Erworbene Hämophilie

Die erworbene Hämophilie (acquired hemophilia, AH) ist eine Blutungs-Erkrankung durch körpereigene spezifische Auto-Antikörper gegen Faktor VIII (F VIII). Obwohl oft lebens-bedrohliche schwere Blutungen vorkommen, führt richtige Diagnose und zeitnahe Therapie zu wirksamer Blut-Stillung. Therapie-Plan hängt von Blutungs-Schwere und Antikörper-Eigenschaften ab.

Häufige Symptome

intrakranielle Blutung; Hämaturie; Venenthrombose; Schluck-Beschwerden; Teerstuhl

Ursachen der Erkrankung

Ca. 50% der AH-Patienten sind vorher gesund ohne nachweisbare Ursache; die anderen 50% sind sekundär nach anderen Krankheiten. Die häufigsten mit AH assoziierten Krankheiten: Autoimmun-Krankheiten, peripartale Periode, maligne Tumore, Medikamenten-Reaktionen (Penicillin und Derivate) und Haut-Krankheiten. Neuere Erkenntnisse: Operationen können AH auslösen. Rizza et al. über 10 Jahre am Oxford-Hämophilie-Zentrum: 240 AH-Patienten, davon 98 mit assoziierten Krankheiten (24 maligne Tumore, 16 Rheuma, 11 postpartal). Delgado et al. in den letzten 15 Jahren 20 Medline-Arbeiten mit 234 Patienten: 43 tumorbedingt (18%), 34 postpartal (15%), 22 autoimmun (9%), 135 andere/unbekannt (58%). F-VIII-Autoantikörper kommen bei vielen Autoimmun-Erkrankungen vor. Antikörper-Mechanismus: systemische Autoimmun-entzündliche Aktivität lässt Acute-Phase-Proteine von Antigen-präsentierenden Zellen dem Immunsystem vorgestellt werden – Auto-Antikörper entstehen. F VIII ist solch ein Protein – teilweise erklärt, warum erworbene Gerinnungs-Faktor-Antikörper hauptsächlich gegen F VIII und nicht andere Faktoren gerichtet sind. Bei rheumatoider Arthritis sind F VIII-Antikörper-Titer meist hoch; ohne Therapie oder mit Prednison allein lassen sie sich nicht senken; die meisten brauchen zusätzlich ein Alkylans, um die Antikörper zu beseitigen. Postpartale Gruppe (2,5–14% der AH): Blutungen 1–4 Monate nach Geburt; auch 1 Jahr postpartal berichtet. Meist niedrige Antikörper-Titer, ca. 20 Bethesda-Einheiten (BU). Bei Titer <5 BU verschwinden die Antikörper meist spontan, bei neuer Schwangerschaft nicht zurück. Bei Titer >10 BU können die Antikörper jahre-lang bestehen; schlecht ansprechbar auf Hormone, intravenöses Gamma-Globulin und Zytostatika. Letalität in dieser Gruppe niedrig (0–6%). Antikörper-Entstehungs-Mechanismus: (a) Schwangerschaft verändert den Immun-Zustand; fetales F VIII gelangt durch die Plazenta zur Mutter – wird als Fremd-Antigen erkannt – Mutter bildet F VIII-Antikörper. (b) Vor-Boten-Symptom einer Autoimmun-Krankheit. (c) Mit plazentaren Faktoren verbunden. Tumor-Gruppe (ca. 10%): solide Tumore oder Blut-Tumore, besonders lympho-proliferative Erkrankungen wie chronische lymphatische Leukämie (CLL), Erythroleukämie, Myelofibrose, Lymphom, Multiples Myelom, myelodysplastisches Syndrom, Castleman-Krankheit. Mechanismus: T-Zellen gegen unbekannte Antigene oder abnorme B-Zell-T-Zell-Wechsel-Wirkung führen zu Immun-Störung. Z. B. bei CLL verursacht der leukämische Klon oder das tumoröse B-Zell des niedrig-malignen Lymphoms auf unbekanntem Weg abnormes F VIII oder ein Antigen, das den Körper zu Antikörpern gegen normales F VIII stimuliert. Bei CLL führen CD5+-B-Zell-Subgruppen-Proliferation zu mehr F VIII-Antikörpern. Bei Erythroleukämie stört der Leukämie-Klon T- und NK-Zell-Funktion. Diese Zellen, besonders CD4+-T-Zellen, sind wichtig für die Erkennung von Fremd-Antigenen und die Überwachung B-Zell-produzierter Antikörper. Diese Immun-Abnormalitäten erklären klonale Krankheiten wie Erythroleukämie und Myelofibrose mit F VIII-Auto-Antikörpern. AH-Solid-Tumor-Zusammenhang ist noch umstritten. Einige Autoren: keine kausale Beziehung zwischen Solid-Tumor und F VIII-Antikörpern – weil Immunsuppression bei den meisten die Antikörper beseitigt, Tumor-Operation nur bei sehr wenigen; Tumor-Therapie kann Antikörper nicht effektiv beseitigen. Der Therapie-Erfolg der Immunsuppression unterstützt die Hypothese: F VIII-Auto-Antikörper sind eine Autoimmun-Antwort des Körpers auf den Tumor. Bei Älteren oder Tumor-Patienten können verschiedene Faktoren den Immun-Zustand verändern und Autoimmun-Krankheiten auslösen; verminderte Immun-Toleranz führt zu pathologischer Klon-Proliferation oder Auto-Antikörpern. Aber andere: Tumor-Therapie kann die Antikörper beseitigen; bei persistenten Antikörpern ist der Tumor spät-metastasiert – ein Paraneoplasie-Syndrom, auf das Immun-Therapie nicht wirkt. Medikamente: Antibiotika (Penicillin, Sulfonamide, Chloramphenicol) und Antikonvulsiva (Phenytoin) mit F VIII-Auto-Antikörpern verbunden. Meist nach Überempfindlichkeits-Reaktion, verschwinden bald nach Absetzen. Auch CML-Patienten nach IFN-α-Therapie mit Auto-Antikörpern berichtet. Patho-Physiologie unklar. Operation als Ursache von F VIII-Auto-Antikörpern: (a) verbunden mit Trauma und Gewebs-Schaden; (b) mit der Operation einhergehende Immun-Störung; (c) Reaktion auf Narkose oder andere Medikamente.

Therapieverfahren

Medikamentöse Therapie, supportive Maßnahmen

Vorbeugende Maßnahmen

Blutungs-Prävention ist wichtiger als Ersatz-Therapie: (1) Aufklärung, starke Aktivitäten meiden, mäßige Bewegung fördern. (2) Anti-Thrombozyten-Medikamente meiden. (3) Intramuskuläre Injektionen meiden. (4) Bei Operationen vorher fehlende Gerinnungs-Faktoren substituieren. (5) Bei Möglichkeit regelmäßig prophylaktisch die fehlenden Gerinnungs-Faktoren geben. (6) Hämophilie ist Kontra-Indikation für viele invasive Eingriffe: Zahn-Ziehen, Knochen-Marker, chirurgische Operationen. Ohne Gerinnungs-Faktor-Substitution blind durchfuehren vermeiden. Erb-Prävention: Pränatale Diagnostik nach Schwangerschaft. Eugenik. Familien-Angehörige von Hämophilie-Patienten, besonders weibliche, sollten einen Gen-Test machen. Bei Frauen mit Familien-Anamnese aber ohne Gen-Trägerschaft kann die Schwangerschaft normal ablaufen. Bei weiblichen Trägerinnen: nach Schwangerschaft (meist 12–14 Wochen) eine Geschlechts-Bestimmung machen. Wenn der Fötus weiblich ist: normale Geburt. Wenn männlich: Amniozentese zur DNA-Untersuchung des Schwere-Grads; oder Nabelschnur-Blut (ca. 16–18 Schwangerschafts-Wochen), um den Gerinnungs-Faktor-Mangel zu messen; je nach Situation über therapeutischen Schwangerschafts-Abbruch entscheiden. Besonders bei schwerem Gerinnungs-Faktor-Mangel des Fötus sollte die Schwangerschaft früh beendet werden.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Hämatologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.