Senile Herz-Klappen-Erkrankung

Die senile Herz-Klappen-Erkrankung, auch alternde-degenerative Herz-Klappen-Verkalkung (complications of degenerative cardiac valvular calcification in the elderly), meint die degenerativen und fibrotischen Veränderungen an Herz-Klappen-Bindegeweben auf der Grundlage ursprünglich normaler oder nur leicht anomal er Klappen mit zunehmendem Alter; die Klappen werden verdickt, hart, deformiert und mit Kalk-Salzen abgelagert – mit Klappen-Stenose und/oder -Insuffizienz.

Häufige Symptome

Schwäche; Leitungs-Block; Myokard-Infarkt; Müdigkeit; Klappen-Perforation; Klappen-Läsion; systolisches Geräusch; Palpitationen; Abszess

Ursachen der Erkrankung

Sugihara et al. untersuchten mit einem simulierten Computer-Modell und Ultraschall-Nachweis von Aorten- und Mitralklappen-Verkalkung den Einfluss des Wirbel-Knochen-Mineral-Stoffwechsels auf die Mitralklappen-Ring-Verkalkung – die Kalk-Ablagerungen am Mitralklappen-Ring stammen hauptsächlich aus der Wirbel-Entkalkung. Thompson fand: bei über-65-Jährigen beruht die kalkige Aortenklappen-Stenose (CAS) in über 90% auf degenerativen Veränderungen normaler Klappen; angeborene bikuspide Aortenklappen spielen in der alters-Aortenklappen-Stenose nur eine sehr kleine Rolle; in der Gruppe unter 65 Jahren liegt die Inzidenz der kalkigen Klappen-Erkrankung nur bei 20%, bei über-65-Jährigen 3–4-fach höher; mit dem Alter nimmt der Verkalkungs-Grad zu, und die Inzidenz multipler Klappen-Beteiligung steigt deutlich; daher sehen heute die meisten Forscher die kalkige Klappen-Erkrankung als Alters-Prozess an – eine eng mit dem Alter verbundene degenerative Läsion. Bloor fand: die alters-kalkige Klappen-Erkrankung ist bei Diabetes mellitus und Paget-Krankheit häufiger; Änderungen im Kohlenhydrat-Stoffwechsel können den Grad der Klappen-Verkalkung deutlich rückgängig machen. 50–60% der älteren Patienten mit kalkiger Klappen-Erkrankung sind weiblich; obwohl manche Studien keinen Geschlechts-Unterschied bei Aortenklappen- oder Mitralklappen-Ring-Verkalkung (MAC) sehen, zeigen die meisten: MAC ist bei Frauen häufiger – das Verhältnis Männlich-Weiblich 1:2 bis 1:4; eine mögliche Erklärung: die alters-Osteoporose-Rate ist bei Frauen höher als bei gleichaltrigen Männern – das beeinflusst die Calcium-Verteilung zwischen Knochen und Weichteil-Gewebe; zudem ist das periklappinge Gewebe älterer Frauen sensitiver auf Schaden – ähnlich der rheumatischen Mitralklappen-Erkrankung, bei der die Mitral-Stenose bei Frauen häufiger ist. Warum betrifft die alters-kalkige Klappen-Erkrankung hauptsächlich Aorten- und Mitralklappe? Das ist noch unklar; wahrscheinlich halten diese beiden Klappen den größten Druck aus, besonders die Aortenklappe: der erhöhte Druck und der hoch-geschwindigkeitliche Blut-Strom schädigen leicht den Klappen-Ring – mit Gewebs-Degeneration, Faser-Proliferation, neutraler Fett-Infiltration oder Kollagen-Bruch mit Spalten, die die Kalk-Ablagerung begünstigen und die Verkalkung beschleunigen; andere Autoren fanden: Faktoren, die den Mitralklappen-Druck erhöhen, können den Degenerations-Prozess beschleunigen – idiopathische hypertrophe subaortale Stenose, Aortenklappen-Stenose und Hypertonie erhöhen den links-ventrikulären Systolischen Druck, damit auch den Mitralklappen-Druck; da das hintere Segel im links-ventrikulären Ausflusstrakt senkrecht zur Druck-Richtung liegt, sind die Veränderungen hier deutlicher; klinisch findet man sehr selten kalkige Rechts-Herz-Klappen bei älteren Menschen, meist in Verbindung mit Rechts-Volumen- oder Druck-Überlast – das belegt den engen Zusammenhang zwischen Klappen-Verkalkung und der vom Klappen getragenen Druck-Belastung. Pathomechanismus: (1) Pathophysiologie: Alters-bedingte Herz-Klappen-Veränderungen: die Herz-Degeneration hat haupt-sächlich 3 Formen: Kalkung, Sklerose und myxoide Degeneration; bei der alters-degenerativen Herzkrankheit sind klinisch am bedeutsamsten die CAS und die MAC. Von Geburt bis zum Erwachsenen verdicken sich die atriale Endokardie der AV-Klappen und die Herz-Vorhof-Muskulatur allmählich; auch die Klappen-Schließ-Kanten verdicken sich leicht mit kleinen Knötchen – am meisten am vorderen Mitral-Segel; wahrscheinlich wegen des höheren Drucks auf die Segel; mit dem Alter steigt der Lipid-Gehalt im Klappen-Ring und Faser-Gewebe; meist ab 30 Jahren erscheinen Lipide in den Klappen, ab 40 Jahren ist die Kalkung im Licht-Mikroskop häufig; im Alter verdichten sich die Kollagen-Fasern, die Färbung ist ungleichmäßig, die parallele Anordnung verschwindet, die Myokard-Kern-Zahl sinkt; ab 60 Jahren beginnt die Kalk-Ablagerung entlang des Aorten-Ringes, die Aorten-Basis verdickt sich deutlich, an der Klappen-Schließ-Kante bilden sich Lambl'sche Exkreszenzen (kleine opake papilläre Auswüchse) – mit langsamerem Klappen-Schluss; mit dem Alter verdicken sich die linken Herz-Klappen, werden hart, in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt; am vorderen Mitral-Segel können gelbe Lipid-Streifen erscheinen, im Licht-Mikroskop sudanophile Körner und Schaum-Zellen; diese Veränderungen konzentrieren sich haupt-sächlich auf den fibrösen Klappen-Körper; bei gleichzeitig atherosklerotischen Veränderungen können Thrombus, Kalk-Ablagerungen und Blutungen entstehen. (2) Anatomische Merkmale: die degenerative Herz-Klappen-Kalkung betrifft haupt-sächlich die linken Herz-Klappen, am häufigsten Aorten- und Mitralklappen-Ring; normalerweise sind die freien Klappen-Ränder und inter-segmente Verwachsungen nicht beteiligt – damit unterscheidet sie sich von rheumatischen und anderen entzündlichen Klappen-Kalkungen; die Kalkung der rechten Herz-Klappen ist extrem selten; seit 1960 gibt es nur etwa 10 Fälle von Trikuspidal-Ring-Kalkung, meist kombiniert mit anderer Klappen-Kalkung; die Pulmonal-Klappen-Kalkung ist noch seltener, nur eine Sektion mit 5 Fällen – alle in Kombination mit anderen Klappen-Kalkungen, und ihr Durchschnitts-Alter war 81,2 Jahre, deutlich höher als die anderen Gruppen; man nimmt an: die Pulmonal-Klappe wird im Verlauf der alters-kalkigen Klappen-Erkrankung zuletzt und am leichtesten befallen. 1. Kalkige Aortenklappen-Stenose: die Läsion konzentriert sich subendothelial auf der Aorten-Seite; der Kalk beginnt meist an der Basis der Aorten-Seite und lagert sich entlang des Aorten-Ringes ab; mit Fortschreiten der Erkrankung breitet er sich allmählich zum freien Klappen-Rand aus; in leichten Fällen sind es reis-korn- oder nadel-förmige Kalk-Herde, in schweren Fällen füllen Kalk-Plaques die Valsalva-Sinus; zwischen den Segeln gibt es normalerweise keine Verwachsung, Verschmelzung oder Fixierung (Bild 1); daher bleibt die Klappe auch bei schwerer Kalkung beweglich, nur die Schließ-Geschwindigkeit ist verringert, der transklappe Druck-Unterschied ändert sich kaum; die Aortenklappen-Kalkung betrifft meist 2 oder 3 Segel gleichzeitig, doch mit unterschiedlicher Schwere; meist sind das Nichts-Koronar- und das Rechte-Koronar-Segel stärker befallen als das Linke-Koronar-Segel; sie kann sich bis zum fibrösen Dreieck ausdehnen; wenn Kalk an der Grenze zwischen muskulärem und membranösem Interventrikular-Septum abgelagert wird, kann das Erregungs-Leitungs-System komprimiert und befallen werden – mit unterschiedlich schweren Leitungs-Blockaden oder Arrhythmien. 2. Mitralklappen-Ring-Kalkung (MAC): die Läsion betrifft haupt-sächlich: (1) den Mitralklappen-Ring; (2) die ventrikuläre Fläche des hinteren Mitral-Segels und das entsprechende links-ventrikuläre Endokard; in schweren Fällen bildet sich entlang des Ringes ein „C"-förmiger Kalk-Ring; (3) der Kalk dehnt sich nach links-atrial, links-ventrikulär und um das Mitral-Foramen herum aus – mit einem starren Stütz-Gerüst, das die Beweglichkeit des hinteren Segels einschränkt – mit Mitral-Stenose oder -Insuffizienz; generell ist der Ring stärker verkalkt als die Segel, die Segel sind meist gleichzeitig befallen; das hintere Segel ist weniger verdickt und verkalkt als das vordere und die Aortenklappe; die Läsion betrifft haupt-sächlich das fibröse Gewebe der Klappe und die Basis des Mitral-Segels; Klappenspitze und Schließ-Kante sind meist nicht befallen; wenn der Kalk den größten Teil des Ring-Gewebes einnimmt, werden supra-valvuläres und intra-valvuläres Gewebe verdickt und hart, das Segel ist deformiert, das hintere Mitral-Segel verschiebt sich nach atrial; mit Fortschreiten fixiert sich der Ring und kann sich nicht mehr mit der ventrikulären Kontraktion verkleinern – mit links-ventrikulärer Deformierung; da normalerweise die freien Ränder nicht verwachsen oder verschmelzen, gibt es meist keine schwere Stenose; nur wenn das Kalk-Material an den Rändern deutlich ins Lumen ragt, wird die Öffnung relativ verengt; daher ist die MAC eigentlich eine Ring-Stenose, nicht eine Segel-Verschmelzung wie bei rheumatischer Klappen-Erkrankung; zudem können Ring-Faser-Gewebs-Kalkung und Atherosklerose den Ring aus seiner normalen Sphinkter-Funktion bringen – das ist die haupt-sächliche Ursache der Mitral-Insuffizienz. Da der AV-Knoten, der His-Bündel und das fibröse Stütz-Gerüst der Mitralklappe anatomisch sehr eng beieinander liegen, können die alters-degenerativen Veränderungen des Mitral-Rings direkt das Leitungs-System befallen; der Sinus-Knoten liegt zwar anatomisch weiter von der Mitral entfernt, doch die Mitral-Degeneration geht oft mit diffuser Sklerose des Leitungs-Systems einher; zudem kann MAC sich bis in den linken Vorhof ausdehnen und intra-atrialen oder inter-atrialen Leitungs-Block verursachen; die hohe Inzidenz von MAC mit Sinus-Knoten-Syndrom spiegelt die diffuse Degeneration des gesamten Myokard-Faser-Gewebes wider; klinisch zeigt sich: MAC mit Leitungs-Störung ist deutlicher häufiger als CAS; Nair fand bei Patienten mit kalkiger Klappen-Erkrankung und schweren Leitungs-Störungen, die einen Schrittmacher brauchten: bei CAS mit MAC betrug die permanente Schrittmacher-Implantations-Rate 33%, bei CAS ohne MAC nur 10%; daher kann man annehmen: MAC ist oft eine lokale Manifestation der umfassenden Myokard-Kalkung; die alters-atherosklerotischen Patienten haben ihre Leitungs-System-Störung hauptsächlich mit der MAC gemeinsam. (3) Histologische Veränderungen: im Licht-Mikroskop beginnt die Degeneration der Klappe an der Basis; die Läsion betrifft haupt-sächlich die fibröse Schicht; mit dem Alter proliferieren die Klappen-Kollagen-Fasern, werden dicht, mit unscharfen Rändern und ungeordneter Anordnung, myxoid-degenerativ; die Degeneration breitet sich von der Faser-Tiefe zur Oberfläche aus – mit „petalen"-artigen hell-gefärbten Bezirken; an Rändern und innen verbinden Kollagen- und Elastik-Faser-Fädchen mit Lipid-Ablagerungen; die Zell-Kerne pyknotisch, reduziert; die Elastik-Fasern zerfallen; die kollagen-elastische Scheide zwischen Klappen-Schwamm-Schicht und Faser-Schicht wird zerstört und verschwindet; kleine Kalk-Körner lagern sich zuerst in den myxoid-degenerativen und lipid-reichen Bereichen der Klappen-Basis ab und breiten sich mit der myxoiden Degeneration und Lipid-Ablagerung aus; in schweren Fällen wird die gesamte fibröse Schicht befallen – mit multi-peligen, amorphen Kalk-Plaques, umgeben von Faser-Gewebe, dünn-wandigen Gefäß-Proliferationen und Blutungen, entzündlichen Zell-Infiltraten, gelegentlich fremdkörper-artigen Riesen-Zellen; die schweren Kalk-Plaques an Aorten- und vorderer Mitral-Segel finden sich hauptsächlich in der Mitte und am distalen Segel; auch die halbmondförmigen Klappen-Knötchen können befallen werden; die hintere Mitral-Segel-Kalkung konzentriert sich am stärksten auf den Ring (Bild 4). Im Elektronen-Mikroskop sind die zellulären Anteile deutlich reduziert, die Faser-Zellen sind geschrumpft und länglich-rhombisch, die Kerne pyknotisch; im Zytoplasma findet man degenerierte Mitochondrien und vakuoläre Residual-Körper; in der extra-zellulären Matrix gibt es Matrix-Vesikel, die verkalken und aggregieren; Forscher haben bewiesen: diese Matrix-Vesikel in den Klappen stammen aus auto-phagosomen Vesikeln des alternden Faser-Zell-Zytoplasmas, sie werden beim Zell-Zerfall in die Matrix freigesetzt; diese Matrix-Vesikel mit Lipid-Membran-Struktur sind genau das im Licht-Mikroskop sichtbare Lipid; die sauren Phospholipide in ihnen binden Calcium extrem stark. (4) Grad der Klappen-Kalkung: nach dem licht-mikroskopischen Befund unterteilt man in 4 Grade: Grad 0: kein Kalk-Nachweis, mit oder ohne fibröse Bindegewebs-Degeneration. Grad I: herd-förmige kleine pulver-förmige Kalk-Ablagerungen. Grad II: herd-förmige dichte grobe pulver-förmige Kalk-Ablagerungen oder multi-pelige pulver-förmige Kalk-Ablagerungen. Grad III: diffuse oder multi-pelige dichte grobe pulver-förmige Kalk-Ablagerungen, teilweise zu kleinen Plaques verschmolzen. Grad IV: amorphe Kalk-Plaques. Andere Autoren teilen nach Klappen-Steifigkeit und Kalkung in leicht, mittel, schwer ein: leicht: leichte Klappen-Verdickung und -Verhärtung mit herd-förmigen punkt-förmigen Kalk-Ablagerungen; mittel: Klappen verdickt und sklerotisch, die Valsalva-Sinus mit diffusen fleck-förmigen oder nadel-förmigen Kalk-Ablagerungen, der Ring mit herd-förmiger Kalkung; schwer: Segel deutlich verdickt, steif und deformiert, oder mit Verwachsungen zwischen den Segeln, knot-förmige Kalk-Ablagerungen in den Valsalva-Sinus, der Ring-Bereich mit herd-förmiger Kalkung, die zu einem „C"-Ring verschmolzen ist, oder die Kalkung greift auf das umgebende Myokard über. (5) Gleichzeitige andere Herz-Erkrankungen: Wang Zhusheng beobachtete 52 Fälle von degenerativer Klappen-Erkrankung und begleitenden Herzerkrankungen: die meisten begleiten eine hypertonische Herzerkrankung, haupt-sätzlich die Aortenklappe; wahrscheinlich: langfristig erhöhter Blut-Druck, die Aortenklappe trägt eine hohe mechanische Belastung – Kollagen-Fasern brechen mit Spalten, die Kalk-Ablagerung begünstigen und die Aortenklappen-Kalkung beschleunigen; die koronare Herzkrankheit ist deutlicher häufiger nachweisbar als die Lungen-Herz-Krankheit, doch die gleichzeitige Doppel-Erkrankung ist selten; die hypertonische Herzerkrankung zeigt meist Kalkung des rechten Koronar- und des Nichts-Koronar-Segels, die koronare Herzkrankheit betrifft meist das linke Koronar-Segel, den Aorten-Ring, die 3 Aorten-Klappen sowie die Aorten- und Mitral-Ring-Gemeinschaft; je mehr begleitende Herz-Erkrankungen, desto schwerer die Herz-Funktions-Schädigung.

Therapieverfahren

Operative Behandlung, medikamentöse Therapie, supportive Maßnahmen

Vorbeugende Maßnahmen

Da die genaue Ursache und der Pathomechanismus bislang noch nicht vollständig verstanden sind, gibt es in der Prophylaxe noch keine Durchbrüche; derzeitige Maßnahmen: 1. Die Risiko-Faktoren aktiv behandeln: Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes, koronare Herzkrankheit, subaortale Stenose etc. 2. Komplikationen aktiv verhüten und behandeln: Herz-Insuffizienz, Arrhythmien, infektiöse Endokarditis, Thrombose etc. Mit wachsender Beachtung dieser Erkrankung und weiterer Forschung zum Mechanismus ist zu erwarten, dass in naher Zukunft wirksame Maßnahmen zur Verzögerung der Herz-Degeneration und zur Prophylaxe und Behandlung der Klappen-Kalkung gefunden werden – mit deutlicher Senkung von Inzidenz und Mortalität.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Kardiologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.