Peptisches Ulkus im höheren Lebensalter

Das peptische Ulkus (peptic ulcer disease, PUD) ist hauptsächlich das chronische Ulkus im Magen und im Bulbus duodeni; da die Bildung des Ulkus mit der Verdauungs-Wirkung von Magensäure und Pepsin zusammenhängt, hat es seinen Namen; ein Ulkus bedeutet einen Schleimhaut-Defekt, der über die Muscularis mucosae hinausreicht – also im Unterschied zur Erosion; im Allgemeinen unterscheidet man Magenulkus (gastric ulcer, GU) und Zwölffingerdarm-Ulkus (duodenal ulcer, DU). Im Alter ist das peptische Ulkus schwerer als bei Jüngeren, doch die klinischen Symptome sind oft untypisch; Komplikationen treten häufiger auf; die klassische Therapie wirkt schlechter, invasive Verfahren sind durch Begleiterkrankungen eingeschränkt; obwohl in den letzten Jahren Diagnostik und Therapie Fortschritte gemacht haben, steigt die Sterblichkeit peptischer Ulzera im Alter weiter an – daher ist erhöhte Aufmerksamkeit nötig.

Häufige Symptome

Ulkus-Schmerz; dumpfer Schmerz; abdominelles Unbehagen; Blähung; stechender Schmerz; Meläna; Sepsis; Abdominal-Schmerz; Übelkeit; Aufstoßen

Ursachen der Erkrankung

1994 organisierte das US-amerikanische NIH eine Experten-Konsultation zur Rolle der HP-Infektion bei der Entstehung des peptischen Ulkus, mit dem Konsens, dass HP eine wichtige Rolle spielt; 1996 in Europa und 1997 im asiatisch-pazifischen Raum wurden ähnliche Konsens-Konferenzen abgehalten mit übereinstimmenden, leicht erweiterten Ergebnissen. Heute gilt: die Helicobacter-pylori-Infektion ist die Haupt-Ursache des peptischen Ulkus; die Hände sind vermutlich der Haupt-Übertragungs-Weg; eine Studie an 242 Bewohnern eines isolierten guatemaltekischen Dorfes zeigte 58% Serum-positiv, und bei 87% von ihnen fanden sich HP in den Zahn- und Zahn-Zwischenräumen; es besteht eine deutliche positive Korrelation zwischen Zungen-Belag und Fingernägeln (J Clin Microbiol 1999; 37:2456–60). Mit dem Gebrauch verschiedener NSAIDs ändert sich auch die Häufigkeit gastrointestinaler Komplikationen wie Blutung, Perforation, Obstruktion oder symptomatisches Ulkus – etwa 40% mehr; die Läsionen entstehen hauptsächlich durch Hemmung der Prostaglandin-Synthese, die verschiedene mukosale Abwehr-Faktoren beeinträchtigt; viele NSAIDs wirken lokal reizend auf das Epithel – was für Dünndarm-Schäden besonders wichtig sein kann; obwohl Magensäure nicht der Haupt-Faktor für die NSAID-Gastro-Pathie ist, löst sich Aspirin in saurem Milieu nicht auf, sondern in ursprünglicher lipophiler Form; dies erlaubt das Durchdringen der Epithel-Zellen und die Zerstörung der Mukosa-Barriere; das resorbierte Aspirin hemmt zudem die Cyclooxygenase und stört die Prostaglandin-Synthese in Magen- und Duodenal-Mukosa, sodass die mukosalen Zellen ihren Prostaglandin-Schutz verlieren; unter Einwirkung anderer mukosa-schädigender Substanzen (z.B. Galle) entsteht ein Ulkus; zusätzlich schädigen NSAIDs die Reparation, stören die Hämostase und inaktivieren mehrere Wachstumsfaktoren, die an der Mukosa-Abwehr und -Reparatur beteiligt sind – all dies führt zu chronischer Mukosa-Schädigung und Blutung. Salzsäure ist der Haupt-Bestandteil des Magensafts, von den Belegzellen sezerniert und neuronal bzw. humoral reguliert; die Belegzell-Membran enthält 3 Rezeptor-Typen: Histamin-, cholinerge und Gastrin-Rezeptoren – die durch Histamin, Acetylcholin und Gastrin aktiviert werden; beim Zwölffingerdarm-Ulkus ist die Säure-Sekretion erhöht, hauptsächlich durch: (1) vermehrte Belegzell-Zahl: bei Gesunden durchschnittlich etwa 1 Milliarde Belegzellen pro Magen-Mukosa, bei DU-Patienten durchschnittlich 1,9 Milliarden – also doppelt so viel; die Zunahme kann durch erbliche Faktoren und/oder langfristige Wirkung von Säure-Sekretions-Reizen (z.B. Gastrin) bedingt sein. (2) Erhöhte Empfindlichkeit der Belegzellen gegenüber Reizen: DU-Patienten reagieren auf Nahrung oder Pentagastrin stärker als Gesunde – was mit einer erhöhten Affinität der Gastrin-Rezeptoren oder mit einer Abnahme der säure-hemmenden Substanzen (z.B. Somatostatin) zusammenhängen kann. (3) Defekte in der normalen Feedback-Hemmung der Säure-Sekretion: normalerweise ist die Säure-Sekretion selbst-reguliert, doch bei manchen DU-Patienten liegt eine Hyperfunktion der G-Zellen im Antrum vor, und die Feedback-Hemmung ist gestört; HP-Infektion kann eine Hypergastrinämie verursachen, die Blockade der Feedback-Hemmung der Gastrin-Sekretion ist einer der Gründe. (4) Erhöhter Vagotonus: der Vagus-Nerv setzt Acetylcholin frei – dies stimuliert direkt die Belegzellen zur Salzsäure-Sekretion und die G-Zellen zur Gastrin-Sekretion; DU-Patienten mit erhöhtem BAO/MAO-Verhältnis zeigen fast keine Säure-Antwort auf Nahrung – was darauf hindeutet, dass sie bereits maximal vagoton sind. Beim Magengeschwür sind die basale und stimulierte Säure-Sekretion meist normal oder sogar unterhalb der Norm; nur Ulzera im pylorus-nahen Bereich oder bei gleichzeitiger DU können eine höhere Säure aufweisen – daher scheint die Säure-Menge beim Magengeschwür keine wesentliche Rolle zu spielen. Erbliche Faktoren spielen beim DU eine größere Rolle als beim GU; Ulkus-Erkrankungen treten familiär gehäuft auf – was erblich ist; neuere Studien zeigen, dass Menschen mit Blutgruppe O eine 1,5–2-fach höhere Ulkus-Rate haben – weil ihre Magen-Mukosa-Zellen leichter von Bakterien befallen werden; In-vitro-Versuche zeigen, dass die Ulkus-erregenden HP die Oberflächen-Zellen mit Blutgruppen-O-Antigen bevorzugen, mit diesen Antigenen interagieren und in die Zellen eindringen – was Infektion und chronische Entzündung mit Ulkus auslöst (Thomas Boren, 1993). Akute Belastung kann ein akutes peptisches Ulkus auslösen – heute Konsens; psychische Schwankungen beeinflussen die Magen-Physiologie, Angst und Traurigkeit können bestehende Ulzera verschlimmern. Epidemiologie und Klinik zeigen enge Beziehungen zwischen Rauchen und peptischem Ulkus: langjährige Raucher erkranken häufiger; Nikotin schädigt die Magen-Mukosa leicht und verstärkt die schädigende Wirkung von Alkohol und NSAIDs; zudem senkt es den PGE-Gehalt in der Mukosa; langjähriges Rauchen verursacht Belegzell-Hyperplasie mit übermäßiger Säure-Sekretion; Nikotin senkt den Druck im Pylorus-Sphinkter – Galle fließt leicht in den Magen zurück; es hemmt die Bikarbonat-Sekretion der Drüsen – was die Neutralisations-Kapazität im Duodenum schwächt. Pathomechanismus: Die Entstehung peptischer Ulzera ist komplex, lässt sich aber als Kräfte-Widerspiel zusammenfassen: die einen sind mukosa-schädigende Angriffs-Kräfte, die anderen mukosa-eigene Abwehr-Kräfte; wenn die Angriffs-Kräfte überwiegen, die Abwehr-Kräfte zu schwach sind oder die Angriffs-Kräfte die Abwehr übersteigen, entsteht ein Ulkus. Die Angriffs-Kräfte sind hauptsächlich die Verdauungs-Wirkung von Magensäure und Pepsin (besonders die Säure); die Abwehr-Faktoren sind Mukosa-Barriere, Schleim-Bikarbonat-Schicht, zell-protektive Prostaglandine, Zell-Erneuerung, epidermaler Wachstumsfaktor und mukosale Durchblutung – all dies fördert die Reparatur geschädigter Mukosa. 1. Säure/Pepsin-Angriff: Ohne Säure kein Ulkus – dieser Grundsatz spielt noch heute bei Entstehung, Verlauf und Therapie-Wahl eine zentrale Rolle; Säure-Pepsin ist der Haupt-Angriffs-Faktor auf Magen- und Duodenal-Mukosa; Langzeit-Studien belegen, dass die Ulkus-Entstehung das Resultat der Selbst-Verdauung von Magen- oder Duodenal-Wand durch Säure und Pepsin ist – dies ist der direkte Mechanismus; Jejunum und Ileum sind alkalisch – dort entsteht dieses Ulkus so gut wie nie; normalerweise wird die Magen-Mukosa nicht vom Magensaft verdaut, weil sie über Abwehr-Barrieren verfügt: der von den Magen-Epithelien sezernierte Schleim bildet eine Schicht auf der Oberfläche, deckt die Mukosa ab und verhindert den direkten Kontakt mit Säure – zudem neutralisiert Schleim Säure; wenn diese Barriere geschädigt ist, diffundieren die H+ der Säure in die Mukosa hinein (Rück-Diffusion); Galle kann zudem die Eigenschaften der Mukosa-Oberflächen-Schicht verändern und so die Barriere schwächen; beim DU gelangt zu viel Säure in den Bulbus und kann nicht ausreichend durch die physiologischen Neutralisations-Mechanismen gepuffert werden – diese Überlastung ist eine wesentliche Bedingung für den DU. 2. Schwächung der Mukosa-Abwehr: (1) Zerstörung der Schleim-Bikarbonat-Barriere: Schleim ist ein visköses Glykoprotein-Gel, das von den Magen-Epithelien und Drüsen-Mukus-Zellen sezerniert wird; die Epithelien sezernieren zudem Bikarbonat-Ionen, die zusammen mit der Schleim-Schicht eine Schleim-Bikarbonat-Barriere bilden; die Schleim-Bikarbonat-Barriere schmiert nicht nur die Nahrung, sondern schützt die Mukosa vor schädlichen Substanzen; zudem reguliert sie die Magen-Motorik und kontrolliert das Bakterien-Wachstum; Studien zeigen, dass phosphatid-reiches Schleim-Glykoprotein einer der wichtigsten Schutz-Faktoren gegen HP-Besiedelung ist – daher beeinflussen alle Faktoren, die den Epithel- und Drüsen-Stoffwechsel stören, die Erhaltung und Erneuerung der Schleim-Bikarbonat-Barriere; beim DU findet sich im Bulbus oft eine antrale Epithel-Metaplasie, die HP optimale Besiedelungs-Bedingungen bietet – mit Bulbus-Duodenitis und geschwächter Mukosa-Abwehr; die antrale Mukosa sezerniert weit weniger Schleim als das Duodenum, und bei entzündeter metaplastischer Mukosa ist auch die Bikarbonat-Produktion reduziert – daher ist die Bulbus-Metaplasie durch einen Defekt der Schleim-Bikarbonat-Barriere gekennzeichnet und damit dem Säure-Angriff ausgeliefert. (2) Senkung der Prostaglandin-Spiegel: Die Magen-Mukosa kann selbst verschiedene Prostaglandine synthetisieren, hauptsächlich PGI2 und PGE2; Prostaglandine haben zell-protektive Wirkungen und schützen die Mukosa vor schädlichen Angriffen; sie steigern die Schleim- und Bikarbonat-Sekretion, verstärken die Schleim-Bikarbonat-Barriere, wirken Gegen-thromboxan-A2-vasokonstriktorisch und steigern die mukosale Durchblutung, fördern die Freisetzung von Oberflächen-Phospholipiden, beseitigen Radikale, erhalten die Natrium-Pumpe der Mukosa und hemmen die Mastzell-Degranulation – was Entzündungs-Mediatoren reduziert; auch einige gut-darm-peptiderge Zellschutz-Faktoren wie Somatostatin, Neurotensin und Enkephaline wirken mukosa-protektiv – vermutlich letztlich über die Stimulation der Prostaglandin-Synthese. Die Senkung endogener Prostaglandine ist einer der Haupt-Mechanismen der Ulkus-Mukosa-Schädigung; mit dem Zell-Schaden geht eine verminderte Prostaglandin-Synthese einher; NSAR hemmen die Cyclooxygenase (COX) und reduzieren die Prostaglandin-Bildung – was Mukosa-Schäden verursacht; exogene Prostaglandine hingegen haben schützende und therapeutische Wirkung. (3) Veränderung der Durchblutung: Normale Durchblutung ist eine Grundvoraussetzung für die Organ-Abwehr; eine gute mukosale Perfusion liefert Nährstoffe und ist die Basis der Epithel-Regeneration – der zentralen Säule der Mukosa-Abwehr; zudem beseitigt sie schädliche Stoffwechsel-Produkte, hält das lokale Säure-Basen-Gleichgewicht und ist an der Zell-Promotion beteiligt; normalerweise durchdringen die Gefäße der Mukosa aus der Muscularis die Submukosa und vernetzen sich, bevor sie in die Mukosa ziehen; an der kleinen Kurvatur und im Duodenum (vor allem im ersten 2,5 cm) durchdringen arterielle Äste direkt die Muscularis und die Muscularis mucosae zur Mukosa ohne vernetztes Submukosa-Netz – bei älteren Menschen ist die mukosale Perfusion reduziert, die Gefäß-Wände verdickt und das Lumen verengt, sodass die Mukosa-Durchblutung deutlich niedriger als bei Jüngeren ist; die geschwächte Mukosa-Barriere ist ein Grund für die höhere Ulkus-Rate im Alter; andererseits ist die Gefäß-Vernetzung gering – bei Kompression oder Embolie kann die Perfusion nicht kompensiert werden, was die Mukosa schädigt. (4) Pathologie der gastroduodenalen Motorik: Bei manchen Magengeschwür-Patienten ist der Pylorus-Sphinkter schwach und die Pylorus-Schließung unvollständig – was leicht zu Duodenal-Reflux in den Magen führt; Galle und Pankreas-Saft im Refluxat können die Lipoprotein-Membran der Epithel-Zellen auflösen, die Magen-Mukosa-Barriere zerstören, H+ in die Mukosa hineindiffundieren lassen, Mastzellen zur Histamin-Freisetzung stimulieren – und unter Säure- und Pepsin-Einwirkung ein Ulkus bilden. Beim Magengeschwür liegt die Säure-Sekretion im Normalbereich, oft sogar darunter – also ist die unzureichende Mukosa-Abwehr die Haupt-Ursache, direkt durch die Zerstörung mukosaler Gefäße. Kurz: Säure-Pepsin spielt die entscheidende Rolle bei der Ulkus-Entstehung; beim DU sind es Belegzell-Zunahme, neuroendokrine Störung mit übermäßiger Säure- und Pepsin-Sekretion sowie zu schnelle Magen-Entleerung; beim GU sind es Mukosa-Barriere-Zerstörung, geschwächte Pylorus-Motorik und Duodenal-Reflux. 3. HP-Infektion: (1) Der Mechanismus von HP beim DU ist nicht vollständig geklärt; eine Theorie besagt, dass HP in der gastrischen Metaplasie des Duodenums siedelt, die Mukosa schädigt und das DU verursacht – vergleichbar der HP-assoziierten Gastritis; die gastrische Metaplasie im Duodenum ist die Voraussetzung für die HP-Besiedelung und Ulkus-Entstehung; sie steht vermutlich im Zusammenhang mit säure-bedingter Mukosa-Schädigung; die anormale Säure-Sekretion kann mit HP oder mit angeborener Sekretions-Stärke zusammenhängen; die meisten Patienten haben Störungen des Säure-Metabolismus – beschleunigte Magen-Entleerung, nächtliche Hyper-Sekretion oder erhöhte Gastrin-Sensitivität – sodass das Duodenum einer hohen Säure-Belastung ausgesetzt ist; HP siedelt in der gastrischen Metaplasie, HP-Toxine, zerstörerische Enzyme und die aktivierte Immun-Antwort führen zur Duodenal-Entzündung; die entzündete Mukosa ist toleranz-schwächer gegen andere Ulkus-Faktoren, was zum Ulkus führt; oder die schwere Entzündung selbst erzeugt ein Ulkus. (2) Der Mechanismus von HP beim GU ist noch nicht ganz verstanden; bekannt ist, dass HP eine Haupt-Ursache chronischer Gastritiden ist; peptische Ulzera und chronische Gastritis sind fast immer gemeinsam, und vor dem Ulkus besteht stets eine chronische Gastritis; bei persistierendem HP können intestinale Metaplasie, Drüsen-Atrophie und Dysplasie entstehen; HP-Faktoren umfassen Urease, Protease, Phospholipase, Peroxidase und HP-Toxine – die neutrophile und eosinophile Granulozyten aktivieren, Radikale aus neutrophilen Zellen freisetzen und Entzündungen auslösen; die wichtigste Pathogenität von HP ist ein zell-toxisches Protein namens VacA – das Epithel-Zellen vakuolisiert und zerstört; ein weiteres Protein ist CagA, kodiert durch das CagA-Gen, dessen Expression oft mit der VacA-Expression einhergeht; HP-Stämme aus DU-Patienten sind meist hoch-virulente CagA/VacA-Typen; die mukosale HP-Schädigung führt zusammen mit Säure und Pepsin zum GU; zudem stimuliert HP selbst die Säure-Sekretion, was die Ulkus-Entstehung noch beschleunigt. 4. Läsionen: GU liegt meist an der kleinen Kurvatur, umso häufiger je pylorus-näher, besonders im Antrum – am Fundus und der großen Kurvatur extrem selten; das Ulkus ist meist einzeln, rund oder oval, Durchmesser meist <2,5 cm; die Ränder sind scharf wie mit dem Messer geschnitten, der Grund durchdringt meist die Submukosa bis in die Muscularis, gelegentlich bis zur Serosa; von der Submukosa bis zur Muscularis kann die Schädigung vollständig sein, ersetzt durch Granulations- und Narben-Gewebe. Die Morphologie des DU ähnelt dem GU, liegt aber meist am Duodenum-Anfang (Bulbus), bevorzugt an der vorderen oder hinteren Wand direkt am Pylorus-Ring; das DU ist meist kleiner und flacher, Durchmesser meist <1 cm. Komplikationen: Wenn das Ulkus in die Serosa einbricht, entsteht eine Perforation; Perforationen der vorderen Wand führen meist zur akuten Peritonitis, hintere Perforationen verwachsen oft mit Nachbar-Organen (Leber, Pankreas, Colon transversum) – durchgreifendes Ulkus; wenn ein Ulkus-Grund-Gefäß, besonders eine Arterie, erodiert wird, entsteht eine schwere Blutung; Ulkus-Heilung braucht meist 4–8 Wochen oder länger; wiederholte Rezidive oder ausgedehnte Zerstörungen hinterlassen Narben, die Kontraktionen verursachen können – lokale Deformität oder Pylorus-Stenose. Histologie: im aktiven Stadium gliedert sich der Ulkus-Grund von außen nach innen in 4 Schichten: ① erste Schicht: akutes entzündliches Exsudat aus nekrotischen Zellen, Gewebs-Bruchstücken und fibrin-ähnlicher Substanz; ② zweite Schicht: unspezifische zelluläre Infiltration hauptsächlich aus Neutrophilen; ③ dritte Schicht: Granulations-Gewebe mit gewucherten Kapillaren, Entzündungs-Zellen und Bindegewebs-Anteilen; ④ unterste Schicht: fibröse oder Narben-Gewebs-Schicht, fächerförmig, bis in die Muscularis und sogar Serosa reichend.

Therapieverfahren

Medikamentöse Therapie, supportive Maßnahmen, operative Behandlung, Strahlen-Therapie, Rehabilitation

Vorbeugende Maßnahmen

Ernährung: Alkohol, Kaffee, starker Tee, Cola-Getränke stimulieren die Säure-Sekretion und begünstigen das Ulkus; Aufgabe schlechter Gewohnheiten – Reduktion von Tabak, Alkohol, Scharfem, starkem Tee, Kaffee und bestimmter Medikamente – dies ist für Heilung und Prophylaxe gleichermaßen wichtig; eine ausgeglichene Stimmung spielt bei der Vorbeugung peptischer Ulzera ebenfalls eine große Rolle.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Gastroenterologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.