Typhus abdominalis

Der Typhus abdominalis ist eine akute intestinale Infektionskrankheit, die durch Salmonella Typhi verursacht wird. Gekennzeichnet ist er durch anhaltende Bakteriämie und Toxikämie mit proliferativer Reaktion des mononukleären Phagozytensystems sowie durch Hyperplasie, Schwellung, Nekrose und Ulzeration der lymphatischen Gewebe, vor allem im terminalen Ileum. Typische klinische Merkmale sind anhaltendes hohes Fieber, allgemeine toxische und gastrointestinale Symptome, relative Bradykardie, Roseolen, Hepatosplenomegalie und Leukozytopenie; er wird auch als Enteralfieber bezeichnet. Die klinische Symptomatik entsteht durch hämatogene Ausbreitung des Erregers auf alle Organe, nicht primär durch eine intestinale Läsion. Darmblutung und Darmperforation sind die häufigsten schweren Komplikationen.

Häufige Symptome

Irreguläres Fieber; Makulopapulöses Exanthem; Bauchbeschwerden; Darmperforation; apathischer Gesichtsausdruck; Darmblutung; Verwirrtheit; Schwäche; Toxikämie; verlangsamte Reaktion

Ursache und Pathogenese

Erreger ist Salmonella Typhi, 1884 von Gaffky in Deutschland aus der Milz eines Patienten isoliert. Zur D-Gruppe der Gattung Salmonella gehörend, handelt es sich um ein kurzes Gram-negatives Stäbchen mit Peritrichie, beweglich, ohne Kapsel, ohne Sporen, 2–3 μm lang und 0,4–0,6 μm breit. Auf gewöhnlichen Nährböden wachsen mittlere, farblos-halbdurchsichtige, glatte Kolonien mit scharfen Rändern; sie vergären Glukose, nicht aber Laktose, Saccharose oder Rhamnose, unter Säurebildung ohne Gas; auf gallehaltigen Medien wachsen sie besser. In der Natur sind sie widerstandsfähig: 2–3 Wochen im Wasser, 1–2 Monate im Stuhl, monatelang bei Frost; gegen Sonne, Trockenheit, Hitze und Desinfektionsmittel empfindlich – abgetötet durch Sonnenlicht nach Stunden, 60 °C/30 min, sofortiges Sieden, 3%iges Phenol nach 5 min, und Restchlor 0,2–0,4 mg/L in Wasser. In Nahrung (z. B. Milch) überleben sie und können sich vermehren. Salmonella Typhi infiziert nur Menschen, keine Tiere. Es bildet kein Exotoxin; beim Zerfall wird Endotoxin frei, das wesentlich zur Pathogenese beiträgt. Der Erreger besitzt O-(Körper), H-(Geißel) und Vi-(Oberflächen)-Antigene, die nach Infektion spezifische Antikörper induzieren, die jedoch nicht protektiv sind. O- und H-Antigene sind stark antigen; die Widal-Reaktion (Serumagglutination) erkennt O- und H-Antikörper und dient der klinischen Diagnose. Frisch isolierte Typhus-Erreger tragen das Vi-Antigen, das die bakterizide Serumwirkung stört und Phagozytose hemmt, wodurch die Invasivität steigt; es ist ein wichtiger Virulenzfaktor. Wegen schwacher Antigenität sind die Vi-Antikörper-Titer niedrig und kurzlebig, für die klinische Diagnose nur bedingt nützlich; nach Eradikation des Erregers verschwinden auch die Vi-Antikörper, was den Nachweis von Dauerausscheidern erleichtert. Vi-positive Typhus-Stämme werden durch spezifische Phagen lysiert, so dass über 100 Phagentypen unterschieden werden können; die Phagentypisierung dient der epidemiologischen Untersuchung und Verfolgung von Infektionsquellen. Nach oraler Aufnahme passiert der Erreger den Magen, wird meist durch Magensäure abgetötet; bei hoher Erregerdosis, geschädigter Magensaftsekretion oder gestörter Darmflora dringt er in den Dünndarm ein. Nach Vermehrung im Dünndarm durchdringt er das Epithel und die Lamina propria; ein Teil wird von Makrophagen phagozytiert und vermehrt sich intrazellulär; ein anderer Teil erreicht auf dem Lymphweg die Peyerschen Plaques, solitärn Follikel und Mesenteriallymphknoten, von wo aus er über den Ductus thoracicus in die Blutbahn gelangt und eine kurze Primärbakteriämie verursacht. 1–3 Tage nach Aufnahme werden die Erreger in Leber, Milz, Knochenmark und Lymphknoten vom mononukleären Phagozytensystem erfasst; die Primärbakteriämie ist kurz und asymptomatisch (Inkubationsphase). Intrazellulär weiter vermehrt, gelangen die Erreger erneut ins Blut und verursachen eine zweite, schwerere Bakteriämie über Tage bis Wochen, wobei die klinischen Symptome auftreten. Die Ausbreitung erfolgt auf Leber, Galle, Milz, Niere und Knochenmark unter Freisetzung von Endotoxin; klinisch zeigen sich Fieber, Unwohlsein, deutliche Toxikämie, Hepatosplenomegalie und Roseolen. Dies entspricht der 1.–2. Krankheitswoche; Blut- und Knochenmarkskulturen sind meist positiv. In den Gallenwegen vermehren sich die Erreger stark und werden mit der Galle in den Darm ausgeschieden: ein Teil gelangt mit dem Stuhl nach außen, ein Teil dringt erneut in die Darmlymphknoten ein und löst eine schwere entzündliche Reaktion mit mononukleärer Infiltration, Schwellung, Nekrose und Ulzeration sensibilisierter Lymphgewebe aus. Bei Gefäßbeteiligung kann es zu Darmblutung, bei Muscularis-/Serosabeteiligung zu Darmperforation kommen – beides schwere Komplikationen. Dies entspricht der 2.–3. Krankheitswoche. Das frei gesetzte Endotoxin beeinflusst den pathologischen Prozess wesentlich, doch wird angenommen, dass das anhaltende Fieber und die Toxikämie nicht rein durch Endotoxinämie bedingt sind, sondern komplexere Ursachen haben: Endotoxin verstärkt die lokale Entzündung, aktiviert Monozyten/Makrophagen und Neutrophile, die Zytokine freisetzen; hinzu kommen toxische Produkte aus nekrotischem Gewebe. Zudem kann das Endotoxin eine DIC oder ein hämolytisch-urämisches Syndrom (Nierenmikroangiopathie) auslösen. Ab der 4. Krankheitswoche nimmt die Immunkraft allmählich zu, v. a. die zelluläre Immunität; die Erreger verschwinden aus Blut und Organen, die Ulzera heilen, die Erkrankung klingt ab und endet in Genesung. Bei unzureichender Immunität können verborgene Erregerherde erneut aufflackern und eine Rezidiv-Bakteriämie verursachen. Hauptpathologie ist die Reaktion des gesamten mononukleären Phagozytensystems (Leber, Milz, Knochenmark, Lymphgewebe) mit Bildung von Typhusknoten; Läsionen finden sich am deutlichsten im Darm, besonders im terminalen Ileum. Der Prozess umfasst 4 Phasen: Hyperplasie, Nekrose, Ulzeration und Abheilung. In der 1.–2. Woche hyperplasiieren und schwellen die lymphatischen Gewebe knopfförmig vor, am stärksten die Peyerschen Plaques und solitärn Follikel im terminalen Ileum; auch die Mesenteriallymphknoten sind deutlich hyperplastisch; andere Lymphknoten, Milz, Knochenmark und Sternzellen der Leber zeigen wechselstarke Hyperplasie. In der 3. Woche entstehen durch Ernährungsstörung Nekrosen mit gelben Schorfern, die abstoßen und ovale/runde Ulzera hinterlassen, die längs zur Darmachse liegen. Bei Gefäßbeteiligung Blutung, bei Muscularis/Serosa Perforation – bevorzugt im terminalen Ileum. In der 4.–5. Woche heilen die Ulzera narbenlos, ohne Strikturen. Histologisch dominiert eine Makrophagen-reiche Infiltration am Ulkusgrund und in der Umgebung; die Makrophagen phagozytieren Lymphozyten, Erythrozyten, Typhus-Erreger und Nekrosematerial (sogenannte Typhuszellen), die sich zu Granulomen (Typhusknoten) ansammeln. Die Schwere der Darmläsion korreliert nicht immer mit der klinischen Symptomatik; besonders bei Säuglingen mit schwerer Toxikämie kann die Darmläsion gering sein, andererseits können Patienten mit leichter Toxikämie plötzlich Darmblutung oder -perforation entwickeln. Unter den extraintestinalen Organen sind Milz und Leber am stärksten betroffen: Milzschwellung, erweiterte Sinus, deutliche Markhyperplasie, Makrophageninfiltrat, Typhusknoten; Leber vergrößert, trübe Schwellung, Degeneration, fokale Nekrosen, erweiterte Sinusoide, Typhusknoten; Gallenblase leicht entzündlich; Myokard und Niere bei schwerer Toxikämie getrübt. Roseolen sind durch Kapillarerweiterung und -infiltration in der Epidermis bedingt, in denen Typhus-Erreger nachweisbar sind. Atemwegsseitig ist die Bronchitis häufig, sekundär auch Bronchopneumonie oder Lobärpneumonie; gelegentlich metastatische eitrige Herde in Niere, Meningen, Knochenmark, Perikard, Lunge oder Mittelohr. Obwohl Salmonella Typhi aufgenommen wird, hängt die Erkrankung von der Erregerdosis, der Virulenz des Stamms und der Immunkraft ab; höhere Dosen, Vi-positive Stämme und geschwächte Immunabwehr erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung.

Behandlung

Medikamentöse Therapie, supportive Therapie

Prophylaxe

Schwerpunkt sind verbesserte Ernährungs-, Trinkwasser- und Fäkalhygiene sowie das Unterbrechen der Übertragungswege; Patienten und Keimträger sind als Darmerreger isoliert, bis 1 Woche nach Absetzen der Medikation, dann wöchentliche Stuhlkulturen bis 2 aufeinanderfolgende negative Befunde. Totimpfstoffe haben nur unbefriedigende Schutzwirkung; orale attenuierte Lebendimpfstoffe werden erprobt. Die Prävention ist eine kombinierte Maßnahme mit Fokus auf dem Unterbrechen von Übertragungswegen. 1. Infektionsquellenkontrolle: frühzeitige Isolierung und Behandlung; Isolierung bis 15 Tage nach Abklingen der klinischen Symptome und Normalfieber; alternativ Stuhlkulturen alle 5–7 Tage bis 2 aufeinanderfolgend negative Befunde. Ausscheidungen, Toiletten, Geschirr, Kleidung und Gebrauchsgegenstände desinfizieren; strenges Management chronischer Keimträger; Beschäftigte in Ernährungs-, Kleinkinder- und Wasserversorgungsberufen regelmäßig untersuchen, um Träger früh zu erkennen; chronische Träger aus diesen Tätigkeiten entfernen, behandeln und überwachen. Enge Kontaktpersonen werden 23 Tage medizinisch überwacht; fieberhafte Verdachtsfälle früh isolieren. 2. Übertragungswege unterbrechen: wichtigste Maßnahme; Gesundheitsaufklärung, Fäkal-, Wasser- und Lebensmittelhygiene, Fliegenbekämpfung, Händehygiene vor den Mahlzeiten und nach Toilettengang, keine unsaubere Nahrung, kein rohes Wasser/rohe Milch. Verbesserte Trinkwasserhygiene und strenge Wasserüberwachung sind der wichtigste Faktor zur Eindämmung von Typhus-Epidemien; Wasserbezogene Epidemien spielen in vielen Regionen die größte Rolle, nach Verbesserung der Wasserversorgung sinkt die Inzidenz deutlich. 3. Schutz der Empfänglichen: Typhus-Schutzimpfung bietet gewissen Schutz; der kombinierte Typhus-/Paratyphus-A/B-Dreifachimpfstoff ist wenig wirksam und nebenwirkungsreich, daher keine routinemäßige Anwendung. Bei Ausbrüchen ist die Meinung zur Notimpfung geteilt, kann aber zur Epidemiekontrolle beitragen. Der attenuierte orale Lebendimpfstoff Ty21a wurde 1989 in den USA zugelassen, hat geringe Nebenwirkungen und eine gewisse Schutzwirkung.

Zuständige Abteilung

Es wird empfohlen, die Abteilung für Infektionskrankheiten aufzusuchen; vor dem Besuch kann auf dieser Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der Gesundheitsaufklärung und können eine professionelle medizinische Diagnose nicht ersetzen. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.