食管结核

食管结核(esophagealtuberculosis)在临床极为少见，法国Denonvilliers于1837年首次报道1例经尸检证实为食管结核的病例。之后，Torek(1931)报道了第1例原发性食管结核(primarytuberculosisoftheesophagus)病例，此后陆续有食管结核的个案报道。 食管结核分为原发性和继发性两种类型，原发性食管结核指结核杆菌(Mycobacteriumtubemulosis)直接侵入食管黏膜，结核病灶以食管结核为主，身体其他部位无明显结核病灶，但有的作者认为不存在原发性食管结核;继发性食管结核往往是食管周围及纵隔淋巴结结核直接或间接侵入食管壁而引起。

常见症状

背痛；疲乏；淋巴结结核；结核中毒；体重减轻；吞咽痛；胸骨后疼痛；吞咽困难；盗汗；乏力

发病病因

(一)发病原因 许多临床资料表明痰菌阳性的空洞型肺结核病人中，很少并发食管结核，即使大量结核菌经食管吞入到消化道，但食管的直接被接种却罕见，其原因可能与食管黏膜对于结核杆菌有较强的抵御能力有关，且食管呈垂直位走向，结核菌通过迅速，又有食物，唾液的不断冲刷，不易滞留于食管，此外，食管的黏膜由垂直走向的复层鳞状上皮细胞组成，有利于对结核菌侵袭的防御。 结核病是人体与结核杆菌相互作用的结果，只有在侵入人体的细菌多，细菌毒力大及机体免疫功能低下致局部抵抗力下降时，才发生结核，食管结核多是在病人原有疾病的基础上感染结核杆菌所致，易感因素包括： 1.机体抵抗力减低：如肺结核，糖尿病，恶性肿瘤等放，代疗及处于病程晚期等。 2.免疫功能低下：如器官移植，长期服用免疫抑制剂，AIDS等。 3.原有食管疾病：如反流性食管炎，食管溃疡，食管狭窄等。 (二)发病机制 食管结核几乎均发生于晚期肺结核，喉结核，纵隔或骨结核的病人，原发性食管结核极为罕见，食管受累有以下途径： ①因吞咽带菌痰液而感染，特别是当有营养不良，食物长期停滞在食管形成停滞性食管炎或有霉菌感染(念珠菌性食管炎)，癌瘤存在时。 ②咽喉结核向下扩展侵入食管。 ③食管邻近淋巴结结核破溃，脊椎结核直接蔓延。 ④来自远离器官结核的血源性播散。 ⑤逆行淋巴蔓延，正常食管的淋巴引流至气管周围和支气管周围的淋巴结，这些淋巴结发生结核时，结核杆菌可通过淋巴管逆流至食管。 本病好发于食管中，上段，且多在气管分叉水平以上，病变范围多在距切齿2～13cm处，发生于下段者仅占12%，这可能与气管分叉处淋巴结密集且同食管相邻密切有关。 1.病理分型 食管结核的病理类型可分为3种： (1)溃疡型：最常见，可单发或多发，大小不一，食管在结核菌感染初期出现食管黏膜下层和浅肌层结核性肉芽肿(tuberculous granuloma)，形成结核结节(tubercle)，随着病程进展，结节内出现干酪样坏死(caseous necrosis)，破溃，形成溃疡，通常溃疡表浅，呈淡灰色的脓性基底(greyish purulent base)，边缘粗糙，不规则，仅累及黏膜和黏膜下层，较严重的溃疡很少发生，一旦发生，常可穿透肌层，突破食管外膜后形成食管穿孔，引起食管纵隔瘘或食管胸膜瘘，如侵及气管，可形成食管气管瘘;若累及主动脉弓，病人可因大出血而死亡，食管结核性溃疡常有自愈的倾向，在愈合过程中，由于纤维组织增生和瘢痕形成，导致局部食管腔狭窄及管壁弹性降低，甚至因瘢痕牵拉形成食管中段牵引性憩室。 (2)增殖型：又可分为狭窄型和肉芽肿型2种，病变累及食管壁并使其成团块状增厚，主要以大量结核性肉芽组织和纤维组织增生为主，呈大小不等的结节，位于黏膜深层及肌层内，黏膜完整，增生组织有时可呈假瘤样肿块(pseudotumor masses)突入食管腔，导致管腔狭窄。 (3)颗粒型：此型最少见，常发生于重症及全身性系统性疾病，表现为食管黏膜及黏膜下层可见许多灰白色小结节，即大量的粟粒性肉芽肿(numerous miliary granulomas)，有时也可形成溃疡。 2.病理过程 食管结核的病理进程大体分为4个步骤： (1)当纵隔及食管旁淋巴结结核肿大压迫食管时，病人开始出现吞咽困难，吞咽痛及胸骨后胸痛等症状，食管X线检查见食管有外压性改变，并可看到局部食管有肿块影。 (2)肿大的食管周围淋巴结浸润渗出，与食管和周围组织发生粘连或嵌入食管壁内，食管X线检查有可能发现食管有良性病变的征象。 (3)肿大的淋巴结发生干酪样坏死，液化，溃破后，可以在食管壁内形成脓肿;也可以穿破食管的肌层和黏膜层，形成瘘管，向食管腔内引流;还可以同时侵犯食管和气管，出现食管气管瘘。 (4)食管肌层或黏膜下层结核干酪液化的坏死组织侵及食管黏膜，逐渐引起食管痉挛，渗出，溃疡，增殖及瘢痕形成，食管X线检查可见食管腔充盈不规则，狭窄，管壁僵硬，扩张度差等X线征象，酷似髓质型食管癌的X线表现。

治疗方式

手术治疗、药物治疗、支持性治疗

预防措施

提高机体免疫力及避免与结核病人接触，是预防食管结核的重要措施，对于开放性肺结核病人，避免咽下含有结核杆菌的呼吸道分泌物，则能明显减少食管结核的发生。

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