Hypertrophe Kardiomyopathie des alten Menschen

Die hypertrophe Kardiomyopathie (hypertrophic cardiomyopathy, HCM) ist eine Herzkrankheit unklarer Ursache, die durch asymmetrische, ungleichmäßige Hypertrophie des Myokards und verengte Ventrikel-Höhle gekennzeichnet ist; typischerweise ist die Septum-Hypertrophie viel deutlicher als die freie Wand und erzeugt eine Links-Ventrikel-Ausfluss-Bahn-Verengung – daher auch als primäre hypertrophe subaortale Stenose (IHSS) bezeichnet; die grundlegende Veränderung ist die Links-Ventrikel-DiastolFunktions-Störung mit behinderter Füllung; HCM betrifft hauptsächlich Mittel- und Junge-Erwachsene, familiäre Häufung ist üblich; doch in den letzten Jahren steigt die Inzidenz bei Alten; in einer chinesischen Serie von 44 HCM-Patienten sind 36,3 % über 60 Jahre alt.

Häufige Symptome

Kurzatmigkeit; Dyspnoe; Lungen-Stauung; Atem-Not; Mattigkeit; plötzlicher Herztod; Kammerflimmern; orthopnoische Dyspnoe; Leber-Vergrößerung

Ursachen der Erkrankung

(1) Ursache: HCM ist unklarer Genese, familiär gehäuft, möglicherweise erblich mit weiteren Faktoren. 1. Genetische Theorie: Etwa 55 % der HCM-Patienten haben eine klare Familien-Anamnese oder Familien-Häufung; meist autosomal-dominant; der Phänotyp ist heterogen – Inzidenz und Erscheinung variieren zwischen Familien und Individuen; die genetische Theorie hängt eng mit dem HLA-System zusammen; in der HCM-Gruppe ist die Häufigkeit von HLA-DRW4, Ag, B5 und B4 erhöht; in den letzten Jahren gab es wichtige Befunde zu den krankmachenden Genen von HCM: etwa 50 % der Fälle beruhen auf Mutationen von Myokard-Protein-Genen, bei den restlichen 50 % ist der Mechanismus unklar; Matkins zeigte 1994 durch Familien-Koppelungs-Studien, dass mindestens 5 unabhängige Loki auf verschiedenen Chromosomen durch Mutation HCM erzeugen; sie nannte sie HCM-Locus 1–5; 3 Gene sind kodiert: β-Myosin-Schwer-Kette (β-HMC), Troponin-T und α-Troponin – auf 14q1, 1q3 bzw. 15q2; der 4. Locus liegt auf 11q11, der 5. ist noch nicht gesichert; bekannt ist, dass das β-MHC-Gen in verschiedenen Familien mindestens 30 unabhängige Mutations-Punkte trägt; dieser polymorphe heterogene Phänotyp unterscheidet sich nicht nur klinisch, sondern auch in der myokardialen Histologie. Über das krankmachende Gen und den HCM-Mechanismus ist noch wenig bekannt; in COS-Zell-Versuchen konnte bei Gen-Mutation keine Sarkom-Bildung beobachtet werden – möglicherweise kann sich Myosin nicht mit Aktin verbinden, oder ein anderes für die Struktur-Integration nötiges Protein ist gestört – dies schädigt die myokardiale Kontraktions-Kraft; andere meinen, dass die bekannten krankmachenden Gene für myofibrilläre Proteine kodieren, die Anordnung der Myofibrillen durcheinander bringt und die Muskel-Zelle deformiert – das histologische „Wirr-Bild" entsteht; HCM ist also eine Dysgenesie der myokardialen Myofibrillen, die die Kontraktions-Kraft schädigt, und die myokardiale Hypertrophie ist eine kompensatorische Folge der Kontraktions-Störung, d. h. ein abnormaler Wachstums-Reiz. 2. Katecholamin- und Endokrin-Theorie: Endokrine Störungen, besonders Katecholamine (CA), hängen mit HCM zusammen; Katecholamin, Angiotensin Ⅱ und Thyroxin spielen bei der myokardialen Hypertrophie eine wichtige Rolle; nicht nur der CA-Gehalt der Hund-Herz-Grundzone ist bei experimentellem HCM erhöht, sondern Noradrenalin kann beim Hund HCM erzeugen; klinisch können β-Rezeptoren-Blocker den durch Adrenalin-Reiz erhöhten Ausfluss-Druck-Gradienten rückgängig machen und die diastolische Links-Ventrikel-Compliance bessern – dies verlangsamt die myokardiale Verdickung. 3. Proto-Onkogen-Expression: In den letzten Jahren wurde der Zusammenhang zwischen Proto-Onkogenen und myokardialer Hypertrophie beachtet; Simpson wies 1988 darauf hin, dass Noradrenalin in kultivierten Myokard-Zellen die myc-Proto-Onkogen-Expression abnormal steigert und HCM fördert; Studien zeigen, dass die Proto-Onkogen-Aktivierung nicht nur mit Tumor-Bildung, sondern auch mit myokardialer Hypertrophie zusammenhängt; Proto-Onkogene beteiligen sich sowohl an der Zell-Transformation als auch an der normalen Zell-Proliferation. 4. Kalzium-Regulations-Störung: Einige Autoren meinen, HCM-Patienten hätten einen biologischen Defekt – die intrazelluläre Kalzium-Regulation ist gestört, intrazelluläres Kalzium überlastet; klinisch koexistieren Hyperkalzämie und HCM; experimentelle Kalzium-Überlastung kann die diastolische Ventrikel-Funktion stören; klinisch bessern Kalzium-Antagonisten die HCM-Symptome – dies deutet darauf hin, dass die intrazelluläre Kalzium-Regulations-Störung am HCM-Mechanismus beteiligt ist. (2) Pathogenese: 3 Haupt-Aspekte: 1. Systolische Links-Ventrikel-Ausfluss-Bahn-Obstruktion: Das hämodynamische Haupt-Merkmal von HCM ist die systolische Ausfluss-Bahn-Obstruktion mit trans-obstruktivem Druck-Gradienten; durch die ungleichmäßige Hypertrophie von Septum und linker Herzwand entstehen obere/mittlere/untere intraventrikuläre Obstruktionen; Haupt-Faktoren sind die Hypertrophie und Verschieblichkeit des Papillar-Muskels sowie die systolische Vorwärts-Bewegung (SAM) des Mitralklappen-Blatts durch den Hochgeschwindigkeits-Jet-Wirbel (Venturi- und/oder Drag-Kräfte) – dies erzeugt das „Blatt-Septum-Kontakt"-Phänomen; der Ausfluss-Druck sinkt, der Einfluss- und Apex-Druck steigt – der Gradient entsteht; im Ruhezustand gilt bei einem systolischen Gradienten über 4,0 kPa eine intraventrikuläre Obstruktion als vorhanden – je größer der Gradient, desto schwerer die Obstruktion; um den inneren Widerstand zu überwinden, verstärkt sich die Links-Ventrikel-Kontraktion, der Gradient steigt weiter – das Myokard hypertrophiert kompensatorisch; die Dauer-Belastung der hypertrophierten, schlecht versorgten Myokardie wird zum schädlichen energie-verbrauchenden mechanischen Reiz; zugleich schließt das SAM-Blatt nicht dicht – es entsteht eine Regurgitation, sowie möglicherweise ein Mitralklappen-Prolaps, Blatt-Fibrose und Ring-Kalzifikation. Die HCM-Obstruktion ist oft dynamisch – viele physikalische und pharmakologische Faktoren ändern sie; jeder Faktor, der das Links-Ventrikel-Volumen senkt, erhöht den Gradienten und die Obstruktion – umgekehrt verringert er sie; z. B. das Ende des Inspiriums bei Valsalva, plötzliches Aufstehen aus der Hocke, die kompensatorische Pause nach Extrasystole, Tachykardie, Digitalis, Isoproterenol, Nitrate und Diuretika erhöhen den Gradienten; Kraft-Atem bei Valsalva, Rückenlage oder Faust-Machen in der Hocke, β-Blocker und α-Agonisten senken ihn. 2. Myokardiale diastolische Funktions-Störung: Ein weiteres HCM-Merkmal; frühzeitig durch die Myokard-Masse-Zunahme die Ventrikel-Wand-Härte steigt und die Compliance sinkt; in der Diastole steigt der Druck und damit das dp/dv; dann schädigt die intraventrikuläre Obstruktion die systolische und diastolische Last; die Myokard-Relaxation verliert die normale Last-Abhängigkeit; die sarkoplasmatische Retikulum-Kalzium-Regulation der Myokard-Zelle ist gestört, die Muskel-Tonus steigt, die elektro-mechanische Aktivität ist anomal, die myokardiale Kontraktion und Relaxation sind zeitlich-räumlich asynchron; da alle 3 Regulations-Faktoren gestört sind, ist die diastolische Funktion noch mehr beeinträchtigt; die frühe schnelle Füllungs-Phase (REP) zeigt niedrigere Füllungs-Rate und -Menge; die links-atriale systolische Füllung steigt, der linke Atrium erweitert sich oder es tritt Vorhofflimmern auf; oft ein lauter vierter Herz-Tonus, Lungen-Venen-Stauung; klinisch: Mattigkeit, belastungs-abhängige Dyspnoe und Angina pectoris, bis zur Synkope. Bei gleich bleibender Links-Ventrikel-Last ist die Geschwindigkeit der De-Kontraktion der Haupt-Bestimmungs-Faktor für die Myokard-Relaxations-Geschwindigkeit; myokardiale Ischämie und Kalzium-Überlast behindern die De-Kontraktion am stärksten; HCM ist pathologisch, hämodynamisch und klinisch nachgewiesen mit myokardialer Ischämie behaftet; sie behindert die sarkoplasmatische Kalzium-Wieder-Aufnahme – das Zytoplasma wird kalzium-überlastet – dies behindert die De-Kontraktion und Relaxation; dies beruht also auf einer myokardialen biochemischen Schädigung; die ungleichmäßige myokardiale Last und De-Kontraktion schädigen ebenfalls den Relaxations-Prozess. Die systolische Links-Ventrikel-Funktion ist bei den meisten HCM-Patienten normal oder über-normal, die LVEF ist erhöht; doch 8 %–17 % der HCM-Patienten zeigen sowohl diastolische als auch systolische Funktions-Störungen. 3. Myokardiale Ischämie: 201Tl-Perfusions-Scan-Defekte, gesteigerte Myokard-Laktat-Produktion und PET-Untersuchungen bestätigen die myokardiale Ischämie bei HCM; der genaue Mechanismus ist unklar – möglicherweise durch Brücken-Bildung des hypertrophierten Myokards, Verdickung der Intima und Media der intramyokardialen kleinen Koronar-Arterien, verengtes Lumen, niedrigere Kapillar-Dichte im hypertrophierten Myokard, geschädigte Koronar-Reserve, erhöhte subendokardiale Ischämie-Empfindlichkeit, schlechte Links-Ventrikel-Diastole mit erhöhtem Füllungs-Druck bei sinkendem Füllungs-Volumen, geschädigte Koronar-Füllung und -Perfusion, komprimierte Septum-Koronar-Äste oder Koronar-Krampf; klinisch zeigen HCM-Patienten oft Angina-pectoris-Anfälle, doch die Koronar-Arterien selbst sind meist unauffällig. Das Herz des HCM-Patienten ist unterschiedlich stark vergrößert – von der oberen Norm bis über 100 %; bei Alten deutlicher, am schwersten 675 g; hauptsächlich Links-Ventrikel-Hypertrophie, das Ventrikel-Volumen normal oder vermindert; die allermeisten Läsionen betreffen das Septum – meist asymmetrische Hypertrophie, gelegentlich symmetrisch; die Verteilung ist ungleichmäßig – oft im oberen Septum, aber auch in der Mitte oder an der Spitze; die reine Spitzen-Hypertrophie heißt apikaler HCM, in Japan ein besonderer Subtyp, etwa 51 % des gesamten HCM; die maximale Septum-Wand-Dicke beträgt 52 mm; bei einem Alter von 55–60 Jahren überschreitet die Hypertrophie selten 25 mm; die Septum-Hypertrophie ist deutlicher als die Links-Ventrikel, bis zum 3-fachen; die Hypertrophie kann auch im rechten Ventrikel, in beiden Ventrikeln, am Papillar-Muskel und an der linken Seiten- und Hinter-Wand auftreten; Mitralklappe und Aortenklappe sind oft verdickt; etwa 32,4 % der Patienten zeigen unterhalb der Aortenklappe im oberen Septum einen charakteristischen herdförmigen endokardialen Strang-Faser-Verdickungs-Bereich – dies entsteht, weil das vordere Mitralblatt in der Systole vorwärts an das obere Septum anliegt; langfristiger Reiz erzeugt dort eine endokardiale Fibrose – dies ist eine diagnostisch wertvolle pathologische Besonderheit. Histologisch ist die Hypertrophie-Region durch eine ungeordnete Anordnung der Myokard-Fasern gekennzeichnet – die Myofibrillen in der Zelle kreuzen sich in alle Richtungen; im Licht-Mikroskop ist jede Muskel-Zelle verbreitert, deformiert und kreisförmig um ein bindegewebiges Zentrum herum angeordnet – dies ist ein besonderes, spezifisches Zeichen von HCM; die Myokard-Zell-Bündel sind ungeordnet, kreuzen sich oder zeigen eine fischgräten-ähnliche Anordnung; zugleich sind die Zell-Kerne riesig und missförmig, die Mitochondrien vermehrt, um den Kern herum oft ein „Hof" – histochemisch Glykogen-Anhäufung; dieses spezifische Phänomen zusammen mit der ungeordneten Myokard-Anordnung und Fibrose sind die Kennzeichen des verdickten Ventrikel-Muskel-Abschnitts; das Endokard ist verdickt, die epikardialen Koronar-Arterien meist normal.

Therapieverfahren

Symptomatische Therapie, medikamentöse Therapie, operative Behandlung, supportive Maßnahmen

Vorbeugende Maßnahmen

1. Abnehmen: Adipöse haben viel häufiger Herzerkrankungen als Normal-Gewichtige; besonders der „Apfel-Typ" (Taillen-Hüft-Fett) ist gefährlich; schon eine Abnahme von 3–5 kg bessert die Herz-Situation deutlich; doch Experten mahnen übergewichtige Alte, nicht auf einen Schlag zum Supermodel werden zu wollen – sondern durch ausgewogene Ernährung und Sport allmählich abzunehmen. 2. Weniger Eidotter: Ein normaler Eidotter enthält etwa 200 mg Cholesterin; bei hohem Cholesterin-Spiegel höchstens 2 Eidotter pro Woche. 3. Mehr Sport: Täglich 20 Minuten angemessener Sport senkt das Herz-Krankheits-Risiko um 30 %; zügiges Gehen ist am wirksamsten. 4. Nicht rauchen: Raucher haben doppelt so oft Herzerkrankungen wie Nicht-Raucher; nach 2–3 Jahren ohne Zigarette sinkt das Risiko auf das Nicht-Raucher-Niveau. 5. Achte auf die Ernährung: Iss regelmäßig fett-arme Speisen wie mageres Fleisch und fett-arme Milch-Produkte. 6. Mäßig Alkohol: 3–9 Gläser pro Woche sind angemessen und gut für das Herz; doch übertreibe es nicht – übermäßiger Alkohol löst Herzerkrankungen aus. 7. Vor Diabetes in Acht nehmen: Diabetiker haben 4-mal so oft Herzerkrankungen; daher Vorsorge-Untersuchung für Alte, um Diabetes „früh zu finden, früh zu behandeln". 8. Kontrolliere die Stimmung: Jähzorn und Unfähigkeit, auf Krisen ruhig zu reagieren, begünstigen Herzerkrankungen.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Kardiologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.