Allergische akute tubulo-interstitielle Nephritis

Die allergische akute tubulo-interstitielle Nephritis (allergic tubulo-interstitial nephritis), auch medikamenten-bedingte akute tubulo-interstitielle Nephritis (drug-induced acute tubulo-interstitial nephritis) oder akute allergische tubulo-interstitielle Nephritis, ist eine häufige immun-vermittelte Nieren-Schädigung; sie wird durch viele breit angewendete Medikamente verursacht – Antibiotika, Diuretika, nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) – und führt zu einer nicht-immun-vermittelten akuten tubulo-interstitiellen Nieren-Schädigung.

Häufige Symptome

Qin Chudan; Fieber mit Haut-Ausschlag; Proteinurie; Hämaturie

Ursachen der Erkrankung

Derzeit sind viele Medikamente bekannt, die eine akute allergische interstitielle Nephritis verursachen; Antibiotika machen 2/3 aus; doch meist werden nur wenige Substanzen häufig als Ursache genannt: Methicillin (früher typisch für AIN, heute selten), Penicilline, Cefalotin, NSAR und Cimetidin; möglicherweise assoziiert: Carbenicillin, Cephalosporine, Oxacillin, Sulfonamide, Rifampicin, Thiazid-Diuretika, Furosemid, Interleukin, Phenindion; schwach assoziiert: Phenytoin, Tetracyclin, Probenecid, Captopril, Allopurinol, Erythromycin, Chloramphenicol und Etofyllin-Clofibrat; in den letzten Jahren gibt es nationale und internationale Berichte über chinesische Kräuter-medi- zin-bedingte akute allergische interstitielle Nephritis – mit Vorsicht beachten. Sowohl humorale als auch zelluläre Immunität sind beteiligt; diese akute Nieren-Insuffizienz wird meist durch eine Allergie-Reaktion verursacht, hat wenig mit direkter Medikamenten-Toxizität zu tun; da die akute interstitielle Nephritis nur bei wenigen behandelten Patienten auftritt, liegt wahrscheinlich eine hohe Überempfindlichkeit des Körpers vor – unabhängig von der Dosis; neben den Typ-II- und Typ-I-Überempfindlichkeits-Reaktionen kann auch der Typ-III in manchen medikamenten-allergischen interstitiellen Nephritiden eine Rolle spielen. Belege für den Mechanismus stammen aus Human-Studien; derzeit gibt es noch kein zufriedenstellendes Tiermodell; in einem Teil der Fälle ist das Serum-IgE erhöht, im Nieren-Interstitium gibt es viele mononukleäre Zellen – Lymphozyten, Monozyten und vielkernige Riesen-Zellen; gelegentlich sieht man IgG und C3 linear entlang der TBM abgelagert; diese 3 Befunde bilden die Grundlage der Hypothese. Der 1. Schritt ist wahrscheinlich die Bindung des Medikamenten-Haptens an interstitielle und/oder tubuläre Grundmembran-(TBM)-Proteine – mit stabilen Hapten-Protein-Komplexen; dieses Antigen kann sowohl Antikörper-vermittelte Reaktionen als auch Spät-Typ-Allergien initiieren; anschließend führt humorale oder zelluläre Immunität zur Nieren-Schädigung. Studien zeigen: Antikörper binden in situ an tubulo-interstitielle Antigene, aktivieren Komplement mit Entzündung, oder induzieren Chemotaxis, oder wirken direkt toxisch auf Tubulus-Zellen, oder bilden eine Brücke zwischen Antigen und antikörper-abhängiger zellulärer Zytotoxizität. In wenigen Fällen produziert die humorale Immun-Reaktion IgE-Antikörper, die direkt an spezifische Rezeptoren auf Gewebs-eosinophilen, basophilen Zellen und Mastzellen binden – mit Degranulation und Freisetzung von Proteasen, Histamin, PAF, Leukotrienen, Prostaglandinen und Peroxidasen – mit direkter lokaler Gewebs-Schädigung. Beobachtungen zeigen, dass bei medikamenten-induzierter ATIN auch zell-vermittelte Immun-Mechanismen beteiligt sind; die meisten Fälle haben eine hauptsächlich mononukleäre Infiltration mit Epitheloid- und vielkernigen Riesen-Zellen, die nicht mit Immunglobulinen korreliert. Manche Autoren postulieren, dass die medikamenten-induzierte Nieren-Schädigung mehrere Schritte umfasst: Medikamenten-Ablagerung entlang der TBM und/oder im Interstitium, dann Lymphozyten-Sensibilisierung, anschließende lymphozytäre Infiltration mit Freisetzung von Lymphokinen und weiteren Mediatoren; das Medikament-Hapten könnte auch auf der Tubulus-Zell-Oberfläche binden – damit auch für T-Zell-vermittelte Lyse oder antikörper-abhängige zelluläre Zytotoxizität (ADCC) verfügbar sein. Immunhistochemische Studien: in einem Teil der Fälle dominieren T-Lymphozyten; bei akuter interstitieller Infiltration sind CD4+- und CD8+-T-Zell-Subpopulationen häufig; bei Antibiotika- und NSAR-induzierter ATIN dominieren CD8+-Zellen, bei anderen Medikamenten CD4+-Zellen. Diese Befunde stützen die immunologische Grundlage der medikamentösen ATIN, erklären aber nicht die genauen Schritte und ob humorale oder zelluläre Immunität dominiert. Van Ypersele verknüpfte experimentelle Befunde mit klinischen Beobachtungen und postulierte: diese im Interstitium akkumulierenden Medikamente diffundieren einerseits durch beschädigte TBM, andererseits reichern sie sich in peritubulären Kapillaren an, drittens binden sie an TBM-Haptene. Die humorale Immunität kann systemisch sein – mit zirkulierenden Antikörpern gegen das Medikament oder die TBM – oder lokal, mit mononukleären Zellen, Lymphozyten und Plasmazellen im Interstitium, die lokal Immunglobuline synthetisieren und in-situ-Komplexe bilden; die Spät-Typ-Allergie führt zu Makrophagen-aktivierter Lymphozyten-Infiltration; akzeptierte Sicht: dasselbe Medikament kann über verschiedene Immun-Mechanismen die gleiche tubulo-interstitielle Läsion verursachen; der Reaktions-Typ wird durch die angeborene Immun-Reaktivität des Patienten, den Grad und die Art des Immun-Reizes sowie die Menge des kausalen Faktors bestimmt. Die NSAR-bedingte ATIN unterscheidet sich von den oben beschriebenen Mechanismen – sie wird hauptsächlich über die Hemmung der Prostaglandin-Synthese vermittelt.

Therapieverfahren

Medikamentöse Therapie, Rehabilitation

Vorbeugende Maßnahmen

Hauptsächlich die vorsichtige Anwendung auslösender Medikamente; Patienten mit allergischen Erkrankungen sollten aktiv symptomatisch behandelt werden, um eine interstitielle Nephritis zu verhüten.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Nephrologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.