Senile kalkifizierende Herzklappen-Erkrankung

1904 entdeckte Monckeberg als Erster, dass im natürlichen Altern-Prozess eine Degeneration auftritt, die zur kalkifizierenden Aortenklappen-Stenose (calcified aortic stenosis, CAS) führt; 1910 beschrieb Dewitsky erstmals die Mitral-Ring-Kalzifikation (mitral annular calcification, MAC) und hielt sie für eine Degeneration; danach beobachteten Pathologen und Kliniker systematisch die alters-abhängigen Veränderungen der Herzklappen und bestätigten, dass die kalkifizierende Herzklappen-Erkrankung eine alters-abhängige Klappen-Alterung, Degeneration und Kalzium-Ablagerung ist – auch als senile degenerative Klappen-Krankheit oder seniles kardiales Kalk-Syndrom bezeichnet.

Häufige Symptome

Schwäche; Herz-Versagen; Myokard-Infarkt; Ermüdbarkeit; Atemnot; systolisches Geräusch; Arrhythmie; Herz-Vergrößerung; Herzklopfen; Angina pectoris

Ursachen der Erkrankung

(1) Ursache: Fulkerson, Nair u. a. glauben, dass die senile kalkifizierende Klappen-Erkrankung nicht mit allgemeinem Stoffwechsel-Ungleichgewicht, besonders dem Calcium-Phosphat-Stoffwechsel, zusammenhängt, auch keine deutliche Beziehung zu KHK, rheumatoider Arthritis oder anderen entzündlichen Herz-Erkrankungen; nach dem heutigen Wissen gibt es folgende Haupt-Faktoren: (a) Knochen-Entkalkung mit ektopischer Ablagerung an Klappen oder Ring – Sugihara u. a. untersuchten mit einem körper-simulierenden Computersystem in Kombination mit Ultraschall-Kalzifikations-Befunden an Aorten- und Mitralklappen den Einfluss des Wirbelkörper-Mineral-Stoffwechsels auf die Aorten- und Mitral-Ring-Kalzifikation; sie fanden, dass das am Mitral-Ring abgelagerte Calcium hauptsächlich aus der Wirbelkörper-Entkalkung stammt. (b) Kohlenhydrat-Stoffwechsel-Störung – Bloor fand, dass die senile kalkifizierende Klappen-Erkrankung bei Diabetes und Paget-Krankheit häufiger ist; die Änderung des Kohlenhydrat-Stoffwechsels kann die Klappen-Kalzifikation deutlich umkehren. (c) Alters-abhängige degenerative Veränderungen der Klappen – Thompson fand, dass bei über 65-Jährigen über 90 % der CAS durch normale degenerative Veränderungen der Klappen entstehen, während angeborene bikuspide Aortenklappen nur einen winzigen Teil der älteren Aorten-Stenose ausmachen; bei unter 65-Jährigen liegt die Inzidenz nur bei 20 %, bei über 65-Jährigen bei 3–4-fach höher; zudem schreitet die Kalzifikation mit dem Alter fort und die Mehr-Klappen-Beteiligung nimmt zu; daher glauben die meisten Forscher heute, dass die kalkifizierende Klappen-Erkrankung eigentlich den Altersprozess widerspiegelt und eine eng alters-abhängige degenerative Erkrankung ist. (d) Geschlechts-Faktor – 50 %–60 % der älteren kalkifizierenden Klappen-Patienten sind Frauen; obwohl manche Studien keinen Geschlechts-Unterschied bei Aorten-Kalzifikation oder MAC fanden, zeigen die meisten Studien, dass MAC bei Frauen häufiger ist – das Männer:Frauen-Verhältnis liegt bei 1:2–1:4; eine mögliche Erklärung: ältere Frauen haben häufiger Osteoporose als gleichaltrige Männer – dies beeinflusst die Calcium-Verteilung zwischen Knochen und Weichgewebe; zudem reagiert das Gewebe um den Mitral-Ring älterer Frauen empfindlicher auf Schäden – ähnlich wie bei der rheumatischen Mitral-Klappen-Krankheit, die bei Frauen häufiger vorkommt. (e) Erhöhter Druck auf die Klappen – warum die senile kalkifizierende Klappen-Erkrankung hauptsächlich Aorten- und Mitralklappe befällt, ist noch unklar; möglicherweise, weil diese beiden Klappen dem größten Druck ausgesetzt sind, besonders die Aortenklappe – erhöhter Klappen-Druck und rasche Blut-Stoße schädigen den Ring, führen zu Gewebe-Degeneration, fibröser Wucherung, Neutralfett-Infiltration oder Kollagen-Rissen, die Lücken für Calcium-Ablagerungen bieten und die Kalzifikation beschleunigen; manche Forscher fanden, dass Faktoren, die den Druck auf die Mitralklappe erhöhen, den Degenerations-Prozess beschleunigen – wie idiopathische hypertrophische subaortale Stenose, Aorten-Stenose und Hypertonie, die den links-ventrikulären systolischen Druck und damit den Mitral-Druck erhöhen; da das hintere Segel im links-ventrikulären Ausflusstrakt senkrecht zur Druck-Kraft steht, ist der Befall hier deutlicher; in der Klinik sind Fälle von rechts-ventrikulärer Klappen-Kalzifikation bei Alten extrem selten, meist kombiniert mit rechts-ventrikulärer Volumen- oder Druck-Überlast – dies zeigt, dass die Klappen-Kalzifikation eng mit dem Druck auf die Klappen zusammenhängt. (2) Pathogenese: 1. Alters-abhängige Veränderungen der Herzklappen – die kardiale Degeneration tritt hauptsächlich in 3 Formen auf: Kalzifikation, Sklerose und myxöde Degeneration; in der klinisch wichtigsten senilen Herz-Degeneration sind CAS und MAC zu nennen. Von Geburt bis zum Erwachsenen-Alter verdicken sich die Endokard-Seite und Atrium-Muskulatur der Atrioventrikularklappen allmählich, die Verschluss-Ränder werden leicht dicker, es erscheinen kleine Knötchen – am deutlichsten am vorderen Mitral-Segel, vermutlich wegen des hohen Drucks auf dieses Segel; mit zunehmendem Alter steigt der Lipid-Gehalt im Ring und im fibrösen Gewebe – meist schon ab 30 Jahre, und nach 40 Jahre ist die mikroskopische Kalzifikation üblich; im Alter werden die Kollagen-Fasern dicht, färben sich ungleichmäßig, die parallele Anordnung verschwindet, die Myokard-Kern-Zahl sinkt; ab 60 Jahre lagert sich Calcium am Aorten-Ring ab, die Aorten-Basis verdickt sich deutlich, am Klappen-Verschluss-Rand bilden sich Lambl-Vegetationen (kleine undurchsichtige papilläre Auswüchse), die Klappen-Schließ-Geschwindigkeit sinkt; mit zunehmendem Alter verdicken und verhärten sich die links-ventrikulären Klappen, die Beweglichkeit sinkt; am vorderen Mitral-Segel erscheinen gelbe Lipid-Streifen – mikroskopisch sind dies sudanophile Tröpfchen, mit Schaum-Zellen; diese Veränderungen konzentrieren sich hauptsächlich im fibrösen Klappen-Körper, und an Klappen mit atherosklerotischen Läsionen können Thrombose, Kalzium-Ablagerung und Blutung auftreten. 2. Anatomische Merkmale: Die degenerative Klappen-Kalzifikation betrifft hauptsächlich die links-ventrikulären Klappen, am häufigsten Aortenklappe und Mitral-Ring; meist sind der freie Rand und inter-segmente Verwachsungen nicht betroffen – dies unterscheidet sie von der rheumatischen und anderen entzündlichen Klappen-Kalzifikation; rechts-ventrikuläre Klappen-Kalzifikation ist extrem selten; seit 1960 gibt es nur wenige Dutzend Berichte von Trikuspidal-Ring-Kalzifikation, meist bei Alten mit zusätzlicher Klappen-Kalzifikation; Pulmonalklappen-Kalzifikation ist noch seltener – nur eine Sektion-Serie mit 5 Fällen, alle kombiniert mit anderer Klappen-Kalzifikation und alle signifikant älter als die Vergleichs-Gruppe (Durchschnittsalter 81,2 Jahre); vermutlich ist die Pulmonalklappe die spätest-betroffene und am leichtesten geschädigte Klappe im Verlauf der senilen kalkifizierenden Klappen-Erkrankung. Im Folgenden die Anatomie von CAS und MAC. CAS: Die Läsion sitzt hauptsächlich subendokardial auf der aortalen Seite der Klappe; das Calcium beginnt meist an der Basis der aortalen Fläche und lagert sich entlang des Aorten-Rings ab; mit zunehmendem Befall dehnt es sich zum freien Klappen-Rand aus; leicht sind es körnchen- oder nadel-förmige Kalzifikations-Herde, schwer füllen sie die Sinus Valsalvae; doch meist gibt es keine inter-segmente Verwachsung, Verschmelzung oder Fixierung – daher bleibt die Klappe auch bei schwerer Kalzifikation beweglich, nur die Schließ-Geschwindigkeit sinkt deutlich und der transvalvuläre Druck-Unterschied ändert sich wenig; die Aorten-Kalzifikation betrifft meist 2–3 Segel, mit unterschiedlicher Schwere – meist sind derNicht-Koronar-Segel und der rechte Koronar-Segel stärker betroffen als der linke; sie kann bis zum fibrösen Dreieck reichen; wenn Calcium an der Grenze zwischen muskulärem und membranösem Ventrikel-Septum liegt, kann es das Erregungs-Leitungs-System komprimieren – dies verursacht unterschiedlich schwere Leitungs-Störungen oder verschiedene Arrhythmien. MAC: Die Läsion betrifft hauptsächlich: (a) den Mitral-Ring; (b) die ventrikuläre Fläche des hinteren Mitral-Segels und das entsprechende links-ventrikuläre Endokard; bei schweren Fällen bildet sich ein „C"-förmiger Kalzifikations-Ring um den Ring; (c) die Kalzifikation dehnt sich auf linkes Atrium, linken Ventrikel und die Mitral-Öffnung aus – sie bildet ein starres Gerüst, das die Beweglichkeit des hinteren Segels beschränkt – dies führt zur Mitral-Stenose oder -Insuffizienz; meist ist der Ring stärker betroffen als die Segel, und mehrere Segel gleichzeitig; das hintere Segel ist weniger betroffen als das vordere und das Aorten-Segel; die Läsion betrifft hauptsächlich das fibröse Gewebe und die Basis der Mitral-Segel, die Klappenspitze und der Mitral-Verschluss-Rand meist nicht; wenn die Kalzifikation den größten Teil des Rings erfasst, verdicken und verhärten sich das Gewebe über und in der Klappe, die Segel verziehen sich, das hintere Mitral-Segel verschiebt sich nach atrial; mit zunehmendem Befall verhärtet sich der Ring und kann sich bei der ventrikulären Systole nicht mehr zusammenziehen – dies verzerrt den linken Ventrikel; da meist keine inter-segmente Verwachsung und Verschmelzung vorliegt, gibt es meist keine schwere Stenose – nur wenn das Kalzifikations-Material deutlich in das Lumen ragt, wird die Öffnung relativ eng; daher ist die MAC eigentlich eine Ring-Stenose, keine Klappen-Stenose durch Segel-Verschmelzung wie bei der rheumatischen Klappen-Krankheit; zudem können fibröse Kalzifikation und Atherosklerose des Rings den Ring seiner normalen Schließ-Funktion berauben – dies ist die Haupt-Ursache der Mitral-Insuffizienz. Wegen der engen anatomischen Beziehung zwischen AV-Knoten, His-Bündel und dem Mitral-Faser-Gerüst können die degenerativen Mitral-Ring-Veränderungen direkt das Erregungs-Leitungs-System betreffen; obwohl der Sinus-Knoten anatomisch weiter von der Mitralklappe entfernt ist, gehen die Mitral-Ring-Degenerationen meist mit einer diffusen Sklerose des Leitungssystems einher; MAC dehnt sich oft auf das linke Atrium aus und blockiert die intra-atriale oder inter-atriale Leitung; die hohe Inzidenz von MAC mit Sick-Sinus-Syndrom spiegelt die diffuse Degeneration des gesamten Myokard-Faser-Gewebes wider; klinisch ist MAC mit Leitungs-Störungen deutlich häufiger als CAS; Nair fand bei Patienten mit schwerer Leitungs-Störung und Schrittmacher-Pflicht, dass bei CAS mit MAC 33 % einen permanenten Schrittmacher bekamen, bei CAS ohne MAC nur 10 %; daher ist MAC meist ein lokaler Ausdruck der umfassenden Myokard-Kalzifikation, und die Leitungs-Störungen älterer Atherosklerose-Patienten hängen hauptsächlich mit MAC zusammen. 3. Histologische Veränderungen: Licht-mikroskopisch beginnt die Degeneration an der Klappen-Basis, hauptsächlich die fibröse Schicht; mit dem Alter wuchern und verdichten sich die Kollagen-Fasern, die Ränder werden unscharf, die Anordnung ungeordnet, mit myxöder Degeneration; die Degeneration schreitet von der tiefen fibrösen Schicht zur oberen aus, in „blütenblatt"-förmigen hell-gefärbten Regionen, deren Rand und Inneres von Kollagen- und Elastin-Faser-Fäden durchzogen sind und Lipide sammeln; die Zellkerne werden pyknotisch und weniger, die Elastin-Fasern zerfallen; die Trenn-Wand zwischen Klappen-Schwamm-Schicht und Faser-Schicht bleibt erhalten und verschwindet nicht; kleine Kalzium-Partikel lagern sich zuerst in den myxöden und Lipid-reichen Regionen der Klappen-Basis ab und dehnen sich mit der myxöden Degeneration und Lipid-Ablagerung aus; bei schweren Fällen erfasst sie die gesamte fibröse Schicht des Segels, es entstehen multi-fokale amorphe Kalk-Herde, umgeben von fibrösem Gewebe, dünn-wandigen Gefäßen, Blutung und Entzündungs-Zellen, gelegentlich fremd-körper-ähnlichen Riesen-Zellen; die schweren Kalk-Herde an der Aortenklappe und dem vorderen Mitral-Segel sitzen hauptsächlich in der Segel-Mitte und -Peripherie; die Mond-Klappen-Knötchen können ebenfalls betroffen sein, während die hintere Mitral-Klappen-Kalzifikation hauptsächlich den Ring befällt. Elektronen-mikroskopisch sieht man einen deutlichen Rückgang der Zell-Elemente in der Klappe – die Fibrozyten schrumpfen zu langen Rauten, der Kern ist pyknotisch, im Zytoplasma sieht man degenerierte Mitochondrien und vakuoläre Restkörper; in der extra-zellulären Matrix findet man Matrix-Vesikel, die sich kalzifizieren und sammeln; Forscher bestätigten, dass diese Matrix-Vesikel aus autophagen Vesikeln gealterter Fibrozyten stammen und bei Zell-Zerfall in die Matrix freigesetzt werden; diese Matrix-Vesikel mit Lipid-Membran-Struktur sind das Licht-mikroskopische Lipid, und die sauren Phospholipide darin haben eine extrem hohe Bindungs-Kraft für Calcium. 4. Einteilung der Klappen-Kalzifikation: Nach der licht-mikroskopischen Kalzifikation gibt es 5 Grade: Grad 0: keine Kalzium-Ablagerung, mit oder ohne fibröse Bindegewebs-Degeneration; Grad I: herdförmige feine pulverförmige Kalzium-Ablagerung; Grad II: herdförmige dichte grob-pulverförmige oder multi-fokale pulverförmige Kalzium-Ablagerung; Grad III: diffuse oder multi-fokale dichte grob-pulverförmige Kalzium-Ablagerung, teilweise zu kleinen Flecken verschmolzen; Grad IV: amorphe Kalk-Herde. Manche Autoren unterteilen nach Klappen-Steifigkeit und Kalzifikation in leicht, mittel und schwer: leicht – leichte Verdickung und Verhärtung, herdförmige punktförmige Kalzium-Ablagerung; mittel – Klappen verdickt und sklerotisch, diffuse fleckige oder nadel-förmige Kalzium-Ablagerung in den Sinus Valsalvae, multi-fokale Ring-Kalzifikation; schwer – Segel deutlich verdickt, steif und deformiert, oder inter-segmente Verwachsung, knotige Kalzium-Ablagerung in den Sinus Valsalvae, die Ring-Kalzifikations-Herde verschmelzen zu einem „C", oder die Kalzifikation erfasst das umgebende Myokard. 5. Komorbidität mit anderen Herz-Erkrankungen: Meist besteht eine Kombination mit Hypertonie-Herzkrankheit, hauptsächlich an der Aortenklappe – vermutlich, weil der langfristige Blutdruck-Anstieg die mechanische Belastung der Aortenklappe erhöht und Kollagen-Risse erzeugt, die Lücken für Kalzium-Ablagerung bieten; die KHK-Rate ist höher als bei Lungen-Herz-Krankheit, doch die gleichzeitige Kombination beider ist selten; die Hypertonie-Herzkrankheit betrifft meist den rechten Koronar- undNicht-Koronar-Segel, die KHK betrifft meist den linken Koronar-Segel, den Aorten-Ring, die drei Aorten-Segel und die Mitral-Ring-Schädigung; je mehr Begleit-Herz-Erkrankungen, desto schwerer die Herz-Funktions-Störung.

Therapieverfahren

Medikamentöse Therapie, operative Behandlung

Vorbeugende Maßnahmen

Zahlreiche Studien zeigen, dass die senile kalkifizierende Klappen-Erkrankung hauptsächlich eine alters-abhängige degenerative Erkrankung ist; mit der Verlängerung der menschlichen Lebens-Erwartung ist sie eine wichtige kardiovaskuläre Erkrankung, die den Alltag älterer Menschen beeinträchtigt und ihr Leben bedroht; da sie weite Herz-Bereiche betrifft, sind die klinischen Komplikationen vielfältig, besonders verschiedene Arrhythmien und sogar plötzlicher Herztod – daher hat sie in- und ausländische Kardiologen aufmerksam gemacht; doch da die genaue Ursache und Pathogenese noch nicht vollständig geklärt sind, gibt es noch keine Durchbruch-Erfolge in der Prophylaxe; mit der zunehmenden Beachtung der Erkrankung und weiterer Erforschung des Entstehungs-Mechanismus wird es in naher Zukunft sicher wirksame Maßnahmen geben, um die kardiale Degeneration zu verzögern und die Klappen-Kalzifikation zu verhüten und zu behandeln – damit werden Inzidenz und Mortalität deutlich sinken.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Kardiologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.