Gutartige arterioläre Nephrosklerose bei essentieller Hypertonie im höheren Lebensalter

Diese häufige Erkrankung wird durch systemische Hypertonie verursacht; in westlichen Ländern ist sie die zweithäufigste Ursache des terminalen Nieren-Versagens (~25%); auch in China nimmt die Inzidenz zu; sie unterteilt sich in die gutartige arterioläre Nephrosklerose (benign arteriolar nephrosclerosis) und die bösartige arterioläre Sklerose (malignant arteriolar nephrosclerosis).

Häufige Symptome

Herz-Versagen; hyaline Veränderung der afferenten Arteriole; Nieren-Ischämie; Protein-Urie; Nieren-Schaden; chronisches Nieren-Versagen; Proteinurie; Sklerose

Ursachen der Erkrankung

Ursache: die gutartige arterioläre Nephrosklerose wird durch langfristig unkontrollierte gutartige Hypertonie verursacht; je höher der Blutdruck und je länger die Dauer, desto schwerer die Läsion; die arteriellen Läsionen sind hauptsächlich hyaline Degeneration der afferenten Arteriolen sowie myointimale Verdickung der interlobulären und bogenförmigen Arterien – mit ischämischem Parenchym-Schaden. Pathomechanismus: 1. Pathologie: makroskopisch symmetrische Nieren, Größe normal oder leicht bis mäßig verkleinert, schwere Schrumpfung selten; die Oberfläche ist anfangs normal, später fein-körnig uneben; Nieren-Becken und Kelch-System normal; mikroskopisch 2 charakteristische Arteriolen-Läsionen: (1) Myointimale Hypertrophie: häufig an bogenförmigen und interlobulären Arterien, besonders letztere; charakterisiert durch „double-elastic-layer"-Zeichen und mediale Hypertrophie. (2) Hyalinose: am deutlichsten an den afferenten Arteriolen; hyaline Substanz verdickt die Wand, gleichmäßig eosinophil, glatte Muskel-Atrophie, Lumen-Verengung; die hyaline Substanz besteht aus Glykoprotein und Kollagen – daher PAS-positiv; Immunfluoreszenz zeigt IgM, C1 und C3-Ablagerungen; wie im Tiermodell ist die hyaline Substanz Folge einer druck-bedingten Endothel-Permeabilitäts-Erhöhung mit Einbruch von Blut-Bestandteilen; Kashgarin fasst 3 Quellen zusammen: ① Plasma-Makromoleküle dringen durch die Intima ein; ② extrazelluläre Matrix der Gefäß-Wand wird vermehrt synthetisiert; ③ Fusion von geschädigtem Endothel, glatter Muskelzelle und Basalmembran. Die hypertonie-bedingte Arteriolosklerose kann den ganzen Körper betreffen, aber die Nieren sind am stärksten – vermutlich, weil die Nieren-Arterie direkt mit der Aorta abdominalis kommuniziert und der Nieren-Blut-Fluss hoch ist (25% des Herz-Zeit-Volumens); der Grad der Nieren-Arteriolosklerose korreliert meist mit retinalen und pankreatischen Arteriolen; interlobuläre und afferente hyaline Veränderungen sind oft die einzigen Befunde in Nieren-Biopsien essentiell-hypertensiver Patienten (Glomeruli und Tubuli normal) – daher sind sie der früheste Hinweis auf hypertonische Nierenschäden, was mit dem Tiermodell übereinstimmt. Wenn die Arteriolen-Läsion, Wand-Verdickung und Lumen-Stenose ein gewisses Ausmaß erreichen, sinkt die Glomerulus-Perfusion deutlich – mit ischämischen Glomerulus- und Tubulus-Läsionen; ersteres zeigt sich als glomeruläre Kapillar-Kollaps, Wand-Verdickung, Mesangium-Zunahme, Bowman-Kapsel-Verdickung; später Glomerulus-Atrophie bis zur vollständigen Sklerose; da die Tubulus-Durchblutung vom Glomerulus abhängt und empfindlicher auf Ischämie reagiert, treten Tubulus-Läsionen früher auf: zunächst trübe Schwellung, dann Tubulus-Atrophie, Basalmembran-Verdickung, interstitielle Fibrose; Glomerulus-Sklerose und interstitielle Faser-Zusammenziehung erzeugen Einziehungen der Nieren-Oberfläche; kompensatorische Hypertrophie normaler Glomeruli plus Tubulus-Hypertrophie und -Dilatation erhaben die Oberfläche – das makroskopische Bild der feinen Körnelung. Bei normalen alten Menschen ohne Hypertonie kann man leichte Arteriolen-Hyalinose finden; Diabetiker haben auch Nieren-Arteriolen-Hyalinose – aber beide afferente und efferente Arteriolen, was sich von der Hypertonie unterscheidet; bei jungen Nicht-Diabetikern mit Arteriolen-Hyalinose sollte man an Hypertonie denken, doch lässt sich primäre von sekundärer Hypertonie nicht unterscheiden; Licht- und elektronen-mikroskopisch gibt es keinen Unterschied zwischen essentiell-hypertensiven und renovaskulären hypertonischen Nieren-Läsionen (nicht-stenosierte Seite). Tracy et al. haben an verstorbenen Krankenhaus-Patienten mit langjähriger Hypertonie den Sklerose-Grad quantitativ bestimmt und mit multipler Regression ausgewertet: der Sklerose-Grad (als Maß von Myointima-Hypertrophie und Hyalinose) korreliert deutlich mit dem Blutdruck der letzten Wochen bis Monate, aber nicht mit früheren Blutdruck-Werten; manche Patienten (besonders Krebspatienten) hatten lange normalen Blutdruck vor dem Tod – mit leichter Sklerose – das bedeutet, dass sich die gutartige Arteriolen-Läsion nach Blutdruck-Korrektur teilweise zurückbilden kann. Zusammenfassend und tierexperimentell: bei essentieller Hypertonie: 1. ist der Verlauf langsam; 2. kann die kompensatorische mediale Hypertrophie die weitere Hyalinose hemmen; 3. können Myointima-Hypertrophie und Hyalinose bei stabilem Blutdruck teilweise rückgebildet werden. Daher: (1) dauert es sehr lange (Perera-Statistik: durchschnittlich mindestens 15 Jahre), bis die Arteriolen-Läsion schwer genug wird, um ischämische Glomerulus- und Tubulus-Pathologie auszulösen; (2) selbst bei ischämischen Glomerulus-/Tubulus-Läsionen oder Nieren-Insuffizienz schreitet die Erkrankung nur langsam fort (bei guter Blutdruck-Einstellung oft kaum weiter); ein terminale Urämie ist selten, meist sterben die Patienten vorher an kardio-zerebrovaskulären Komplikationen. 2. Pathophysiologie: neuerdings fassten Alba et al. die Nieren-Funktions- und Pathologie-Veränderungen bei essentieller Hypertonie zusammen: Stadium I (früh): leicht erhöhter aber labiler Blutdruck; Nieren-Blutfluss (RBF) und glomeruläre Filtrations-Rate (GFR) sind beide erhöht, Salztoleranz mit Natriurese; kleine Herde hyaliner Substanz an den Arteriolen-Wänden; Glomeruli meist normal. Stadium II (Mitte): stabil erhöhter Blutdruck, diastolisch nicht über 14,7 kPa (110 mmHg); RBF etwas reduziert, Tubuli ischämie-empfindlich mit leichter Läsion – N-Acetyl-β-Glukosaminidase (NAG) und β2-Mikroglobulin im Urin erhöht; GFR meist normal, Filtrations-Fraktion erhöht; Arteriolen allgemein hyalin, interlobuläre Arterien mit medialer Hypertrophie und Fibrose, aber das Lumen noch nicht verengt; Glomeruli und Tubuli mit leichten ischämischen Veränderungen – lokale Kapillar-Wand-Verdickung und Schlingen-Kollaps, fokale Tubulus-Atrophie, Basalmembran-Verdickung, Spaltung und Sklerose; oft Teil der generalisierten Arteriosklerose, aber nicht unbedingt parallel zu anderen Arteriosklerose-Gebieten; Patienten meist alt, stenotische Nieren-Gefäße können renovaskuläre Hypertonie und Schrumpfniere verursachen; Stenosen in Hauptästen mit Ischämie-Fibrose des versorgten Parenchyms; leichte Proteinurie, sogar Nieren-Insuffizienz; essenzielle Hypertonie kann die Arteriosklerose fördern; Vetrorec gab 200 Hypertonie-Patienten (Durchschnittsalter 57 Jahre) eine Koronar- und abdominale Angiographie – 21 (11%) hatten Nieren-Arterien-Stenose (>50%); daher ist die Koexistenz zu beachten; klinisch haben alte Menschen bei Infektion und Fieber leicht leichte Azotämie, mit negativem oder nur leicht positivem Urin-Protein – meist ohne deutliche Hypertonie-Anamnese – das ist das gemeinsame Bild von seniler Niere, Nieren-Arterien-Arteriosklerose und Nieren-Arteriolen-Sklerose. Pathologische Diagnose: bei klinischer Unsicherheit ist eine Nieren-Biopsie angezeigt, pathologisch bestätigt die Diagnose; der Sklerose-Grad sollte mit dem Glomerulus-, Tubulus- und interstitiellen Ischämie- und Fibrose-Grad übereinstimmen; bei dieser Erkrankung kann die Nieren-Punktion wegen Hypertonie und Sklerose leicht bluten – Vorsicht, besonders bei älteren Patienten.

Therapieverfahren

Medikamentöse Therapie, supportive Maßnahmen

Vorbeugende Maßnahmen

1. Offene Geisteshaltung, psychologischer Optimismus, Arbeit und Ruhe ausbalancieren, aktiv an sportlichen/kulturellen Aktivitäten teilnehmen; geistig Arbeitende sollten regelmäßige körperliche Bewegung machen – all das erhält die Funktion des höheren Nerven-Zentrums; Nicht-Rauchen, salzarme Kost, keine Fettleibigkeit – all dies hilft. 2. Breite Massen-Aufklärung und kollektive Vorsorge; Personen mit familiärer Hypertonie-Belastung oder bereits einmal erhöhtem Blutdruck sollten engmaschig nachverfolgt werden, um die Erkrankung früh zu erkennen und zu behandeln. 3. Jeder Arzt sollte bei jeder Konsultation den Blutdruck routinemäßig messen – das hilft, asymptomatische frühe Hypertonie-Patienten zu finden. Zudem sollten weitere Nieren-Schäden verursachende Faktoren berücksichtigt und behandelt werden: Geschlecht, Ethnizität, Diabetes, Hyperlipidämie, Hyperurikämie. (1) Geschlecht: bei gleichem Blutdruck haben Frauen vor der Menopause ein höheres Schlag-Volumen und niedrigeren peripheren Widerstand als Männer; nach der Menopause gleicht sich das an; Männer neigen eher zu hypertonischen Gefäß-Schäden; Tierney fand in multipler Regressions-Analyse: Blutzucker-Kontrolle, systolischer Blutdruck und männliches Geschlecht beeinflussen die Nieren-Funktions-Abnahme. (2) Ethnizität: die Hypertonie-Inzidenz bei schwarzen US-Bürgern ist doppelt so hoch wie bei weißen; schwarze Hypertonie-Patienten entwickeln leicht renalen Widerstand; schwarze Ethnien sind ein spezifisches Risiko für terminale Nieren-Erkrankung. (3) Diabetes: essenzielle Hypertonie und Diabetes sind häufige Innere-Medizin-Erkrankungen (in China: 4,67% bzw. 6,74%, mit Grenz-Hypertonie bis 7,73%); beide haben erbliche Komponenten (familiäre Belastung: 40–60% vs. 8,7%); beide beginnen meist im mittleren Alter und nehmen mit dem Alter zu; daher koexistieren sie oft; klinisch ist die Sequenz Hypertonie → Diabetes häufiger, aber auch umgekehrt. Essenzielle Hypertonie ist oft mit Glukose-Stoffwechsel-Störung (Insulin-Resistenz) kombiniert; Reaven prägte den Begriff „Syndrom X" – Hypertonie + Insulin-Resistenz + Glukose-Toleranz-Störung + Hyperinsulinämie + hohe VLDL/Triglyzeride + niedriges HDL; Kaplan sieht in Adipositas, Glukose-Toleranz-Störung, Hypertriglyzeridämie und Hypertonie eine „tödliche Tetrade" mit gemeinsamen Mechanismus – Insulin-Resistenz. Glukose-Toleranz-Störung und Hyperglykämie sind wichtige Faktoren der diabetischen Nephropathie; Insulin wirkt direkt auf Mikrogefäße; Hyperglykämie erhöht Blut-Volumen und Schlag-Volumen, Hyperinsulinämie steigert tubuläre Natrium-Rückresorption, natrium-reiche Gefäße reagieren verstärkt auf Sympathikus-Reize – all das steigert den Blutdruck; bei diabetischer Nephropathie verschlimmert sich der Nieren-Schaden weiter. (4) Hyperlipidämie: essenzielle Hypertonie ist oft mit Hyperlipidämie kombiniert; beide haben eine erhöhte Na-K-Gegen-Pumpe an der Erythrozyten-Membran – vermutlich erblich; Moorhead prägte 1982 das Konzept der „Lipid-Nephrotoxizität"; in letzter Zeit wird zunehmend anerkannt, dass Lipid-Stoffwechsel-Störungen die Nieren-Erkrankung beschleunigen; viele Beweise deuten an, dass Lipide über Mesangium-Schäden zur glomerulären Sklerose führen – mit Fortschreiten immuner und nicht-immuner Nieren-Erkrankungen; Li Jingzi et al. konnten bei ein-nieren Mäusen durch cholesterol-reiche Ernährung die Mesangium-Breite vergrößern und die Protein-Ausscheidung steigern; lipidsenkende Medikamente minderten Mesangium-Breite und Protein-Ausscheidung signifikant; Zhang Jinghong et al. fanden, dass chinesisches Medikament Dahuang (Rheum) vermutlich über Lipid-Stoffwechsel-Regulation fortschreitende Nieren-Schäden mildert. (5) Hyperurikämie: im Stadium I der essentiellen Hypertonie ist der Nieren-Blut-Fluss bereits leicht reduziert; Tubuli sind ischämie-empfindlich und leicht geschädigt – mit Harnsäure-Sekretions-Störung und Hyperurikämie; statistisch haben 26–33% unbehandelter leicht-hypertensiver Patienten Hyperurikämie – daher gilt Hyperurikämie als früher Marker des hypertonischen Nieren-Schadens; 1980 fanden Messerli et al., dass bei kritischer und stabiler essentieller Hypertonie die Harnsäure-Konzentration negativ mit dem Nieren-Blut-Fluss, positiv mit dem renalen und systemischen peripheren Widerstand korreliert, aber nicht mit Schlag-Volumen, Herz-Rate, Blut-Volumen und GFR – das bedeutet, dass Hyperurikämie frühere Nieren-Gefäß-Schäden widerspiegelt. 4. Gewichts-Abnahme: Fettleibigkeit ist eng mit Hypertonie verbunden; Gewichts-Verbesserung bei Hypertonie-Patienten verbessert Insulin-Resistenz, Diabetes, Hyperlipidämie und linksventrikuläre Hypertrophie; erreichen durch Kalorien- und Salz-Reduktion sowie Sport. 5. Bewegung: Bewegung senkt systolischen und diastolischen Blutdruck um 6–7 mmHg, hilft bei Gewichts-Verlust, Muskel-Aufbau und Insulin-Resistenz-Minderung; nach Alter und Zustand langsames Laufen, zügiges Gehen, Taiji; 3–5-mal pro Woche, 20–60 min. 6. Qigong und andere biologische Verfahren: Qigong ist eine chinesische traditionelle Gesundheits-Methode mit suggestiver Atem-Regulation; langfristiges Qigong hilft, den Blutdruck gut einzustellen, antihypertensive Medikamente zu reduzieren und Schlaganfälle zu mindern.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Nephrologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.