Subakute kombinierte Degeneration

Die subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks (subacute combined degeneration of the spinal cord), kurz subakute kombinierte Degeneration (SCD), ist eine Erkrankung des zentralen und peripheren Nervensystems durch Vitamin-B12-Mangel infolge von Aufnahme-, Absorptions-, Bindungs-, Transport- oder Stoffwechselstörungen. Sie befällt vor allem die Hinterstränge und Seitenstränge des Rückenmarks sowie die peripheren Nerven und zeigt klinisch einen Verlust der Tiefensensibilität beider Beine, sensible Ataxie, spastische Lähmung und periphere Neuropathie, oft mit Anämie-Zeichen. Die Therapie zielt darauf ab, die Ursache des Vitamin-B12-Mangels zu beheben oder zu behandeln – etwa Fehlernährung zu korrigieren, die Ernährung umzustellen, B-Vitamin-reiche Kost zu geben, Alkohol zu meiden sowie Enteritis und Gastritis zu behandeln.

Häufige Symptome

Schläfrigkeit; Lähmung; Ataxie; Demenz; Benommenheit; Obstipation; gesteigerte Sehnenreflexe

Ursachen der Erkrankung

Neuere Untersuchungen deuten auf eine eigene immunologische Grundlage der subakuten kombinierten Rückenmarksdegeneration hin; die eigene genetische Veranlagung könnte eine wichtige Rolle spielen. Eine Autoimmun-Dysregulation kann antiketische Magenzell-Antikörper oder Intrinsic-factor-Antikörper bilden. Eine lymphozytäre Infiltration der Magenschleimhaut beeinträchtigt die Säuresekretion und die Intrinsic-factor-Ausscheidung; bei autoimmuner atrophischer Gastritis könnte der Anti-IF-Immunglobulintyp eng mit der selektiven B12-Aufnahmestörung zusammenhängen. Verdauungstrakt-Erkrankungen und postoperative Zustände nach gastrointestinalen Resektionen können die Vitamin-B12-Aufnahme direkt beeinträchtigen und zu Mangel führen. Untersuchungen zeigen, dass 15 % der Patienten nach partieller Magenresektion einen deutlichen Abfall des Serum-B12 aufweisen. Angeborener Intrinsic-factor-Mangel oder Stoffwechselstörungen bei der Transcobalamin-Verarbeitung können den B12-Stoffwechsel stören; auch über gestillte Säuglinge, die durch zu geringe mütterliche B12-Zufuhr erkranken, wird berichtet. Pathogenese: Vitamin B12 wird wegen seines Kobalt-Gehalts auch Cobalamin genannt. Das Nahrungs-B12 ist an Eiweiß gebunden; im Magen wird es durch Säurehydrolyse, im Darm durch Trypsin vom Eiweiß getrennt und dann mit einem spezifischen, von den Magen schleimhautzellen sezernierten Glykoprotein, dem sogenannten „Intrinsic Factor" (IF), gebunden. Es wird im terminalen Ileum resorbiert; beim Durchtritt durch die Ileummukose löst sich B12 vom IF und verbindet sich mit Transcobalamin II im Plasma zum B12-T(II)-Komplex. Dieser gelangt mit dem Blut zur Zelle, bindet an Oberflächenrezeptoren und wird zu Hydroxocobalamin, Methylcobalamin oder 5'-Desoxyadenosylcobalamin umgewandelt; erstere kann sich in die beiden letzteren verwandeln und wird meist in der Leber gespeichert. Methylcobalamin wirkt bei der Methylierung des Homozysteins mit und bildet Methionin sowie Tetrahydrofolat; 5'-Desoxyadenosylcobalamin katalysiert die Umwandlung von Methylmalonyl-CoA in Succinyl-CoA. B12-Mangel kann zu Methyltetrahydrofolat-, Zystein- und Methylmalonsäure-Ausscheidung im Urin führen; auch die Fettsäuresynthese ist gestört, die Synthese verzweigter Fettsäuren nimmt zu. Die normale Myelinsynthese der Nerven wird gestört, die Membranstruktur kann zerstört und die Myelinscheide degenerieren – dies ist der Hauptmechanismus der Nervenschädigung. Andere Autoren führen die Schädigung vor allem auf den Ausfall des B12-abhängigen Enzyms Methionin-Synthetase zurück, wodurch die Methionin-Biosynthese abnimmt. Die Erkrankung betrifft vor allem die Hinterstränge und die Pyramidenbahn in den Seitensträngen des Rückenmarks, wobei der mittlere Brustabschnitt zuerst und am stärksten geschädigt ist; nach cervical hin wird der Befall leichter. Im oberen Halsmark ist nur der Hinterstrang geschädigt, besonders der Goll-Strang; im unteren Lendenmark nur die Pyramidenbahn. Zuerst zeigt sich in der zentralen weißen Substanz des Hinterstrangs ein ovaler blasser Bezirk, der nach außen greift; später ist auch der Seitenstrang befallen. Im schweren Fall ist die gesamte weiße Substanz – abgesehen von der Rinde – mit Hinterstrang, Pyramidenbahn und spinozerebellärem Strang betroffen. Im geschädigten Bezirk schwillt die Myelinscheide an, bricht und fällt aus, anschließend degenerieren die Axone. Früher nahm man an, B12-Mangel verursache nur eine Demyelinisierung – auch Tierexperimente schienen dies zu bestätigen; heute ist belegt, dass B12-Mangel auch Axondegeneration erzeugt. Dass eine frühzeitige Behandlung zur vollständigen Erholung führen kann, zeigt, dass der Prozess in einem bestimmten Stadium stillstehen kann, an dem die Axone nur wenig geschädigt sind. Ob eine bereits verlorene Myelinscheide nachwächst, ist noch unklar. Im Prozess kann es zur Reaktion von Astrozyten kommen: in der Akutphase schwellen die Astrozytenkörper leicht an, ihre Fortsätze werden dicker und zahlreicher; bei chronischem Verlauf wuchern die Gliabahnen in den früh geschädigten Bezirken, während neuere Läsionen wenig gliös reagieren. In der weißen Substanz des Gehirns einiger Patienten finden sich kleine, unscharf begrenzte perivaskuläre Demyelinisierungsherde in der Corona radiata, ohne dass Capsula interna, Pedunculus cerebri oder die im Brücke verlaufenden Leitbahnen geschädigt sind – die Befunde ähneln denen am Rückenmark; zudem sieht man Blutungen und Fibrose der Kapillaren und kleinen Arterien. Ob B12-Mangel eine periphere Nervendegeneration verursacht, ist umstritten: frühere Studien deuteten auf segmentäre Demyelinisierung, neuere Berichte auf vorwiegende Axondegeneration; die Muskelbiopsie kann abnorme Axonendigungen und Endplatten zeigen. Bei perniziöser Anämie überwiegt im Knochenmark die Hyperplasie megaloblastärer Zellen, im peripheren Blut findet sich eine hyperchrome Megaloblastenanämie mit kernhaltigen Erythrozyten.

Therapieverfahren

Medikamentöse Therapie, Rehabilitationstherapie

Vorbeugende Maßnahmen

Achten Sie auf eine ausgewogene Ernährung, beugen Sie Vitamin-B1- und B12-Mangel vor, behandeln Sie Malabsorption und perniziöse Anämie. Achten Sie im Alltag auf die Ernährung und Ihre Lebensgewohnheiten; bevorzugen Sie überwiegend leichte Kost.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Neurologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.