Narbenbruch

Der Narbenbruch (incisional hernia) ist ein Bruch, bei dem Bauchhöhlen-Organe oder -Gewebe durch einen Bauchschnitt hervortreten. Er ist eine häufige Komplikation von Laparotomien, wobei die Inzidenz bei Unterbauch-Mitteinschnitten am höchsten ist; er tritt meist in vertikalen Bauchschnitten auf, bei Wunddehiszenz, Infektion und sekundärer Wundheilung, seltener auch lange nach einer Operations ohne Dehiszenz in der Anamnese. Die Inzidenz liegt meist unter 1 %, kann aber bei infizierten Schnitten bis zu 10 % erreichen.

Häufige Symptome

Übelkeit; Vorwölbung an der Operationswunde; Appetitlosigkeit

Ursachen der Erkrankung

Erkrankungsursache: Der Narbenbruch entsteht durch eine aufgerissene oder unvollständig verheilte Faszienschicht in der Tiefe der Operationswunde – man kann ihn als späte Wunddehiszenz oder als tiefen, oberflächlich verheilten Wundriss ansehen. Da Haut und Unterhautfett bereits verheilt sind, die Faszie aber aufgerissen ist, wälzen die Bauchhöhlen-Organe oder Gewebe unter Bauchdruck nach außen; der Bruchsack kann die bereits verheilte Bauchfellmembran sein oder allmählich über eine aufgerissene Membran bilden. Ursache und Mechanismus des Narbenbruchs stimmen mit der Wunddehiszenz überein. Der Narbenbruch betrifft vor allem ältere, selten jugendliche Patienten. Bei älteren Menschen ist das Verhältnis von Protease zu Anti-Protease im Blut gestört, es fehlt an α1-Antitrypsin, das Gewebe ist degenerativ; besonders Langzeit-Raucher: die Oxide und freien Radikale des Tabaks können nicht nur ein Lungenemphysem verursachen, sondern beschleunigen und verschlimmern die Degeneration von Faszie und Sehnengewebe. Im degenerativen Gewebe sind Kollagen und Hydroxyprolin deutlich abgereichert, die Oxidase-Aktivität ist niedrig, Prolin kann nicht zu Hydroxyprolin hydroxyliert werden – was Bauchmuskulatur, Faszie und Bindegewebe schwächt und die Heilung sowie den Widerstand gegen den Bauchdruck mindert. Dazu kommen bei älteren Adipositas, Fehlernährung und zu hoher Bauchdruck, die gemeinsam die Inzidenz steigern. Viele Erkrankungen älterer Menschen erhöhen den Bauchdruck: chronischer Husten, hartnäckige Obstipation, Prostatahyperplasie und große intraabdominelle Tumore; ein plötzlicher Bauchdruck-Anstieg – heftiger Husten, Pressen beim Stuhlgang – kann die Wunde aufreißen, teilweise öffnen oder einen Narbenbruch verursachen bzw. verschlimmern. Adipositas stört nicht nur die Wundheilung, sondern erhöht auch den Bauchdruck und ist selbst ein Auslöser. Bei schwacher Bauchwand entsteht ein Narbenbruch leichter; bei der Sekundärnaht nach Wunddehiszenz findet man oft nicht aufgerissene Nähte oder offene Knoten, sondern von der Naht durchtrennte Faszie und Sehnen. Eigentlich entstehen Wunddehiszenz und Narbenbruch dadurch, dass die Wundfaszie nicht oder verzögert heilt und die Naht Faszie und Sehne durchtrennt. Die Schneidekraft der Naht auf Faszie und Sehne gleicht der des Fadens bei der Fistel-Fadendurchzugs-Methode; gelingt es nicht, „nebenher zu heilen", reißt die Naht durch, das Gewebe bleibt unvereilt – es entsteht eine Wunddehiszenz oder ein Narbenbruch. Die zu schwache Faszie ist der Grund, warum sie so leicht durchtrennt wird; manche schwache Schnitte reißen schon bei leichtem Nadeldruck auf. Ohne Spannungsfrei-Naht reißen solche Schnitte unter dem Dauer-Bauchdruck postoperativ unweigerlich auf oder bilden einen Bruch. Fettleibige Patienten erkranken leichter – was auch an unterentwickelter Muskulatur und schwacher Faszie liegt. Fehlernährung – etwa Anämie, Hypoproteinämie und Vitamin-C-Mangel – führt zu Wundödem, Hypoxie und unzureichender Prokollagen-Synthese, sodass Wunde oder Faszie nicht heilen und es zur Dehiszenz oder zum Bruch kommt. Viele klinische Beobachtungen zeigen, dass die intraabdominelle Grunderkrankung eng mit der Wundheilung und dem Narbenbruch zusammenhängt, besonders bei älteren Patienten mit gastrointestinalen Malignomen: der Tumor stört direkt die Verdauung, und späte Blutungen, Obstruktion und Aszites schädigen die Allgemeinheit und die lokale Heilung; besonders ein ausfließender Aszites behindert die Wundheilung. Auch nach eitrigen intraabdominellen Erkrankungen ist der Bruch häufig – etwa nach Appendizitis- oder Kolon-Operationen, wo Bakterien in der Wunde wuchern, infizieren und die Heilung stören. Diabetes verzögert die Wundheilung, die Wunde infiziert sich leichter und birgt ein Bruch-Risiko. Gerinnungsstörungen, Atemversagen, Leberfunktionsstörungen, Gelbsucht und Urämie schwächen die Gewebsregeneration und führen zu Bruch. Postoperativer Bauchdruck-Anstieg bei COPD oder Lungeninfektionen ist ein weiterer Auslöser. Langfristige Nebennierenrinden-Hormone, Immunsuppressiva und Antikoagulanzien stören die Wundheilung und begünstigen den Bruch. Lokale Faktoren: (1) Schnittform: Der Lendenbruch entsteht meist in Längs-, selten in Querschnitten. Singleton erfasste 3147 Querschnitt-Operationen mit 29 Brüchen (0,92 %) und 6000 Längsschnitte mit 131 Brüchen (2,2 %). Gründe: ① Die anatomische Prädisposition: abgesehen vom geraden Bauchmuskel verlaufen die Fasern der übrigen Bauchschichten, Faszien und Scheiden meist quer – ein vertikaler Bauchschnitt durchtrennt sie unvermeidlich; beim Nähen wirkt die Querzugkraft der Muskulatur, die Naht rutscht leicht zwischen den Fasern ab und die Wunde reißt auf. ② Der Schnitt durchtrennt die Ernährungsgefäße und Interkostalnerven in der Umgebung, das umgebende Gewebe verliert Nervenversorgung und Blutzirkulation, was seine Festigkeit mindert, die Heilung verzögert und bei Bauchdruck leicht einen Bruch entstehen lässt. Andere Autoren sehen auch die Schnittlokalisation als eng mit dem Bruch verknüpft: Welsh (1966) erfasste 500 Narbenbrüche – 76 % Unterbauch (davon 21 % Mc-Burney-Schnitt), 15 % Oberbauch, 9 % andere. Der inländische Bericht von Peng Jingsheng (2001) über 72 Narbenbrüche ergab, dass 86,11 % in vertikalen vorderen Bauchschnitten, 25 % im rechtsunteren paramedianen Schnitt und 23,61 % im rechten oberen Rektusschnitt lagen – möglicherweise, weil hier die hintere Rektusscheide unvollständig ist, der Bauchdruck relativ höher ist und die Naht leichter durchschneidet, was einen Bruch begünstigt. (2) Infektion und Drainage: Die Wundinfektion ist eine Hauptursache des Bruchs; nach einer Infektion heilt die Wunde sekundär, mit viel Narbengewebe und unterschiedlichen Bauchwand-Defekten, was die Festigkeit mindert. Statistiken zufolge ist die Bruchrate nach infizierter Wunde 5–10-mal so hoch wie nach primärer Heilung; nach Mc-Burney-Appendizitis-Operationen ist der Bruch fast immer infektbedingt. Die Prophylaxe der Wundinfektion ist daher eine wichtige Maßnahme. Zudem führt eine durch den Schnitt gelegte Drainage zur lokalen Heilungsstörung und erhöht die Infektionsgefahr; nach dem Ziehen bleibt eine Schwachstelle zurück, die leicht einen Bruch entstehen lässt. (3) Technische Faktoren: ungenügende Asepsis, grobe Manipulation mit viel Gewebsschaden, unvollständige Blutstillung mit Hämatombildung und schlechte Nahttechnik führen alle zu Wundinfektion, -dehiszenz und Bruch. Wir fanden, dass weniger erfahrene Operateure häufiger Dehiszenzen oder Brüche setzten – die Nahttechnik ist entscheidend: ungenaue Schichtung führt zu Hohlräumen mit Infektion oder Dehiszenz; zu weiter oder zu enger Stichabstand stört die lokale Durchblutung; bei gleichem Wundzug trägt die Einzelnaht bei zu weitem Abstand die gesamte Spannung, schneidet leichter die Faszie auf, und bei zu weiter Naht wölbt sich das Netz leicht zwischen den Stichen vor, was nicht nur die Bauchfell-Heilung stört, sondern später auch Dünndarm vorfallen lässt. Postoperativ neigt die Fasziengewebe des Wundrands zur Kollagen-Degeneration; liegt der Ein- und Ausstich zu nahe am Faszienrand, schwächt das die Reißfestigkeit und verringert die Schneidefläche, was die Faszie leichter durchtrennt. (4) Anästhesie: Bei Epiduralanästhesie kann unzureichende Narkose dazu zwingen, die Bauchwand gewaltsam zu zu ziehen und zu nähen – was zum Riss von Bauchfell und anderen Geweben führt und ein weiterer Grund für Dehiszenz und Bruch ist. (5) Bauchdruck: Ileus, reichlich Aszites, Miktions- und Stuhlgangsbeschwerden sowie postoperativer Husten bei Lungeninfektion oder COPD können den Bauchdruck steigern, die Wundinnenschicht zerreißen und einen Bruch entstehen lassen. Pathogenese: 1. Pathophysiologie: Der Bruchring des Narbenbruchs ist meist groß, Einklemmung und Einklemmungsstrang sind selten. Der frühe Bruchsack ist oft unvollständig; mit der Zeit wächst das Bauchfell nach und bildet einen vollständigen Sack, der Bruchinhalt meist Darmschlingen und/oder Netz, oft durch Verwachsungen zu einem nicht rückbringbaren Bruch; manchmal heilt das Bauchfell, während die Faszie reißt, und die vorwölbende Bauchfellmembran bildet den Sack. Ein Narbenbruch heilt von selbst nicht; er beeinträchtigt den Gesamtzustand erheblich. Unbehandelt wachsen die meisten Patienten mit der Zeit: die umgebende Muskulatur, Sehnen und Faszie werden schwächer, der Bruchring größer, immer mehr Bauchhöhlen-Organe wälzen in den Bruchsack vor, bis ein riesiger Narbenbruch entsteht, der das eigentliche Bauchhöhlen-Volumen allmählich verkleinert – der Bruchsack wird zum „zweiten Bauchraum" oder „extraabdominalen Bauch". Werden solche Fälle ohne Vorbereitung einer spannungsvollen Naht unterzogen, kann dies Atem- und Kreislauf beeinträchtigen – besonders bei älteren Patienten mit Herz-Lungen-Begleiterkrankungen. Der Bauchdruck ist eine der Ursachen des Bruchs; nach dem Bruch sinkt er, und nach der spannungsvollen Reparation steigt er sogar über den Ausgangswert, was das Zwerchfell hebt, die Ventilation behindert, zugleich die Vena cava inferior komprimiert und den Rückfluss blockiert – bis zum abdominalen Kompartmentsyndrom und zur tiefen Venenthrombose. 2. Pathologische Einteilung: Klinisch gibt es drei Hauptformen: den gewöhnlichen Narbenbruch, den Trokaren-Bruch nach laparoskopischer Chirurgie und den Bruch nach vorübergehendem Bauchverschluss; letzterer tritt meist beim abdominalen Kompartmentsyndrom auf, etwa nach enterokutaner Fistel mit Wunddehiszenz, bei der eine zeitnahe sekundäre Naht nicht möglich ist und die Haut den Darmschnitt selbstständig überwuchert. 3. Ausprägung: Nach Bruchringgröße unterscheidet man: ① Riesig: > 10 cm Durchmesser. ② Mittel: 5–10 cm. ③ Klein: < 5 cm.

Therapieverfahren

Operative Behandlung, symptomatische Behandlung, medikamentöse Therapie, Rehabilitationstherapie

Vorbeugende Maßnahmen

Fachliche Anleitung: 1. Sorgfältige Schnittplanung: Um Narbenbrüche zu vermeiden, sollte der Kliniker den Schnitt nach dem Behandlungszweck sorgfältig planen, Rektus- und para-Rektus-Schnitte möglichst meiden und durch horizontale, mittlere oder paramediane Schnitte ersetzen. 2. Verbesserung der Heilungsfähigkeit: Stärken Sie die Ernährung des Patienten, korrigieren Sie Anämie und Hypoproteinämie, supplementieren Sie Vitamin C und K, um den Allgemeinzustand und die Heilungsfähigkeit zu heben. 3. Aktive Behandlung von Begleiterkrankungen: Diabetes, Gerinnungsstörungen, Atmungs-, Leber- und Nierenfunktionsstörungen – die die Gewebsheilung beeinträchtigen – sollten aktiv behandelt werden; eine elektive Operation ist erst nach deren Korrektur oder Kontrolle durchzuführen. 4. Aktive Beherrschung des Bauchdrucks: Behandeln Sie vor der Operation Lungeninfektionen, COPD, reichlichen Aszites, Obstipation oder Miktionsstörungen; beugen Sie postoperativen Faktoren wie Blähungen, Erbrechen, Schluckauf, Husten und Niesen vor, und legen Sie einen Bauchgurt an. 5. Wundinfektion vorbeugen: Behandeln Sie vor der Operation aktive Haut-, Nasen-Rachen- und Gastrointestinal-Herde; das Rasieren im Operationsgebiet kann die Haut verletzen, daher sollte Scheren oder Enthaarungsmittel das Rasieren ersetzen, und die Zeit zwischen Hautvorbereitung und Operation ist möglichst kurz zu halten. 6. Strenge chirurgische Grundsätze intraoperativ: (1) Strenge Asepsis, sachgerechte Versorgung eitriger Herde und eingeklemmter, nekrotischer Bauchorgane, um die Wunde nicht zu kontaminieren. (2) Vermeiden Sie zu hohe Elektrotom-Leistung, die das Wundfett verflüssigt und die Heilung stört. (3) Grobe Manipulation mit zu viel Gewebsschaden ist zu vermeiden. (4) Gründliche Blutstillung, um Wundhämatome und Heilungsstörungen zu vermeiden. (5) Korrekte Schichtung des Gewebes gegen Hohlräume; die Naht darf nicht zu dünn, Stichabstand nicht zu weit oder zu eng, der Knoten nicht zu locker sein; bei Faszien-Nähen sollten Ein- und Ausstich nicht zu nah am Wundrand liegen; zudem engt die fortlaufende Naht das Gewebe ein, und ein einziger Riss lockert die ganze Naht – daher ist die Einzelknopfnaht zu bevorzugen. (6) Ist mit einer Wundinfektion zu rechnen, ist eine sekundäre Naht vorzusehen. (7) Verzichten Sie auf Drainagen in der Wunde; ist eine Drainage nötig, sollte sie über einen Trokar-Stich erfolgen. (8) Operieren Sie in guter Narkose; beim Bauchfell-Nähen ist gewaltsames Zusammenziehen zu vermeiden, um einen Bauchfell-Riss zu verhindern. (9) Setzen Sie bei Bedarf eine spannungsfreie Naht ein. 7. Setzen Sie Antibiotika vernünftig ein.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Proktologischen Chirurgie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.