Darm-Krebs des alten Menschen

Der kolorektale Karzinom ist ein bösartiger Tumor des Verdauungs-Trakts, der aus Rektum und Kolon stammt; die Lokalisationen in der Reihenfolge: Rektum, Sigma-Kolon, Zäkum, aufsteigendes Kolon, absteigendes Kolon, Querkolon; mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz.

Häufige Symptome

Kachexie; Bauch-Tumor; Entzündung; blutiger Stuhl; Bauch-Schmerz; Mattigkeit; Verstopfung; Veränderung der Stuhl-Gewohnheit; Kachexie; after-starker Schmerz

Ursachen der Erkrankung

Das allgemeine Darm-Krebs-Risiko in der Normal-Bevölkerung beträgt 1/50; bei Verwandten 1. Grades eines Darm-Krebs-Patienten steigt es auf das 3-fache (1/17); sind zwei Verwandte 1. Grades erkrankt, so steigt es auf 1/6; diese familiäre Häufung ist beim Kolon-Karzinom häufiger als beim Rektum-Karzinom. Man nimmt an, dass hohe tierische Proteine, hohes Fett und niedrige Faser-Zufuhr die Haupt-Faktoren des Darm-Krebses sind; bei viel Fett-Eintrag wird viel Galle sezerniert, viel Gallen-Säure abgebaut, die anaeroben Darm-Enzyme werden aktiver – so entstehen mehr krebserzeugende und krebs-fördernde Stoffe; z. B. kann das anaerobe Clostridium bile Säure in 3-Methylcholanthren umwandeln, das nachweislich krebserregend ist. Schätzungsweise 3 %–5 % der Colitis-ulcerosa-Patienten entwickeln Darm-Krebs; bei einer Krankheits-Dauer von 20 Jahren beträgt die Krebs-Rate 12,5 %, nach 30 Jahren 40 %; man meint, 15 %–40 % der Kolon-Karzinome gehen von multiplen Kolon-Polypen aus, mit einer präkanzerösen Phase von 5–20 Jahren; Adenome können entarten – bei 1 cm Durchmesser 0,9 %, bei über 2,5 cm 12 %; je mehr Adenome, desto höher das Entartungs-Risiko, und nach der Entfernung bilden sich leicht neue; daher müssen Adenome des mittleren Lebens-Alters im Alter aktiv behandelt werden. Chinesische Studien zeigen, dass 10,8 %–14,5 % der späten Bilharziose-Fälle mit Darm-Krebs einhergehen; in Ägypten 12,5 %–17,34 % der Darm-Krebse mit Bilharziose. Umwelt-Faktoren: in molybdän-armen Regionen und bei Asbest-Arbeitern ist die Darm-Krebs-Rate hoch. Pathogenese: Darm-Krebs kann an jeder Stelle vom Zäkum bis zum Rektum auftreten; in China ist das linke Kolon häufiger, doch manche Studien zeigen bei Frauen der Hoch-Risiko-Gebiete eine hohe Rate am rechten Kolon; nach der chinesischen Arbeitsgruppe (NCG) an 3147 Fällen machten die linken Kolon-Krebse (unterhalb der Milz-Flexur) 82,0 % aus, davon Rektum 66,9 % – deutlich mehr als in Europa, USA und Japan (35 %–48 %); die anderen Abschnitte in der Reihenfolge: Sigma 10,8 %, Zäkum 6,5 %, aufsteigendes Kolon 5,4 %, Querkolon 3,5 %, absteigendes Kolon 3,4 %, Leber-Flexur 2,7 %, Milz-Flexur 0,9 %. Nach der Eindring-Tiefe teilt man in frühen und fortgeschrittenen Krebs: früher Krebs ist auf die Kolon-Schleimhaut oder Submukosa begrenzt, ohne Lymphknoten-Metastase. 1. Grob-Typen: (1) früher Krebs: ① polypoid-erhaben (Typ Ⅰ), unterteilt in gestielt (Ⅰp), subgestielt (Ⅰs) oder breit-basig (Ⅰb), meist intra-muköses Karzinom; ② flach, meist intra-mukös; ③ flach-erhaben (Ⅱa), münz-förmig, meist die Submukosa erreichend; ④ flach-erhaben-ulzerös (Ⅱa+Ⅱc), teller-förmig mit erhabenem Rand und zentraler Delle, die Submukosa erreichend. (2) fortgeschrittener Darm-Krebs: 1982 schlug die chinesische Arbeitsgruppe 4 Typen vor, 1991 vom nationalen Anti-Krebs-Verein übernommen: ① erhaben: der Tumor ragt ins Darmlumen vor, knoten-, polypen- oder blumenkohl-artig, gut begrenzt, gestielt oder breit-basig, die Infiltration flach und lokalisiert; bei oberflächlicher Nekrose und Abstoßung entsteht ein Geschwür. ② ulcerös: der häufigste Typ, mit zentralem, tiefem Geschwür, das die Muscularis erreicht oder übersteigt; Unter-Typen: A. begrenzt-ulzerös: krater-förmiges Geschwür mit zentraler Nekrose, unregelmäßigem Grund und wall-artigem, über die Schleimhaut ragendem Tumor-Gewebe. B. infiltrativ-ulzerös: wie ein Magen-Geschwür, mit vor allem in die Wand wachsendem Tumor, der die Wand verdickt; zentral entsteht nach Nekrose ein tiefes Geschwür, ringsum von überzogener Schleimhaut umgeben; bei tiefem Geschwür kann die Muscularis lokal ganz verschwinden. ③ infiltrativ: wächst schicht-weise in die Wand, die Wand verdickt sich, die Schleimhaut-Falten werden grob, unregelmäßig oder geglättet; früh meist ohne Geschwür, spät mit oberflächlichen Geschwüren. ④ gallertig: bei viel Muzin im Tumor zeigt der Schnitt halb-transparent gallertig – dies ist der muzinöse Adenokarzinom; die Form ist unbeständig, massiv-erhaben, ulcerös oder infiltrativ. Unter diesen 4 Typen ist der ulceröse am häufigsten: nach chinesischer Studie an 3147 Fällen 51,2 %, dann erhaben 32,3 %, infiltrativ 10,1 %, gallertig 5,8 %; das rechte Kolon ist meist erhaben oder begrenzt-ulzerös, das linke meist infiltrativ und erzeugt oft eine ring-förmige Stenose. 2. Histologische Typen: (1) bösartige Tumore aus dem Drüsen-Epithel: ① papilläres Adenokarzinom: papilläre Struktur, Papillen lang oder kurz, in säckigen Drüsen-Räumen; die Differenzierung der Krebs-Zellen ist unterschiedlich. ② tubuläres Adenokarzinom: der häufigste Typ, 66,9 %–82,1 % aller Darm-Krebse, mit drüsen-artiger Struktur; nach Differenzierung 3 Stufen: A. hoch differenziert: meist Drüsen-Struktur, einschichtig, Kern basal, mit Becherzell-Differenzierung; B. mittel differenziert: Drüsen-Struktur unregelmäßig, auch solide Nestchen, Kern unregelmäßig und übereinander, weniger Muzin-Sekretion; C. niedrig differenziert: Drüsen-Struktur wenig, unter 1/3, die Zell-Atypie deutlich. ③ muzinöses Adenokarzinom: mit viel Muzin-Sekretion und „Muzin-See"; in den See schwimmen Nester von Krebs-Zellen, bei schlechter Differenzierung siegelring-artig. ④ Siegelringzell-Karzinom: aus diffusen Siegelring-Zellen ohne Drüsen-Struktur. ⑤ undifferenziertes Karzinom: diffus oder nest-förmig, ohne Drüsen-Struktur, kleine Zellen, kaum von Lymphom zu unterscheiden. ⑥ kleinzelliges Karzinom: etwa 0,5 %, Zellen etwas größer als Lymphozyten, eng aneinander gelagert, rundlicher Kern, bösartig. ⑦ adenosquamöses Karzinom: Adenom und Plattenepithel-Anteil gemischt. ⑧ Plattenepithel-Karzinom: beim Darm-Krebs selten, nur bei unterem Rektum die Anal-Plaque auszuschließen. (2) Karzinoid: gehört zu den APUD-Tumoren aus neuroendokrinen Zellen der Neuralleiste; früh begrenzt auf die Mukosa, halbkugel-förmiger Knoten, Schnitt hell-braun, ohne Kapsel; über 1–2 cm dringt es in die Muscularis oder die ganze Wand ein; Zellen klein, regelmäßig, Chromatin fein; meist Insel-, Balken- oder Nest-Form; das Kolon-Karzinoid ist meist dieses Typ; das drüsen-förmige Karzinoid ist selten; Karzinoid-Zellen sezernieren Hormone wie 5-HT, ACTH und VIP – manche Patienten entwickeln das Karzinoid-Syndrom. Die histologische Typisierung hat nur begrenzte klinische Bedeutung; das biologische Verhalten des Karzinoids hängt vor allem von der Größe und der Eindring-Tiefe ab – über 2 cm oder Infiltration der Muscularis gilt als bösartig.

Therapieverfahren

Operative Behandlung, medikamentöse Therapie, supportive Maßnahmen

Vorbeugende Maßnahmen

1. Drei-Stufen-Prophylaxe: Darm-Krebs ist weltweit die dritthäufigste Krebs-Todesursache; in Nordamerika und Westeuropa die erste oder zweite; in den 1970er-Jahren lag die standardisierte Sterblichkeit in China bei 4,1/100 000 Männern und 3,0/100 000 Frauen (5. bzw. 6. Rang); doch seitdem steigt die chinesische Rate auffällig – in Shanghai war Darm-Krebs in den 1970ern der 6., in den 1980ern der 4. Platz; trotz großer Fortschritte hat sich die 5-Jahres-Überlebens-Rate des fortgeschrittenen Darm-Krebses kaum gebessert – daher ist die Vorbeugung umso wichtiger. Stufe 1 (Primär-Prophylaxe): vor der Tumor-Entstehung die Exposition der Kolon-Schleimhaut gegen Karzinogene mindern oder beseitigen, die Krebs-Werdung der Epithel-Zellen hemmen oder blockieren – also Lebensstil ändern, Fett-Zufuhr senken, Faser-reiche Kost steigern, präkanzeröse Läsionen aktiv behandeln (Bilharziose heilen, Kolon- und Rektum-Adenome und Polypen entfernen); nicht-steroidale Antirheumatika wie Aspirin, ω-3-Fettsäuren, Anti-Oxidanzien (Vitamin C, E), Kalzium und Vitamine sind für Hoch-Risiko-Gruppen als chemopräventive Mittel im Versuchs-Stadium; etwa 30 %–50 % der Fälle sind multiple Adenome – daher soll bei Rektum- oder Sigma-Adenomen eine vollständige Koloskopie gemacht werden; etwa 30 % der Patienten bilden nach der Adenom-Entfernung neue Adenome – daher regelmäßige Nachsorge. Stufe 2 (Sekundär-Prophylaxe): Hoch-Risiko-Personen screenen, um asymptomatische Vorkrebs-Patienten früh zu finden und früh zu behandeln, die Überlebens-Rate zu heben und die Bevölkerungs-Sterblichkeit zu senken; das Screening findet nicht nur frühen Darm-Krebs, sondern auch präkanzeröse adenomatöse Polypen. Die am häufigsten genutzten Mittel sind digitale rektale Untersuchung, fäkaler Okkulut-Blut-Test und Sigmoidoskopie; die vollständige Koloskopie und die Doppel-Kontrast-Röntgen-Aufnahme sind wegen des aufwändigen Verfahrens und der Kosten nur zur Diagnostik, nicht zum Screening. (1) Digitale rektale Untersuchung: einfach und billig, erreicht das Rektum bis 8 cm über dem After; 30 %–50 % der chinesischen Darm-Krebse liegen in diesem Bereich, in Europa und USA nur 10 %. (2) Fäkaler Okkulut-Blut-Test: die okkulte Blutung ist das häufigste frühe Zeichen von Darm-Krebs und Adenom; seit Greegor 1967 ist er das am weitesten verbreitete Screening-Mittel. (3) Sigmoidoskopie: Gilbertsen begann in den frühen 1950ern; in 25 Jahren wurden 85 487 Personen untersucht; die amerikanische Krebs-Gesellschaft (ACS) empfiehlt allen über 50-Jährigen alle 3–5 Jahre eine Sigmoidoskopie; seit Mitte der 1970er-Jahre hat das faseroptische Sigmoidoskop das starre abgelöst; 1992 nutzten in den USA 80 % der Hausärzte ein 60-cm-Faser-SIG; man schätzt, dass ein 35-cm-Faser-Spiegel 40 % der Darm-Läsionen erfasst, ein 60-cm-Spiegel 55 %. Stufe 3 (Tertiär-Prophylaxe): die aktive Behandlung klinischer Tumor-Patienten, um die Lebens-Qualität zu heben und die Überlebens-Zeit zu verlängern. 2. Risiko-Faktoren und Interventionen: die Ursache des Darm-Krebses ist trotz vieler Studien noch nicht vollständig geklärt; heute meint man, er stehe in engem Zusammenhang mit Umwelt-Faktoren und sei das Zusammenwirken vieler Faktoren. (1) Umwelt: Epidemiologische Studien zeigen, dass etwa 70 %–90 % der Tumore mit Umwelt und Lebensweise zusammenhängen, davon 40 %–60 % mit Ernährung und Nahrung; die Kost der Hoch-Risiko-Länder ist durch hohes Fett, hohe tierische Proteine (besonders Rind), niedrige Faser und raffinierte Kohlenhydrate gekennzeichnet – die „westliche Kost"; der Fett-Effekt ist am deutlichsten, besonders für das linke Kolon; Gemüse senkt das Darm-Krebs-Risiko deutlich; Obst, Vitamin E und gewisse Mineralstoffe wirken ebenfalls. (2) Erbanlagen: Die Kinder von Darm-Krebs-Patienten haben ein 2–4-fach erhöhtes Risiko; etwa 10 %–15 % der Darm-Krebse treten in Familien mit Darm-Krebs bei Verwandten 1. Grades auf; zwei erbliche Syndrome sind gesichert: ① familiäre Adenomatose: die Inzidenz bei Kindern liegt bei etwa 50 %, die Adenome beginnen mit 5–10 Jahren; ohne Behandlung liegt die Entartungs-Rate bei 20-jährigen etwa 50 %, bei 45-jährigen etwa 90 %. ② hereditärer nicht-polyposischer Darm-Krebs: die Rate bei Verwandten 1. Grades bis 80 %, 5 %–6 % aller Darm-Krebs-Patienten. Neuere molekulare Studien bestätigen, dass die Entstehung des Darm-Krebses mit akkumulierten Gen-Veränderungen zusammenhängt: am häufigsten sind die K-ras-Punkt-Mutation, die P53-Mutation auf Chromosom 17p, der APC-Allel-Verlust auf Chromosom 5 und die DCC-Mutation auf Chromosom 18q – diese Mutationen sind beim sporadischen Darm-Krebs häufig. (3) Chronische Entzündungen: am engsten ist die Colitis ulcerosa – das Darm-Krebs-Risiko ist 5–11-fach höher als in der gleichaltrigen Normal-Bevölkerung; meist tritt die Entartung 10 Jahre nach Krankheits-Beginn auf und steigt mit der Dauer – alle 10 Jahre etwa 10 %–20 %. (4) Kolon-Adenome: die meisten Darm-Krebse gehen von Adenomen aus, doch einzelne entstehen direkt ohne Adenom-Stadium; die zeitgerechte Entfernung gefundener Adenome senkt die Inzidenz; die familiäre Polyposis ist autosomal-dominant vererbt – 50 % der Kinder erkranken, ohne Behandlung entarten 100 %; auch das Gardner- und Turcot-Syndrom sind erbliche Krankheiten mit entartungs-fähigen Adenomen. (5) Sonstiges: Bilharziose-Endemie-Gebiete sind Hoch-Risiko-Gebiete; der bilharziose Darm-Krebs sitzt meist im Rektum-Sigma-Bereich und beginnt früher; auch Strahlen-Schäden, Ureter-Sigma-Anastomose und nach Cholezystektomie ist die Rate erhöht. 3. Gemeinde-Intervention: Die Gemeinde soll ein alters-medizinisches System und Netz aufbauen, für jeden Alten eine Akte anlegen, regelmäßig Gesundheits-Vorträge halten, zu angemessener Ernährung und Bewegung anleiten und die Abwehr stärken; alle 6 Monate digitale rektale Untersuchung und fäkalen Okkulut-Test, bei Auffälligkeiten weitere faseroptische Koloskopie.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Allgemeinchirurgie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.