Iatrogene Gallenwegs-Verletzung

Die iatrogene Gallenwegs-Verletzung meint die während einer chirurgischen Operation versehentlich entstandene Schädigung der Gallenwege, meist der extrahepatischen Gallenwege; sie betrifft vor allem die Gallenwegs-Chirurgie, besonders die laparoskopische Cholezystektomie (LC), aber auch die Magen-Resektion, die Leber-Ruptur-Versorgung und die Leber-Resektion.

Häufige Symptome

Bauch-Unbehagen; biliäre Zirrhose; Aszites; Sepsis; Bauch-Schmerz; Darm-Paralyse; Folge-Infektion; Bauchfellentzündung

Ursachen der Erkrankung

(1) Ursache: Moorhead fand in 958 Fällen von Gallenwegs-Striktur folgende Ursachen: 34 % intra-operative Blutung mit blindem Klemmen und Abbinden; 22 % durch Varianten im Calot-Dreieck oder deutliche lokale Entzündung; 21 % durch Abbindung des Ductus choledochus; 5 % bei schwieriger Magen-Resektion. Liang Lijian berichtete über 20 Fälle: abgesehen von 1 Notfall-Operation und 1 LC mit unklarer lokaler Verwachsung traten die anderen bei normaler Anatomie und geringer Schwierigkeit auf – z. B. 1 Fall mit T-Schlauch-Blutung und nachfolgender Re-Laparotomie mit Choledochus-Abbindung, später Striktur; 1 Fall mit feiner Nadel-Punktion durch den Choledochus bei der Cholezystektomie ohne T-Schlauch-Drainage, später Gallenfistel; 2 Fälle mit Naht-Nadel-Perforation des Ductus hepaticus communis oder rechten Lebergangs. Johnston fasste die Ursachen in 3 Punkte zusammen: gefährliche Pathologie, gefährliche Anatomie, gefährliche Operation – also anatomische, pathologische und technische Faktoren. 1. Anatomische Faktoren: Calot-Dreieck-Varianten sind häufig – z. B. ein zusätzlicher rechter Lebergang, abnorme Vereinigung von Cysticus und Choledochus; ein steckenstehender Stein kompliziert die Anatomie; außer den Gallenwegen gibt es auch abweichende Leber-Arterie und Pfortader-Läufe – bei unklarer Präparation droht Blutung, im Blutsumpf das Gallenwegs-Trauma. Daher ist die Kenntnis der Gallenwegs-Varianten der Schlüssel zum Operations-Erfolg. 2. Pathologische Faktoren: akute eitrige Cholangitis, gangränöse Cholezystitis, chronisch-atrophische Cholezystitis oder Mirizzi-Syndrom erzeugen Ödem, Hyperämie und Entzündung von Gallenblase und Umgebung, eine innere Fistel macht die normale Anatomie unkenntlich – das erhöht die Schwierigkeit und die Unfall-Gefahr; auch das chronische Zwölffingerdarm-Geschwür mit Verwachsungen und die veränderte hepato-duodenale Anatomie können bei der Magen-Resektion den Gallenweg oder sogar die Pfortader verletzen. 3. Technische Faktoren: Erfahrung und Ernsthaftigkeit des Operateurs sind wichtig; Narkose, Beleuchtung, Exposition und Adipositas des Patienten wirken mit. Bei der LC kommen noch die Grenzen des laparoskopischen Instruments hinzu: das zweidimensionale Kamerabild ist weniger übersichtlich, der Operateur kann nicht mit der Hand tasten, Licht und Optik wirken von unten – beim Traktions-Zug nach rechts oben verdeckt der Gallenblasen-Hals das Calot-Dreieck, der Winkel zwischen Cysticus und Choledochus wird klein – so verwechselt man leicht den Choledochus mit dem Cysticus und bindet ihn ab; dies passiert leichter bei kurzem, dickem Cysticus oder Parallel-Verlauf; auch die späte hoch-sitzende Gallenwegs-Striktur nach LC ist häufig – sie hängt mit der elektro-thermischen Schädigung durch den Elektro-Skalpell und Koagulator zusammen. (2) Pathogenese: 1. Nach Zeit: frühe Gallenwegs-Verletzung, späte Gallenwegs-Striktur. (1) Frühe Verletzung: während oder nach der Operation vor der Entlassung; intraoperative Gallenwegs-Läsionen wie Galle-Austritt, offener Gallenweg oder versehentliche Abbindung sind selten, die allermeisten werden erst nach der Rückkehr ins Krankenzimmer bemerkt; bei früher Entdeckung ist die Behandlung relativ leicht und die Prognose gut. (2) Späte Striktur: die Symptome treten spät auf, meist als Striktur; die meisten hängen mit lokaler Gallenwegs-Ischämie zusammen, oder nach Gallenfistel mit lokaler Entzündung und Bindegewebs-Wucherung – die Striktur entsteht allmählich; von der Wand-Schädigung bis zur lokalen Striktur vergehen 3 Monate bis 1 Jahr, manchmal 3–5 Jahre; das Bild ist die fortschreitende Gelbsucht und die wiederkehrende Cholangitis, die Diagnose ist schwierig, die Reparatur-Operation komplikationsreich, die Sterblichkeit hoch, die Behandlung unbefriedigend. 2. Nach Merkmal: Gallenfistel-Verletzung, obstruktive Verletzung, unteres Choledochus-Pseudo-Gang-Verletzung. (1) Gallenfistel-Verletzung: Riss, Querschnitt, nekrotische Perforation oder Cysticus-Stummel-Fistel; bei deutlichem Gallen-Austritt intraoperativ, bei geringem oder unaufmerksamen Operateur erst Tage später als biliäre Peritonitis. (2) Obstruktive Verletzung: versehentliche Abbindung oder Abklemmung (Querschnitt oder Teil-Querschnitt) des extrahepatischen Gallenwegs oder des zusätzlichen rechten Lebergangs, mechanische Schädigung; elektro-thermische Verbrennung bei LC mit lokaler Ischämie und sekundärer Striktur; die meisten Symptome treten Tage bis Monate postoperativ auf – fortschreitende Gelbsucht und wiederkehrende Cholangitis. (3) Unteres Choledochus-Pseudo-Gang: meist durch gewaltsames Vortreiben des Bakes-Dilatators während der Choledochus-Untersuchung – eine Choledochus-Duodenum-Pseudo-Fistel; ohne intraoperative Blutung kaum intraoperativ zu erkennen, später entsteht durch lokale Infektion eine Choledochus-Duodenum-Innenfistel. 3. Nach Lokalisation: Bismuch teilte die späte Striktur ein: Ⅰ weiter als 2 cm distal des Choledochus-Ursprungs; Ⅱ innerhalb von 2 cm; Ⅲ an der Einmündung der rechten und linken Lebergänge; Ⅳ der linke oder rechte Lebergang; Ⅴ an der Aufteilung der Lebergänge. Das Gallenweg-System ist der Sekret- und Abfluss-Kanal der Leber; seine normale Verbindung mit dem Darm ist wichtig für Verdauung, Resorption und Allgemein-Stoffwechsel; die iatrogene Gallenwegs-Verletzung fasst man in 3 Typen: ① Gallenfistel: versehentliche teilweise oder komplette Durchtrennung bei der Cholezystektomie, postoperativ mit Galle-Austritt als umschriebener oder diffuser biliären Peritonitis, zuletzt mit äußerer Gallenfistel; bei Operation, Narkose und Trauma ist die Leber-Gallen-Ausscheidung vorübergehend gehemmt – die Operation bemerkt den Schaden nicht, die Chance der Sofort-Behandlung vergeht; erst wenn sich die Leber-Funktion erholt, zeigt sich die Peritonitis oder die Gelle quillt aus der Drainage. ② Obstruktive Gelbsucht: durch Abklemmen oder Abbinden des Ductus hepaticus communis oder Choledochus bei der Cholezystektomie – akuter Verschluss mit früh fortschreitender Allgemein-Gelbsucht, dunklem Urin, grauem Stuhl und allgemeinem Juckreiz. ③ Postoperative Gallenwegs-Striktur: die Spät-Folge der Cholezystektomie-Schädigung; die Symptome kommen langsam, oft Wochen bis Monate nach der Operation mit Bauch-Schmerz, gelegentlichem Fieber und Gelbsucht; im Verlauf klingt die Gelbsucht in den cholangitis-freien Intervallen nicht ab – wegen Verletzung, Gallenleck, intrahepatischem Gallen-Stau und postoperativer Drainage, wobei die peri-hepatischen Gewebe unter dem starken chemischen Reiz der Gallen-Säure fortschreitend fibrosieren und wuchern – die Wand verdickt sich, das Lumen verengt sich, und jeder Cholangitis-Anfall verschärft es. Die Folgen: ① die gallig-darmige Verbindung ist zerstört, Verdauung und Resorption leiden – allgemeine Kachexie; ② die biliäre Peritonitis erzeugt eine Allgemein-Störung des Milieus; ③ die Gallenfistel erzeugt eine Wasser-Salz- und Säure-Basen-Störung, und da sie kein direkter Gallenweg-Abfluss ist, wiederholt sich oft eine unkontrollierbare eitrige Cholangitis – dies ist die Haupt-Ursache des frühen post-traumatischen Todes; ④ der akute komplette Gallenweg-Verschluss, die postoperative Striktur und die wiederholte Gallenwegs-Infektion schädigen das Leber-Parenchym; ohne zeitgerechte oder mit erfolgloser Behandlung entwickelt sich die biliäre Zirrhose und Pfortader-Hypertonie – schwer zu behandeln, mit ernsthafter Prognose.

Therapieverfahren

Operation und endoskopische Therapie, medikamentöse Therapie, Rehabilitationstherapie

Vorbeugende Maßnahmen

Die iatrogene Gallenwegs-Verletzung scheint oft „zufällig", doch ist sie das zusammengesetzte Ergebnis des ganzen Diagnose- und Behandlungs-Prozesses; daher sind technische Ausbildung, technische Leitung und die Überwindung der Nachlässigkeit entscheidend. Die laparoskopische Cholezystektomie (LC) bringt neue Techniken, doch die speziellen Energien (Elektro-Koagulation, Laser, Mikrowelle) machen die post-traumatischen Veränderungen verborgener und schleichend – neue Anforderungen an die Klinik. Eine sichere Cholezystektomie folgt diesen Grundsätzen: 1. Grund-Anforderungen (1) präoperative umfassende Diagnose und Verständnis der Gallenblasen-Pathologie, ausführlicher Operations-Plan. (2) erfahrener Operateur und Assistent. (3) passender Schnitt mit guter Exposition. (4) stets wachsam gegenüber der Gallenwegs-Verletzung, sorgfältige Unterscheidung von Arteria cystica, Cysticus und Choledochus; flexible Anwendung der ante- oder retrograden Cholezystektomie; keine willkürliche Klammer, Abbinder oder Durchtrennung. (5) LC nur bei genügender Voraussetzung und Training, strenge Indikation. 2. Bei unerwarteter Blutung oder anderem Zwischenfall: ruhig und angemessen reagieren; unübersichtliche Verhältnisse plus hastige Blutstillung sind die beiden Haupt-Ursachen der intra-operativen Gallenwegs-Verletzung. (1) Lege den Cysticus frei, präpariere das Calot-Dreieck sorgfältig; stelle ihn mit Seiden-Faden auf, ohne zu unterbinden oder zu durchtrennen; erst nach sicherer Identifikation abbinden und durchtrennen; bei Verwachsungen beginne am Gallenblasen-Grund. (2) Bei Blutung bleibe ruhig, sorge für gute Exposition, sehe die blutende Stelle und stille sie sachkundig; bei viel Blutung und unklarer Stelle klemme nicht blind – umfasse mit den Fingern die propria Leber-Arterie und die Pfortader am Foramen omentale, stille die Blutung, sauge das Blut ab; dann erst stillt der Operateur – nicht blind im Blutsumpf klemmen, nicht ohne Assistenten-Exposition und -Absaugung. (3) Bei LC stelle zeitgerecht auf die offene Operation um. 3. Bei schwieriger Cholezystektomie: Manchmal ist die Gallenblase durch chronische Entzündung geschrumpft, das Calot-Dreieck kaum präparierbar – schneide am Grund ein, führe den Finger in die Gallenblase ein und löse nach unten; um den Choledochus zu schützen, eröffne ihn direkt, führe einen Bakes-Dilatator ein, identifiziere den Cysticus-Verlauf und meide blindes Präparieren und Schneiden; lässt sich der Cysticus nicht lösen, so mache eine Teil- oder eine subseröse Cholezystektomie zur Sicherheit. Intra-operative Gallenwegs-Kontrast-Untersuchung oder Ultraschall helfen, die Gallenwegs-Anatomie zu verstehen und eine Verletzung zu meiden; besonders bei wiederholten Gallenwegs-Operationen oder starker extrahepatischer Verwachsung bereite dies präoperativ vor.

Zuständige Fachabteilung

Es wird eine Vorstellung in der Hepatobiliär-Chirurgie empfohlen; vorab kann über diese Plattform ein Termin vereinbart werden.

Hinweis: Die obigen Informationen dienen nur der gesundheitsbezogenen Aufklärung und ersetzen keine fachärztliche Diagnose. Bei entsprechenden Symptomen suchen Sie bitte umgehend eine reguläre Klinik auf.