Kolon-Polyp im höheren Lebensalter

Der Dickdarm-Polyp ist der Oberbegriff für alle erhabenen Läsionen auf der Dickdarm-Mukosa-Oberfläche; er bezeichnet nur das makroskopische Aussehen, nicht die pathologische Natur; unter den gastrointestinalen Polypen ist der Dickdarm am häufigsten betroffen – besonders Kolon und Sigma; die Größe reicht von unter 2 mm Durchmesser bis über 10 cm; einige Dickdarm-Polypen sind gut-artige epitheliale Tumoren der Darmschleimhaut mit potenzieller Malignität – sie sind für die Tumor-Prophylaxe und -Behandlung von praktischer Bedeutung und müssen beachtet werden.

Häufige Symptome

Wind-Entleerungs-Störung; Bauch-Dehnung; Tenesmus; Blut-Stuhl; schleimiger Stuhl; Bauch-Schmerz; Obstipation; Kolon-Polyp; Wind-Stillstand

Ursachen der Erkrankung

Nahrung mit hohem Ballaststoff-Gehalt geht mit seltenerer Polyp-Entstehung einher; umgekehrt ist sie häufiger; Rauchen hat ebenfalls einen engen Bezug zu adenomatösen Polypen; bei einer Rauch-Dauer unter 20 Jahren entstehen meist kleine Adenome, bei über 20 Jahren meist große Adenome. Die Entstehung mancher multipler Polypen ist erblich bedingt; der Patient erbt von den Eltern-Geschlechts-Zellen ein defektes tumorsuppressorisches APC-Allel; das andere APC-Allel im Kolon-Epithel ist bei der Geburt noch normal; wenn dieses Allel später mutiert, entsteht an der Mutations-Stelle ein Adenom – diese Mutation heißt somatische Mutation. Juvenile Polyposis ist meist Hamartom, möglicherweise mit embryonaler Entwicklungs-Störung verbunden. Die Inzidenz von Kolon-Polypen steigt mit dem Alter. Es gibt Berichte, dass die Entstehung adenomatöser Polypen mit Virus-Infektionen zusammenhängt. Pathogenese: 1. Typen von Dickdarm-Polypen (1) Hyperplastische Polypen: Der hyperplastische Polyp ist der häufigste Polyp-Typ, auch metaplastischer Polyp genannt; die Verteilung ist hauptsächlich im distalen Dickdarm; meist klein, selten über 1 cm Durchmesser; unter den kleinen Polypen mit unter 0,5 cm Durchmesser sind 90 % hyperplastische Polypen; doch nach Analyse von operativ entfernten Präparaten – da die meisten operativ entfernten Polypen größer sind – liegt der hyperplastische Polyp-Anteil unter 10 %; äußerlich ist er ein kleiner tropfen-förmiger Vorsprung auf der Mukosa-Oberfläche, Oberfläche glatt, Basis relativ breit; multiple Formen sind häufig; histologisch entsteht dieser Polyp durch vergrößerte, regelmäßige Drüsen; die Drüsen-Epithel-Zellen nehmen zu, so dass das Epithel säge-zahn-artig zusammenschrumpft; die Zellkerne sind regelmäßig angeordnet, ihre Größe und ihr Chromatin-Gehalt verändern sich nur wenig; Mitosen sind selten; elektronenmikroskopisch ist das Haupt-Merkmal des hyperplastischen Polypen die Über-Reifung der Mukosa-Epithel-Zellen; auch in der Tiefe der Darldrüsen-Krypten erscheinen reife Zellen; die Zell-Teilung und -Proliferation übersteigt die Abstoßung der Oberflächen-Zellen – so entsteht eine leichte Dysbalance der Zellzyklus-Erneuerung; daher kann man annehmen, dass der hyperplastische Polyp eine Zellen-Anhäufung durch übermäßige Produktion gut differenzierter reifer Zellen ist; wegen seiner einheitlichen Struktur, begrenzten Zell-Teilung und vollen Differenzierung gilt er als nicht-tumoröser Polyp; klinisch ist er bei älteren Erwachsenen häufig, kleiner und daher nicht progredient; manche nehmen sogar an, dass sich solche Polypen von selbst zurückbilden können; hyperplastische Polypen entarten in der Regel nicht; bösartige Entartung ist nur gelegentlich bei den gemischten hyperplastischen Polypen mit Adenom-Anteilen; Estrada et al. berichten, dass etwa 13 % der hyperplastischen Polypen Adenom-Anteile enthalten können. (2) Lymphatische Polypen: Auch als gut-artiges Lymphom bezeichnet, bevorzugt bei 20–40-jährigen Erwachsenen, Männer leicht überlegen; die grundlegende Läsion ist die Proliferation von Lymphfollikeln in der Darm-Wand – sehr wahrscheinlich das Ergebnis einer chronischen Entzündung, kein echter Tumor; meist im Rektum, meist solitär, kann aber auch multipel sein; Größe variiert, Durchmesser von einigen Millimetern bis 3–4 cm; Oberfläche glatt, gelappt oder mit oberflächlichem Ulkus; meist gestiel-los, bei gestielten kurz und derb; histologisch handelt es sich um gut differenziertes Lymphfollikel-Gewebe, das auf die Submukosa beschränkt ist, mit normaler Mukosa bedeckt; man kann Keimzentren sehen, die oft vergrößert sind; Mitosen vorhanden, aber in den umgebenden Lymphozyten keine Mitosen; die proliferierenden Follikel sind klar von dem umgebenden Gewebe abgegrenzt; lymphatische Polypen entarten nicht; seltener ist die gut-artige lymphatische Polyposis, die Oberfläche trägt viele kleine Lymph-Polypen von 5–6 cm Größe, manchmal leicht als familiäre Kolon-Polyposis fehldiagnostiziert; meist bei Kindern; histologisch wie der solitäre lymphatische Polyp, keine maligne Entartung; es gibt Berichte über spontane Rückbildung; es gibt auch Berichte über seltene Fälle mit gleichzeitigem Vorkommen von lymphatischer Polyposis und familiärer Polyposis. (3) Entzündliche Polypen: Auch Pseudopolyp genannt, polyp-förmiges Granulom durch langfristige chronische Entzündung der Darmschleimhaut; manche nennen es auch fibrösen epithelialen Polyp; dieser Polyp-Typ ist häufig bei Colitis ulcerosa, chronischer Bilharziose, Amöben-Enteritis und Darm-Tuberkulose; meist multipel, meist klein, Durchmesser meist unter 1 cm; bei längerem Verlauf kann das Volumen zunehmen; äußerlich meist schmal-länglich, Stiel breit, distal unregelmäßig; manchmal brücken-förmig, beide Enden an der Mukosa befestigt, in der Mitte frei; histologisch fibröses Granulations-Gewebe, Epithel-Komponente kann atypisch proliferieren; die Frage, ob bösartige Entartung möglich ist, ist noch umstritten; manche nehmen an, dass auf der Basis des entzündlichen Polypen zuerst ein Adenom entsteht und dann zum Karzinom wird. (4) Adenomatöse Polypen: Der Dickdarm-Adenom ist ein gut-artiger epithelialer Tumor des Dickdarms; normalerweise sind die obere 1/3 der Dickdarm-Mukosa-Oberfläche und der Darldrüsen-Krypten alle reife Zellen; da die normale Kontrolle der Zell-Teilung im Adenom verloren gegangen ist, ist die Zell-Teilung unbegrenzt; die Mitose-Aktivität erstreckt sich über die gesamte Krypten-Länge; die Zellen differenzieren sich nicht zu reichen Becher-Zellen und Absorptions-Zellen; daher sieht man in der oberen 1/3 der Darldrüsen-Krypten und auf der Oberfläche unreife Zellen, während reife Becher-Zellen und Absorptions-Zellen sehr selten sind; die Zellkern-Färbung ist dicht, Kern-Plasma-Verhältnis gestört, Mitosen vermehrt; oft begleitet von atypischer Hyperplasie verschiedenen Grades; offensichtlich besitzt es histologisch alle Tumor-Merkmale; unter den Dickdarm-Polypen machen außer den hyperplastischen Polypen die Adenome 80 % aus; nach ihrer histologischen Struktur kann man sie in 3 Typen unterteilen: tubuläres Adenom, villöses Adenom und Misch-Adenom. ① Tubuläres Adenom: Runder oder ovaler Polyp, Oberfläche glatt oder gelappt, Größe variabel; 76,6 % unter 1 cm Durchmesser, 80 % gestielt, 10 % breitbasig, die restlichen 10 % Übergangs-Formen; Berichte sagen, dass etwa 1/3 multipel sein kann; histologisch überwiegend tubuläre Drüsen, unreife Zellen auf allen Ebenen der Drüsen verteilt; kann verschiedene Grade atypischer Hyperplasie aufweisen, manchmal auch geringe Papillen-Proliferation; die Inzidenz des invasiven Karzinoms im tubulären Adenom liegt bei 2 %–5 %, 5 %–9 % haben Lymphknoten-Metastasierung; bei gestielten tubulären Adenomen unter 1 cm Durchmesser kann die Karzinom-Rate unter 1 % liegen. ② Villöses Adenom: Seltener als das tubuläre Adenom, Inzidenz-Verhältnis zum tubulären Adenom 6:1 bis 10:1; überwiegend solitär, meist größer, 86 % über 1 cm Durchmesser, meist breitbasig, 10 %–20 % gestielt; Oberfläche dunkel-rot, rau oder villös oder knötchen-förmig; Konsistenz weich und zerbrechlich, bei Berührung beweglich; wenn man derbe oder fixe Knoten tastet, deutet dies auf eine Karzinom-Entartung hin; die Verteilung ist hauptsächlich im Rektum mit 80 %–85 %, gefolgt vom Sigma mit 10 %–13 %; histologisch wächst das Epithel fein-papillös, im Zentrum liegt vaskuläres Bindegewebs-Stroma, das zusammen mit dem Epithel proliferiert und sich zu papillären Strukturen verzweigt; die Epithel-Zellen zeigen meist deutliche atypische Hyperplasie; die Karzinom-Inzidenz ist über 10-mal höher als beim tubulären Adenom – 10 %–60 %; aus 1049 entfernten villösen Adenomen liegt die invasive Karzinom-Inzidenz bei 30 %. ③ Misch-Adenom: Gleichzeitig mit beiden oben genannten Strukturen; seine Inzidenz variiert je nach Diagnose-Standard; manche Autoren weisen darauf hin, dass etwa 1/3 der solitären tubulären Adenome auf dem Schnitt unterschiedliche villöse Anteile enthalten können; die Häufigkeit der villösen Proliferation korreliert positiv mit der Adenom-Größe; Jackmans Beobachtung ergab, dass kleine Adenome unter 0,5 cm Durchmesser eine villöse Anteil-Rate von etwa 0,8 %, mittlere Adenome 0,5–1 cm mit etwa 11,7 %, und große Adenome über 1 cm mit bis zu 43 % aufweisen; bei experimentellen Tieren, bei denen mit Karzinogenen Darm-Krebs induziert wurde, findet man manchmal alle 3 Adenom-Typen gleichzeitig im gleichen Darm-Abschnitt; daher glauben viele Pathologen, dass das tubuläre und das villöse Adenom nur verschiedene Wachstums-Typen desselben Adenoms sind, keine verschiedenen Läsionen; die Karzinom-Inzidenz des Misch-Adenoms liegt zwischen tubulärem und villösem Adenom; sein biologisches Verhalten nähert sich mit zunehmender papillärer Proliferation allmählich dem villösen Adenom. 2. Beziehung zwischen Dickdarm-Adenom und -Karzinom: Das Dickdarm-Karzinom hängt eng mit dem Adenom zusammen; die meisten Dickdarm-Karzinome entwickeln sich aus Adenomen, besonders aus villösen Adenomen, die meist größer sind; die bösartige Entartungs-Rate bei schwerer Dysplasie übersteigt 50 %; einige Berichte weisen darauf hin, dass die Dickdarm-Karzinom-Rate bei Adenom-Patienten 3–5-mal höher sein kann als in der Allgemein-Bevölkerung; bei multiplen Adenomen bis zu 10-mal; im Dickdarm von Tier-Modellen mit chemischen Karzinogenen können gleichzeitig Adenome und Karzinome entstehen – es scheint, dass beide aus demselben Pathomechanismus stammen; daher wird die Auffassung, dass sich das Dickdarm-Karzinom aus dem Adenom entwickelt, zunehmend beachtet; das Dickdarm-Karzinom entwickelt sich hauptsächlich aus dem Adenom, ein Teil des Dickdarm-Karzinoms kann sich auch direkt aus normaler Dickdarm-Mukosa über atypische Hyperplasie entwickeln; Morson nimmt an, dass die Entstehung eines Karzinoms aus dem Adenom etwa 10 Jahre braucht; höheres Alter, weibliches Geschlecht und distaler Dickdarm begünstigen die Karzinom-Entstehung; doch das maligne Potenzial jedes Adenoms ist unterschiedlich – daher variiert die Karzinom-Zeit; die Karzinom-Entstehung des Adenoms hängt von Größe, Form und pathologischem Typ ab. ① Histologischer Typ des Adenoms: Die invasive Karzinom-Inzidenz des villösen Adenoms ist 10–20-mal höher als die des tubulären; das Misch-Adenom ist ebenfalls deutlich höher als das tubuläre; dies zeigt, dass je mehr villöse Anteile im Adenom-Epithel vorhanden sind, desto größer das maligne Potenzial ist. ② Größe des Adenoms: Heute nimmt man an, dass je größer das Adenom, desto höher das Karzinom-Risiko; bei Adenomen über 2,0 cm kann die Karzinom-Rate bis zu 50 % erreichen; die Adenom-Größe korreliert positiv mit der Karzinom-Entstehung; die Adenom-Größe korreliert auch positiv mit den villösen Anteilen; bei der Beurteilung der Karzinom-Entstehung kleiner Polypen ist zu beachten, dass Karzinom im Polypen-Kopf und in der Basis auftreten kann – daher kann man nicht allein nach endoskopischen Merkmalen urteilen; am besten ist die elektrische Resektion mit anschließender pathologischer Untersuchung zur Diagnose. ③ Grad der atypischen Hyperplasie des Adenom-Epithels: Die atypische Hyperplasie des villösen Adenoms ist meist deutlich und schwerer – Karzinom häufiger; die des tubulären Adenoms ist leichter und seltener; klinische Daten beweisen, dass ein Adenom mit leichter atypischer Hyperplasie etwa 18 Jahre bis zur Karzinom-Entstehung braucht, während eine schwere atypische Hyperplasie nur 3,6 Jahre braucht. ④ Beziehung zur Darmschleimhaut: Wolff berichtet, dass die invasive Karzinom-Inzidenz bei 127 breitbasigen Adenomen 10,2 % beträgt, bei 728 gestielten Adenomen nur 4,5 %; dies zeigt, dass das maligne Potenzial gestielter Adenome niedriger ist als das breitbasiger. ⑤ Äußere Form: Segawa berichtet, dass die Karzinom-Rate von Adenomen bei glatter Oberfläche 3,9 % beträgt, bei fein-körniger Oberfläche 33,3 %, bei blumenkohl-förmiger Oberfläche 50 %; insgesamt glaubt man, dass die Entwicklung von Dickdarm-Adenom-Polypen zu Dickdarm-Karzinom ein längerer Prozess ist; dabei sind der Dysplasie-Grad, der pathologische Typ, die Größe, die Zahl und die Form des Dickdarm-Adenoms potenzielle Faktoren der Karzinom-Entstehung; je schwerer die Dysplasie, je mehr villöse Anteile, je größer das Volumen, je mehr Stückzahl und je breiter die Basis, desto höher die Gefahr der Karzinom-Entstehung; daher soll frühzeitig reseziert werden, um die Karzinom-Entwicklung zu beenden.

Therapieverfahren

Operative Behandlung, medikamentöse Therapie, Rehabilitationstherapie, supportive Maßnahmen

Vorbeugende Maßnahmen

Primär-Prophylaxe (Ursachen-Prophylaxe): Die Ursache dieser Erkrankung ist unklar; die Kolon-Entzündung soll umgehend behandelt werden; gleichzeitig achten Sie auf Ernährung, Erbfaktoren. Sekundär-Prophylaxe: Bei Blut-Stuhl, Diarrhoe, Stuhl-Entleerungs-Schwierigkeiten und Bauch-Schmerz umgehend eine Koloskopie zur Klärung der Diagnose durchführen – das ist die Sekundär-Prophylaxe. Tertiär-Prophylaxe: Die Rezidiv-Rate von Polypen ist hoch; nach der Behandlung soll regelmäßig eine Koloskopie kontrolliert werden; bei einem Rezidiv umgehend behandeln – das ist die Tertiär-Prophylaxe.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Gastroenterologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.