Volminantes Leber-Versagen

Das volminante Leber-Versagen (fulminant hepatic failure, FHF) meint ein Syndrom, bei dem ein zuvor gesunder Patient plötzlich eine massive Hepatozyten-Nekrose oder deutliche Leber-Funktions-Störung zeigt und innerhalb von 8 Wochen nach Erst-Symptom eine hepatische Enzephalopathie (hepatic encephalopathy, HE) entwickelt; die Ursachen sind vielfältig, nach Erreger unterteilt in infektiös, toxisch, metabolisch, infiltratív, autoimmun, ischämisch, strahlen-bedingt und unklar.

Häufige Symptome

Fehlende Darm-Geräusche; progressive Leber-Verkleinerung; anhaltendes Fieber; Schluckauf; Nasen-Flügel-Atmung; paralytischer Ileus; Übelkeit; niedriges Fieber

Ursachen der Erkrankung

(1) Ursache: vielfältig, nach Erreger unterteilt in infektiös, toxisch, metabolisch, infiltratív, autoimmun, ischämisch, strahlen-bedingt und unklar. 1. Infektiös: Virus-Infektion, besonders Virus-Hepatitis, ist in China die häufigste Ursache. (1) Hepatitis-Viren: heute bekannt sind 7 Typen – HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV (auch GBV-C) und TTV; isolierte HAV-Infektion verursacht nur selten FHF, Risiko etwa 0,01–0,1%; 1988 gab es in Shanghai eine HAV-Epidemie mit über 300.000 Erkrankungen, aber nur 25 Todesfälle an isolierter HAV; jedoch bei Kombination mit chronischer Hepatitis steigt das FHF-Risiko deutlich, besonders mit chronisch-aktiver Hepatitis B, chronischer Hepatitis C oder Leber-Zirrhose; HBsAg-Träger mit akuter HAV-Prognose gut; isolierte HBV-Infektion oder HDV-Ko-Infektion ist die Haupt-Ursache für FHF; bei Position 1896 im HBV-preC-Bereich G→A-Punkt-Mutation ändert sich Tryptophan-Codon TGG in Stop-Codon TAG, damit wird die preC-Protein-Synthese unterbrochen und HBeAg verschwindet; dieser Mutanten-Stamm kann HBeAg-negative FHF der Hepatitis B verursachen; HBeAg-positive FHF wird durch Wild-Typ verursacht; HDV ist ein Defekt-Virus, der HBsAg der HBV als Hülle braucht – daher kann HDV entweder zusammen mit HBV oder als Super-Infektion bei chronischen HBV-Trägern auftreten; HDV-Infizierte haben ein deutlich höheres FHF-Risiko als isolierte HBV; chronische HBV-Träger können nach HDV-Infektion ebenfalls FHF entwickeln; die Rolle von HCV bei FHF ist noch unklar, in Asien (Japan) könnte HCV eine der Haupt-Ursachen sein. (2) Andere Virus-Infektionen: Immun-suprempierte, immunsupprimierte, Neugeborene und AIDS-Patienten können durch andere Viren FHF entwickeln – Herpes-simplex-Virus, besonders disseminierte Neonatal-Infektion und Immunsupprimierte, kann tödliches FHF verursachen; AIDS- und immunsupprimierte Patienten mit Varizella-Zoster-Virus können varizellöse Hepatitis mit FHF entwickeln; EBV-bedingtes FHF wurde 16-mal berichtet, auch bei Immunkompetenten, Sterblichkeit bis 87%; Zytomegalie- und Paramyxo-Virus-Infektionen können ebenfalls FHF verursachen. 2. Toxisch: (1) Idiosynkrasie: viele Medikamente können FHF verursachen – häufige: Halothan, Isofluran, Methoxyfluran, Chloroform; Anti-Tuberkulotika wie Isoniazid, Rifampicin; Anti-Depressiva wie Phenelzin, Phenytoin-Natrium, Kokain, Chlorpromazin; Antikoagulantien wie Dicoumarol; Sulfonamide wie Salazosulfapyridin; nicht-steroidale Anti-Androgene wie Bicalutamid; Alkohol-Entzugs-Mittel Disulfiram; Partydroge Ecstasy; Anti-Hypertensivum Hydralazin; Anti-Epileptikum Valproinsäure; Anti-Thyreoidina, NSAR, Amphotericin B, Methyldopa, Cyclophosphamid, 5-FU, 6-MP, Sedativa. (2) Toxische Reaktion: Paracetamol ist einer der häufigsten Auslöser und in Europa/USA die Haupt-Ursache; bei Mangelernährung oder Hunger ist das Leber-Glutathion reduziert und die Empfindlichkeit gegenüber Medikamenten erhöht – sogar therapeutische Dosen Paracetamol können FHF verursachen; zudem Phenacetin und Salicylate; einige chemische und natürliche Toxine – ersterer wie Tetrachlorkohlenstoff, Galaktosamin, Alkohol, Tetracyclin, Phosphor; letztere diverse Kräuter und Pilze (wie Fliegen-Pilz, grüner Knollen-Blasenpilz), Aflatoxin, bakterielle Toxine. 3. Metabolisch: die häufigste metabolische Ursache ist die Wilson-Krankheit (hepatolentikuläre Degeneration), mit hämolytischer Anämie oder Hämolyse-Krise; Hornhaut-Kayser-Fleischer-Ring; Transaminasen und alkalische Phosphatase relativ niedrig; manchmal verschwommene Sicht und akalkulöse Cholezystitis. 4. Infiltratív: Fett-Infiltration und Tumor-Infiltration können FHF verursachen; Leber-Fett-Infiltration umfasst akute Fettleber in der Schwangerschaft und Reye-Syndrom; zahlreiche Fett-Tropfen nehmen den Großteil des Hepatozyten-Volumens ein und stören die Leber-Funktion; Valproinsäure oder hochdosierte intravenöse Tetracyclin-Gabe kann ähnliche Läsionen verursachen; Leber-Tumor-Infiltration ist eine seltene Ursache – primäre oder metastatische Tumore wie Melanom, malignes Lymphom, kleinzelliges Lungen-Karzinom, Urothel-Karzinom; manchmal metastasieren Tumoren diffus in die Leber-Sinusoiden, doch ohne tastbare Knoten – klinisch als FHF. 5. Autoimmun: Autoimmun-Leber-Erkrankungen umfassen autoimmune Hepatitis, autoimmun-sklerosierende Cholangitis und post-transplantations-autoimmune Hepatitis; klinisch können Anti-Glattmuskel-, Anti-Kern- und Anti-Leber-Nieren-Mikrosomen-Antikörper positiv sein; die ersten beiden beruhen haupt-sätzlich auf genetischer Prädisposition – hepatozelluläre Auto-Antigene werden von T-Lymphozyten erkannt und verursachen Autoimmun-Läsion; der Mechanismus der post-transplantations-autoimmunen Hepatitis ist noch unklar; eine rheumatische Erkrankung – adultes Still-Syndrom – kann manchmal die Leber befallen und FHF verursachen. 6. Ischämisch: vaskuläre Ursachen sind selten; Leber-Ischämie durch systemische hämodynamische Veränderungen (kardiogener Schock, Hitzschlag, wiederholte Arrhythmien) oder lokale hämodynamische Störungen (akute prä-hepatische Venen-Obstruktion). 7. Strahlen-bedingt: selten; akute Strahlen-Krankheit oder hohe lokale Leber-Bestrahlung kann gelegentlich FHF verursachen. 8. Andere: HBV-Träger können bei Interferon- und Immunsuppressiva-Therapie eine Leber-Funktions-Verschlechterung bis FHF zeigen; etwa 1/3 der FHF-Patienten hat keine eindeutige Ursache – man meint, es hängt mit Hepatitis-Viren zusammen, zusammengefasst als Nicht-A-G-N-Hepatitis. (2) Mechanismus: der Mechanismus variiert je nach Ursache; in China ist die Virus-Hepatitis die häufigste Ursache, besonders die HBV-Mechanismen sind am besten untersucht; heute meint man, dass zytotoxische T-Lymphozyten (cytotoxic T lymphocyte, CTL) die Haupt-Effektor-Zellen der massiven Hepatozyten-Nekrose sind; CTL greifen HBV-infizierte Hepatozyten durch Doppel-Erkennung an, MHC-I-restringiert – auf der Ziel-Zell-Membran müssen gleichzeitig HBV-Membran-Antigen HBcAg und MHC-I exprimiert sein; CTL müssen beide Antigene erkennen, um an die Ziel-Zelle zu binden; sie setzen Perforin und andere Lymphokine frei, die die Ziel-Zelle lysieren; auf der CTL-Oberfläche liegt LFA-1, auf der Hepatozyten-Membran sein Ligand ICAM-1 – dadurch werden Hepatozyten von LFA-1+-CTL angezogen und haften an.

Therapieverfahren

Medikamentöse Therapie, Rehabilitation

Vorbeugende Maßnahmen

Weitere Verschlechterung des FHF verhüten; bei Auftreten der hepatischen Enzephalopathie auch mitten in der Nacht alle genannten Maßnahmen schnellstmöglich ergreifen und den Patienten umgehend in ein Leber-Zentrum verlegen.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Hepatologie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.