische Ketoazidose: osmotische Diurese durch hohe Glukose und viel anionische Ketokörper im Urin fördern die Kali-Ausscheidung – der Gesamt-Kalium-Gehalt sinkt deutlich; in der frühen Azidose ist die Hypokaliämie durch intra-/extrazelluläre Umverteilung oft noch nicht sichtbar; wenn Insulin und alkalische Medikamente ohne Kali-Ergänzung gegeben werden, entsteht schwere, sogar tödliche Hypokaliämie. (2) Hypokaliämie mit normalem pH oder mit metabolischer Alkalose: ① Primärer Aldosteronismus: Serum-Aldosteron erhöht, mehr Natrium im distalen Tubulus, Na-K-Austausch erhöht, mehr Kali im Urin; neben Hypokaliämie auch Hypertonie und metabolische Alkalose; Plasma-Renin-Aktivität meist erniedrigt. Bei schwerer Hypokaliämie ist der Aldosteron-Spiegel nicht entsprechend hoch (Feedback). Normal-Personen oder andere Hypertonie-Patienten haben nach Infusion von Kochsalz oder Fludrokortison einen Aldosteron-Wert <110,96 nmol/L (4 ng/dl); eine fehlende Suppression unterstützt die Diagnose. Nebennieren-Tumoren: hoher Aldosteron, deutliche Hypokaliämie – Operation. Nebennieren-Hyperplasie: Spironolacton (Aldactone) anti-aldosteron probieren, meist bessert Hypokaliämie und Hypertonie. Manche Aldosteronismus-Patienten haben erhöhtes 18-OH- und 18-Oxo-Cortison im Urin, Dexamethason-Suppressions-Test positiv – seltene autosomal-dominante Erkrankung; Thiazid-Diuretika können extreme Hypokaliämie verursachen, niedrig-dosiertes Dexamethason (0,75 mg) korrigiert Hypokaliämie und senkt Aldosteron. ② Sekundärer Aldosteronismus: meist mit renal-vaskulären Erkrankungen (Nieren-Arterien-Stenose, Nieren-Vaskulitis); klinisch hypokaliämische Alkalose und Hypertonie – aber nicht alle sekundären Aldosteronismus-Patienten haben Hypokaliämie. Renales juxtaglomeruläres Zylinder-Zell-Tumor (Robertson-Kihara-Syndrom): seltener juxtaglomerulärer Tumor, sezerniert Renin, sekundär Aldosteronismus mit Hypokaliämie und Hypertonie; Nieren-Venen-Renin auf der betroffenen Seite deutlich erhöht. Extra-renale maligne Tumoren können ebenfalls sekundären Aldosteronismus verursachen – aber meist inaktiver Renin-Anstieg. ③ Angeborenes Mineralokortikoidexzess-Syndrom: angeborene 11β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase (11β-OHSD)-Schwäche – Cortisol kann in der Niere nicht zu inaktivem Hydroxycortisol umgewandelt werden; viel Cortisol bindet an Mineralokortikoid-Rezeptoren und aktiviert sie – Mineralokortikoid-Wirkung; klinisch Aldosteronismus. Süßholz, Gossypol und Carbenoxolon hemmen ebenfalls 11β-OHSD – es gibt Fall-Berichte über Mineralokortikoidexzess nach Süßholz-haltiger Nahrung oder Medizin. ④ Liddle-Syndrom: familiäre Erkrankung, klinisch Hypokaliämie, Hypertonie und Alkalose; Pathophysiologie: deutliche Natrium-Rückresorption im distalen Tubulus – Volumen-Expansion, Renin und Aldosteron unterdrückt; Blut-Aldosteron meist erniedrigt; Natrium-Retention verursacht Hypertonie; die vermehrte Natrium-Rückresorption lässt mehr Kalium ausscheiden – Hypokaliämie und Alkalose. Eine weitere Besonderheit: Natrium-Austritts-Störung an der Erythrozyten-Membran. Kali-sparende Diuretika wie Triamteren und Amilorid wirken; Spironolacton (Aldactone) ist unwirksam und nicht angezeigt. ⑤ Cushing-Syndrom: etwa 30% der Cushing-Patienten haben Hypokaliämie; besonders bei ektoper ACTH-Sekretion ist die Inzidenz höher. Glukokortikoide binden an Mineralokortikoid-Rezeptoren und erzeugen Mineralokortikoid-Wirkung – mehr renale Kali-Ausscheidung. Neue Tier-Experimente: Glukokortikoide erhöhen die glomeruläre Filtrations-Rate – mehr Flüssigkeit im Tubulus – mehr Kali-Ausscheidung. ⑥ Hypochlorämie-Syndrom: Hypochlorämie ist ein Grund für Hypokaliämie und metabolische Alkalose; keine Hypertonie; Hypochlorämie entsteht meist bei häufigem Erbrechen oder gastrointestinaler Dekompression mit großem Chlorid-Verlust; auch lang-fristige hochdosierte Thiazid- oder Schleifendiuretika sind wichtige Ursachen. ⑦ Bartter-Syndrom: seltene Erb-Erkrankung; 80% der Patienten erkranken vor dem 15. Lebensjahr, die meisten mit Wachstums-Verzögerung; über 50-Jährige extrem selten. Pathologie: juxtaglomeruläre Hyperplasie; hohes Renin und Aldosteron – Hypokaliämie ist das herausragende Symptom. Da Prostaglandine und Kinin deutlich erhöht sind, besteht Resistenz gegen Angiotensin II und Noradrenalin – daher keine Hypertonie. Studien zeigen: die Hypokaliämie ist nicht vollständig auf Aldosteronismus zurückzuführen; Kochsalz-Restriktion, Spironolacton, Aminoglutethimid oder Adrenalektomie senken die Urin-Kali-Ausscheidung bei Aldosteronismus-Patienten, korrigieren aber nicht die Bartter-Hypokaliämie; umgekehrt korrigieren Prostaglandin-Hemmer wie Indometacin alle metabolischen Störungen – das deutet auf übermäßige Prostaglandin-Produktion als Haupt-Ursache hin. Therapie: Prostaglandin-Hemmer, sofortige Kali-Substitution; bei hoher Urin-Kali-Ausscheidung zusätzlich Kali-sparende Diuretika, Amilorid am wirksamsten. ⑧ Magnesium-Mangel: Magnesium-Mangel erhöht die Urin-Kali-Ausscheidung und verursacht Hypokaliämie; Mechanismus unklar; manche Patienten reduzieren die Kali-Ausscheidung nach ausreichender Magnesium-Gabe. Die klinischen Zeichen von Hypomagnesiämie ähneln der Hypokalzämie: Muskel-Zittern, Reizbarkeit, Licht-Scheu, Psychose; in schweren Fällen Delirium, Krämpfe. ⑨ Diuretika: Thiazide, Acetazolamid, Quecksilber-Diuretika sowie Furosemid und Ethacrynsäure erhöhen die Kali-Ausscheidung; Haupt-Ursache: Hemmung der Natrium- und Wasser-Rückresorption im Tubulus, mehr Natrium und Wasser im distalen Tubulus – mehr Na-K-Austausch – mehr Kali im Urin; zusätzlich verursachen diese Diuretika (außer Acetazolamid) metabolische Alkalose, die die Kali-Ausscheidung weiter steigert. Neben Diuretika gibt es viele weitere Medikamente, die Hypokaliämie verursachen, mit unterschiedlichen Mechanismen. (2) Pathogenese: Erkenntnisse aus Ratten-Experimenten mit experimenteller Hypokaliämie: die Nieren-Schäden entstehen wahrscheinlich durch abnorme Ammoniak-Bildung. Hypokaliämie stimuliert die Ammoniak-Synthese über intrazelluläre Azidose; das aktiviert den Komplement-Alternativ-Weg, Immun-Zellen infiltrieren das Interstitium – progrediente tubulo-interstitielle Schäden. Bei hypokaliämischen Ratten minderte Bikarbonat-Gabe die Ammoniak-Bildung und die Tubulus-Interstitium-Läsionen. Die begleitenden Kali-Verluste verursachen reversibel Struktur- und Funktions-Änderungen der Tubulus; sie müssen nicht unbedingt zu chronischer tubulo-interstitieller Nephropathie und dauerhafter Nieren-Insuffizienz fortschreiten – das hängt von der Dauer der Hypokaliämie ab. Es gibt einen familiären Typ der hypokaliämischen tubulo-interstitiellen Nephropathie mit progredientem Nieren-Versagen. Ratten-Experimente: nach Monaten der Hypokaliämie entsteht irreversible interstitielle Fibrose; die Ratten-Läsionen sind aber schwerer als die menschlichen; möglicherweise wird die Empfindlichkeit gegenüber chronischer Pyelonephritis durch die Hypokaliämie erhöht.

Therapieverfahren

Medikamentöse Therapie, supportive Maßnahmen

Vorbeugende Maßnahmen

Prävention: die Grund-Erkrankung aktiv diagnostizieren und behandeln, alle Trigger der Hypokaliämie beseitigen, die Hypokaliämie korrigieren, um Progression und Verschlechterung zu verhindern.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Endokrinologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.